Askep Hipotiroid Kel 9 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPOTIROID



Dosen Pembimbing: Dwi Yogo Budi Prabowo, Ns., M.Kep



Oleh: Kelompok 9 Junaidi Waluyan



18170042



Masya Indriani Simon



18170050



Endang Pratiwi



18170024



Lusyana Pangkey



18170047



Riskhania Ramdhani



18170067



Cynthiya Mahajani



18170016



Moh. Rizky Daud



18170055



AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK.III MANADO T.A 2020/2021



KATA PENGANTAR Syalom... Puji syukur Kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang senantiasa mencurahkan rahmat-Nya kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan tugas kelompok dalam membuat Askep yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada pasien dengan Hipotiroid .” Askep ini disusun sebagai bahan pembelajaran yang dilakukan secara online. Askep ini disususun berdasarkan hasil pengupulan data dari beberapa buku panduan yang ada, serta dengan bantuan dari dunia maya yaitu melalui situs internet, dan yang lainnya. Kami menyadari bahwa Askep ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat waktu dengan adanya bantuan dari semua pihak yang terkait. Dalam penyusunan makalah ini kami sudah berusaha menyajikan semaksimal mungkin, namun kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada makalah ini, maka kami mengharapkan masukan ataupun saran dari Dosen pembimbing serta teman-teman lainnya dalam menyempurnakan penulisan makalah Kami agar dapat bermamfaat bagi seluruh pembaca. Syalom...



Penyusun Manado, 25 November 2020



Kelompok 9



i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR .............................................................................................i DAFTAR ISI ...........................................................................................................ii BAB I : PENDAHULUAN .....................................................................................1 A. Latar Belakang.............................................................................................1 B. Rumusan......................................................................................................2 C. Tujuan..........................................................................................................2 BAB II : PEMBAHASAN ......................................................................................3 A. Konsep Teori................................................................................................3 1. Definisi..................................................................................................3 2. Jenis.......................................................................................................3 3. Etiologi..................................................................................................4 4. Tanda dan Gejala...................................................................................6 5. Komplikasi............................................................................................6 6. Pemeriksaan Diagnostik........................................................................7 7. Patofisiologi..........................................................................................8 8. Penatalaksanaan....................................................................................8 B. Askep Teoritis..............................................................................................9 1. Pengkajian.............................................................................................9 2. Rencana Keperawatan.........................................................................10 3. Implementasi Keperawatan.................................................................13 4. Evaluasi Keperawatan.........................................................................13 BAB III : PENUTUP. ............................................................................................14 A. Kesimpulan................................................................................................14 B. Saran..........................................................................................................14 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................15



ii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sistem endokrin adalah sistem kontrol kelenjar tanpa saluran (ductless) yang menghasilkan hormon yang tersirkulasi di tubuh melalui aliran darah untuk mempengaruhi organ-organ lain (Alvyanto, 2010). Sistem endokrin, dalam kaitannya dengan sistem saraf, mengontrol dan memadukan fungsi tubuh. Kedua sistem ini bersama-sama bekerja untuk mempertahankan homeostasis tubuh. Fungsi mereka satu sama lain saling berhubungan, namun dapat dibedakan dengan karakteristik tertentu. Misalnya, medulla adrenal dan kelenjar hipofise posterior yang mempunyai asal dari saraf (neural). Jika keduanya dihancurkan atau diangkat, maka fungsi dari kedua kelenjar ini sebagian diambil alih oleh sistem saraf. Dalam system endokrin terbagi atas dua bagian yaitu system endokrin dan system eksokrim. System eksokirm merupakan system yang mengeluarkan enzim pada permukaan tubuh seperti kulit, dan dinding pembuluh darah. System endokrin membahas tentang system pengeluaran enzim ke dalam organorgan dalam tubuh seperti ginjal, hati, pancreas, pembuluh darah, dll. Salah satu penyakit yang disebabkan oleh system endokrin ini diantaranya adalah hipotiroidisme. Merupakan salah satu



penyakit yang



disebabkan oleh kekurangan kelenjar tyroid dalam menghasilkan hormone T3 ( triodotironin ) dan t4 (tiroksin). Penyakit ini merupakan salah satu penyakit autoimun yang dapat menyerang pada manusia utamanya pada laki-laki. Penyakit ini juga salah satu penyakit yang dapat menyebabkan kematian pada stadium lanjut. Berdasarkan uraian dari latar belakang diatas maka penulis dalam



pembahasan makalah ini membahas lebih lanjut tentang penyakit



hipotiroidisme serta asuhan keperawatan secara mendasar sehingga kita dapat mengetahui secara dini tentang penyakit ini dan cara perawatannya.



