Askep Hiperpireksia [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN RUANGAN MAWAR An. A “HIPERPIREKSIA”



FELA INTAN FRILYA N202101051



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MANDALA WALUYA 2021



LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN An. A DENGAN HIPERPIREKSIA DI RUANG MAWAR RS.DR.ISMOYO



Laporan ini telah disahkan pada Hari



:



Tanggal :



Mengetahui, Pembimbing Ruangan



Pembimbing Akademik



………………………



………………………. NIP



ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HIPERPIREKSIA



Nama Mahasiswa : Fela Intan Frilya NIM



: N202101051



Tanggal Pengkajian : Selasa, 9 September 2021 : Mawar



Ruang/RS



/RS.DR.Ismoyo



A. Identitas Klien Inisial Klien Usia Tanggal Lahir Agama



: An. A : 6 tahun : 7 Januari 2015 : Islam



No.CM : 108-31-00 Alamat : Rusunawa, Punggaluku Diagnosa Medis : Hiperpireksia



Penanggung Jawab Ibu



: Ny.E



Nama Suami : Tn.A



Umur



: 35 tahun



Umur



Agama



: Islam



Agama



: 40 tahun : Islam



Suku Bangsa :Tolaki, Indonesia



Suku Bangsa :Bugis, Indonesia



Bahasa



: Indonesia



Bahasa



: Indonesia



Pendidikan



: S1



Pendidikan



: D3



Alamat



: Rusunawa,



Alamat



: Rusunawa, Punggaluku



Punggaluku



B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Orang tua klien mengatakan sudah 4 hari demam tinggi, mual, muntah, batuk, sesak, dan sudah 3 hari BAB encer. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang



Ibu klien mengatakan klien masih mual, demam masih tinggi, dan belum BAB selama satu hari. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami klien serumah. 5. Riwayat Sosial/ Pola Asuh An. A adalah anak kedua saat ini, ia diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tuanya sangat menyayanginya. Terbukti ketika di rumah sakit orang tunya selalu menemani An. A. Hubungan sosial dengan orang lain baik, anak sering diajak bermain ke tetangganya. C. Data Umum Kesehatan Saat Ini 1. Keadaan Umum lemah, Kesadaran Composmentis 2. Tanda Vital Nadi



: 110 kali/ menit



Suhu



: 39, 1℃



Pernafasan : 22 kali/ menit 3. Kepala 1. Kepala -



Kepala       : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut rapi, bersih.



-



Mata          : Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada kotoran mata, tidak ada edema



-



Hidung      : Simetris, tak ada kotoran di dalam lubang hidung, tidak ada polip



-



Mulut        : Mukosa bibir kering, lidah putih keruh, gigi utuh, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis



-



Telinga      : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan



-



Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis



2. Dada -



Inspeksi : Simetris, pergerakan dinding dada simetris



-



Palpasi



-



Perkusi : Suara Sonor



-



auskultasi : tidak ada suara tambahan



: Tidak ada nyeri tekan



3. Ekstremitas a.



Ekstremitas atas   : -



Edema           : tidak ada edema, terpasang infus RL ditangan kanan



b. Ekstremitas bawah: -



Edema



: tidak ada



-



Varises



: tidak ada



D. Pola Fungsional Gordon 1. Pola Manajemen Kesehatan a. Keluarga klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang saki terlebih dahulu membeli obat di warung, jika tidak kunjung sembuh baru di bawa ke pelayanan kesehatan misal dokter, puskesmas, rumah sakit. 2. Pola Kebutuhan Nutrisi dan Cairan a. Sebelum sakit pola makan klien teratur 3x sehari. Klien biasa makan nasi dengan sayur dan lauk pauk, klien selalau menghabiskan makan satu piring penuh. Klien minum air putih kira-kira 800 cc sehari (4 gelas). b. Saat sakit klien nafsu makan menurun, makanan yang diberikan rumah sakit dimakan hanya sedikit (3-4 sendok makan). Klien minum air putih kira-kira 3 gelas (600cc) sehari. Klien tidak alergi terhadap jenis makanan atau minuman apapun.



3. Pola Eliminasi Sebelum sakit An. A kebiasaan BAB 1x sehari. Kebiasaan BAK sekitar 56 kali sehari. Selama sakit An. A belum BAB. BAK 3 kali hari ini 4. Pola Kebutuhan Aman Nyaman a. Sebelum sakit An. A, kondisi lingkungan nyaman dan aman ditunjukkan oleh ibu klien mengatakan klien sering bermain disekitar rumah tanpa gangguan apapun. b. Selama sakit An. A tidak nyaman dengaan kondisi yang ada di rumah sakit, karena bosan, dan tidak dapat bermain dengan bebas. 5. Pola Aktifitas dan Latihan a. Sebelum sakit An. A suka bermain bola, b. Selama sakit An. A terbatas aktivitasnya, selain karena merasa lemas dan pusing di tangan sebelah kanan juga terpasang infus. Klien hanya di atas tempat tidur saja mengobrol dengan keluarganya. 6. Pola Istirahat dan Tidur a. Sebelum sakit An. A biasa tidur selama ±8 jam dalam sehari. b. Selama sakit An. A pola tidur tidak teratur. Sering terbangun karena panas badannya. 7. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif a. Kognitif: Klien sudah bisa berbicara dengan jelas, dapat melakukan yang diinstruksikan b. Persepsi: Klien sudah memiliki pemahaman tersendiri ketika diukur suhu klien mengerti ketika dilakukan tindakan keperawatan c. Sensori: Penglihatan baik, pendengaran baik, pengecap baik, penciuman baik dapat membedakan bau wangi dan bau busuk, peraba baik dapat langsung merespon ketika disentuh tangannya. 8. Pola Hubungan Sosial Pola hubungan sosial klien baik, mampu beradaptasi di lingkungan sekitar



9. Pola Seksual dan Reproduksi An. A mendapatkan kasih sayang yang cukup dari kedua orang tua dan keluarganya, terbukti ketika sakit klien ditemani orang tua 10. Pola Mekanisme Koping dan stress An. A dan keluarga berharap supaya cepat sembuh dan dapat sekolah kembali. 11. Pola Kepercayaan dan Nilai An. A beragama Islam dan keluarga juga sering mendo’akannya agar cepat sembuh. E. Obat-Obatan Tanggal : 9 September 2021 -



Infus RL 20 tpm



-



Injeksi Ceftriaxone 850 mg/iv/12 jam.



-



Injeksi Paracetamol 170 mg/iv/6 jam.



Tanggal : 10 September 2021 -



Infus RL 20 tpm



-



Injeksi Ceftriaxone 850 mg/iv/12 jam.



-



Injeksi Paracetamol 170 mg/iv/6 jam.



F. Daftar Masalah DX 1



TGL/JAM 9 September 2021 19.00 WITA



DATA FOKUS DS : Ibu klien mengatakan klien panas



MASALAH Hipertemia berhubungan dengan



DO : suhu tubuh : 39,1oC, kulit memerah pada bagian leher



proses penyakit (proses infeksi)



dan perut Suhu



: 39, 1℃



Pernafasan



: 22 kali/ menit



Nadi



: 110x/menit



Tekanan Darah : 100/70 mmHg 2



9 September 2021 19.10 WITA



3.



9 September



DS: Ibu klien mengatakan klien merasa lemas, panas.



Resiko Ketidakseimbangan



DO: mukosa bibir kering



Elektrolit berhubungan dengan



Suhu



: 39,1oC



ketidakseimbangan cairan



Nadi



: 110 kali/ menit



(dehidrasi).