1



B. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan umum kasus ini adalah mengetahui tentang pemenuhan asuhan keperawatan pada pasien dengan Hipotiroid 2. Tujuan Khusus a.



Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan Hipotiroid



b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Hipotiroid c.



Mahasiswa mampu menyusun rencana keperawatan pada pasien dengan Hipotiroid



d. Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien dengan Hipotiroid e.



Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan Hipotiroid



C. Manfaat 1. Menambah wawasan bagi mahasiswa dan sebagai sarana untuk menerapkan ilmu dalam bidang keperawatan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan Hipotiroid 2. Hasil kasus dapat digunakan sebagai bahan pustaka atau referensi dalam pembuatan atau pengaplikasian asuhan keperawatan pada pasien dengan Hipotiroid 3. Hasil kasus kasus dapat digunakan sebagai pembanding untuk penelitian selanjutnya.



2



BAB II Tinjauan Teoritis



A. Konsep Hipotiroid Hipotiroidisme adalah suatu keadaan hipometabolik akibat defisiensi hormon tiroid yang dapat terjad pada setiap umur. Karakteristik hipotiroidisme berbeda – beda tergantung usia pada saat penyakit timbul defisiensi hormon tiroid.Dibawah ini akan dibahas tentang asuhan keperawatan pada klien dengan hipotiroid, mulai dari konsep Hipotiroid, penatalaksanaan medis dan bagaimana perawat pengelola klien dgn gangguan hipotiroid. 1. PENGERTIAN Suatu penyakit yang terjadi karena rendahnya kadar hormon tiroid, dapat terjadi



sepanjang



hidup,



dengan



berbagai



macam



penyebab.



Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit yang disebabkan oleh kelenjar tiroid kurang dalam menghasilan hormon tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. Hipotiroidisme terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini kadang-kadang disebut miksedema. 2. JENIS



3



Lebih dari 95% penderita hipotiroidisme mengalami hipotiroidisme primer atau tiroidal yang mengacu kepada disfungsi kelenjar tiroid itu sendiri. Apabila disfungsi tiroid disebabkan oleh kegagalan kelenjar hipofisis, hipotalamus atau keduanya disebut hipotiroidisme sentral (hipotiroidisme sekunder) atau pituitaria, dan Jika sepenuhnya disebabkan oleh hipofisis disebut hipotiroidisme tersier a. Hipotiroid Primer 1)



Goiter : Tiroiditis Hashimoto, fase penyembuhan setelah tiroiditis, defisiensi yodium



2)



Non-goiter : destruksi pembedahan, kondisi setelah pemberian yodium radioaktif atau radiasi eksternal, agenesis, amiodaron



b. Hipotiroid Sekunder Terjadi karena adanya kegagalan hipotalamus (↓ TRH, TSH yang berubahubah, ↓ T4 bebas) atau kegagalan pituitari (↓ TSH, ↓ T4 bebas) 3. ETIOLOGI Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar Hormon Tiroid ( HT) rendah yang disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH, TRH dari hipotalamus tinggi karena. tidak adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun HT. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH. Penyakit Hipotiroidisme disebabkan : 1) Penyakit Hashimoto, juga disebut tiroiditis otoimun, terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tiroid. Hal ini menyebabkan penurunan HT. Disertai peningkatan kadar TSH dan



4



TRH akibat umpan balik negatif yang minimal, Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui, tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetik. Penyebab yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis 2) Penyebab



kedua



tersering



adalah



pengobatan



terhadap



hipertiroidisme, baik yodium radioaktif maupun pembedahan yang cenderung menyebabkan hipotiroidisme. 3) Gondok endemik adalah hipotiroidisme akibat defisiensi iodium dalam makanan. Gondok adalah pembesaran kelenjar tiroid. Defisiensi iodiurn dapat terjadi gondok karena sel-sel tiroid menjadi aktif berlebihan dan hipertrofik dalarn usaha untuk menyerap sernua iodium yang tersisa dalam. darah. Kadar HT yang rendah akan disertai kadar TSH dan TRH yang tinggi karena minimnya umpan balik. 4) Kekurangan



yodium



jangka



panjang



dalam



makanan,



menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme goitrosa). Kekurangan yodium jangka panjang merupakan penyebab tersering dari hipotiroidisme di negara terbelakang. 5) Karsinoma tiroid dapat, terjadi tetapi tidak selalu, menyebabkan hipotiroidisme. Namun terapi untuk kanker yang jarang dijumpai ini antara lain adalah tiroidektomi, pemberian obat penekan TSH, atau terapi iodium radioaktif untuk mengbancurkan jaringan tiroid. Semua pengobatan ini dapat menyebabkan hipotiroidisme. Pajanan radiasi, terutama masa anak-anak, adalah penyebab kanker tiroid. Defisiensi iodium juga dapat meningkatkan risiko pembentukan kanker tiroid karena hal tersebut merangsang proliferasi dan hiperplasia sel tiroid.