Suhu



: 39, 1℃



Pernafasan



: 22 kali/ menit



DS : Ibu klien mengatakan lemas, suhu badan panas



Intoleransi aktifitas berhubungan



TTD



2021



DO : Klien tampak lemas, tampak terpasang infus di tangan



19.20 WITA



dengan kelemahan.



kanan klien. Suhu



: 39,1oC



Nadi



: 110 kali/ menit



Suhu



: 39, 1℃



Pernafasan



: 22 kali/ menit



G. Diagnosa Keperawatan -



Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit (proses infeksi)



-



Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan (dehidrasi).



-



Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan.



H. Intervensi 1



9



Hipertemia



Setelah dilakukan tindakan



September



berhubungan



keperawatan selama 3 x 24



1. Monitor suhu tubuh



2021



dengan proses



jam, pasien diharapkan



2. Lakukan kompres



19.00



penyakit (proses



tidak terjadi peningkatan



dingin pada dahi, leher,



WITA



infeksi)



suhu tubuh dengan kriteria



dada, abdomen, aksila.



hasil :



3. Anjurkan keluarga



- Suhu tubuh dalam



untuk memberi minum



rentang normal



banyak pada kien, 1,5-



- Nadi dalam rentang normal - Tidak ada perubahan



2 lt/hr 4. Sediakan lingkungan yang dingin



warna mukosa dan tidak 5. Longgarkan atau ada pusing



lepaskan pakaian 6. Gantian linean setiap hari atau lebih sering jika mengalami keringat berlebih



7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena 2



9



Resiko



Setelah dilakukan tindakan



1. Monitor mual,



September



Ketidakseimbang



keperawatan selama 3 x 24



muntah, diare.



2021



an Elektrolit



jam, pasien diharapkan



19.10



berhubungan



keseimbangan cairan



gejala hipokalema



WITA



dengan



elektrolit dipertahankan



(pusing)



ketidakseimbang



secara maksimal dengan



an cairan



kriteria hasil :



kekurangan cairan dan



(dehidrasi).







elektrolit



Tanda vital dalam batas normal (N:







2. Monitor tanda dan



3. Pantau tanda dan gejala



4. Anjurkan keluarga



80-90x/mnt, S; 36-37,50



untuk memberi minum



c, RR : < 40 x/mnt )



banyak pada kien, 1,5-



Membran mukosa bibir basah



2 lt/hr 8. Kolaborasi Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena



5.Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral



3.



9



Intoleransi



Setelah dilakukan tindakan



1. pemantauan tanda-tanda



September



aktifitas



keperawatan selama 3 x 24



vital



2021



berhubungan



jam, pasien diharapkan



2. Manajemen nutrisi



19.20



dengan



intoleransi aktifitas dengan



WITA



kelemahan.



kriteria hasil awalnya menurun meningkat menjadi







Anjurkan diet yang diprogramkan







sedang.



Monitor



asupan



makanan 



Identifikasi makanan disukai



yang



I. Implementasi NO 1.



TGL/JAM 11



TINDAKAN



RESPON



September 07.00



Monitor suhu tubuh



WITA



S: O:



07.15



Lakukan kompres dingin pada dahi, leher, dada,



S:



WITA



abdomen, aksila



O:



07.45



Anjurkan keluarga untuk memberi minum



S:



TTD



WITA



07.46



banyak pada kien, 1,5-2 lt/hr



O:



Longgarkan atau lepaskan pakaian



S:



WITA



08.30



O:



Monitor mual, muntah, diare.



WITA 08.40



S: O:



Monitor tanda dan gejala pusing



WITA



S: O:



08.50



Anjurkan keluarga untuk memberi minum



S:



WITA



banyak pada kien, 1,5-2 lt/hr



O:



09.00



Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit



S:



WITA



intravena



O:



13.00



Pemantauan tanda-tanda vital



S:



WITA



O:



13.15 WITA



Pemberian obat intravena



13.20 WITA



S : Manajemen nutrisi



O:



13.25 WITA



pemantauan tanda-tanda vital 2. Manajemen nutrisi 



Anjurkan diet yang diprogramkan







Monitor asupan makanan



S : O:







Identifikasi makanan yang disukai