5



4. Tanda dan Gejala Organ



Tanda dan gejala



Otak



Lemah, Lelah, mengantuk, depresi, kemampuan berbicara



menurun,



intelektual



menurun,



gangguan ingatan, proses psikis pelan Mata



Sait



kepala,



gangguan



penglihatan,



edema



periorbital Telinga,



hidung



dan Suara serak



tenggorokan Kelenjar tiroid Jantung dan



Pembesaran tiroid/goiter noduler atau difusa pembuluh Tekanan nadi berkurang (bradikardi), hipertensi



darah



diastolik, Kardiak output berkurang



Saluran cernah



Sulit buang air besar (Konstipasi), berat badan naik/gemuk



Ginjal



Fungsi ginjal menurun,retensi cairan



Sistem reprodukssi



Infertilitas, gangguan menstruasi



Otot dan saraf



Kaku sendi, kesemutan, nyeri sendi, gerakan otot lemah



(hipofleksia),



edema



non



petting



(miksedema) ataxia, Kramp otot. Kulit



5.



Tidak tahan dingin, produksi keringat menurun



KOMPLIKASI a. Kelambanan, perlambatan daya pikir, dan gerakan yang canggung lambat b. Penurunan



frekuensi



denyut



jantung,



pembesaran



jantung (jantung miksedema), dan penurunan curah jantung c. Pembengkakkan dan edema kulit, terutama di bawah mata dan di pergelangan kaki d. Penurunan kecepatan metabolisme, penurunan kebutuhan



6



kalori, penurunan nafsu makan dan penyerapan zat gizi dari saluran cema e. Konstipasi f. Perubahan-perubahan dalam fungsi reproduksi g. Kulit kering dan bersisik serta rambut kepala dan tubuh yang tipis dan rapuh 6.



PEMERIKSAAAN DIAGNOSTIK a) Uji Fungsi Tiroid: Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan dapat mendiagnosis kondisi dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui fungsi tiroid biasanya menunjukkan kadar T4 yang rendah dan kadar TSH yang tinggi. Pemeriksaan fisik menunjukkan tertundanya pengenduran otot selama pemeriksaan refleks. Penderita tampak pucat, kulitnya kuning, pinggiran alis matanya rontok, rambut tipis dan rapuh, ekspresi wajah kasar, kuku rapuh, lengan dan tungkainya membengkak serta fungsi mentalnya berkurang. Tanda-tanda vital menunjukkan perlambatan denyut jantung,tekanan darah rendah dan suhu tubuh rendah. b) Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya pembesaran jantung. c) Morfologi Kelenjar Sidik tiroid, pemerikasaan morpologi ini untuk mengetahui fungsi kelenjar tiroid dengan Isotop I¹²³ dan I¹³¹ pemerikasaan ini khusus untuk neonatal. d) Pemeriksaan Ultra Sono Grafi( USG) , pemeriksaan ini untuk mengetahui volume, dan ukuran kelenjar, ataupun tumor pada kelenjar. e) CT SCAN dan MRI, pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat hubungan kelenjar tiroid dengan organ sekitarnya. 7



7.



PATOFISIOLOGI HIPOTIROIDISME KADAR HORMON TIROID MENURUN



BMR turun



Metabolisme lemak turun



Arterossklerosis



Eritropoesis menurun



Penurunan motilitas G.I Track Penurunan Heart rate Penurunan produksi panas



Anemia Def. Vit B& zat besi Def. Asam folat



Penyakit jantunng 8. KOMPLIKASI DAN PENATALAKSANAAN Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk



hipotermi



tanpa



menggigil,hipotensi,



hipoglikemia,



hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma. Kematian dapat terjadi apabila tidak diberikan HT dan stabilisasi semua gejala. Dalam keadaan darurat (misalnya koma miksedem), hormon tiroid bisa



diberikan



secara



intravena.



Hipotiroidisme



diobati



dengan



menggantikan kekurangan hormon tiroid, yaitu dengan memberikan sediaan per-oral (lewat mulut). Yang banyak disukai adalah hormon tiroid buatan T4. Bentuk yang lain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar tiroid hewan). Pengobatan pada penderita usia lanjut dimulai dengan hormon tiroid dosis rendah,karena dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnya diturunkan secara bertahap sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang hidup penderita. Pengobatan selalu mencakup pemberian tiroksin sintetik sebagai pengganti hormone tiroid. Apabila penyebab hipotiroidisme berkaitan



8



dengan tumor susunan saraf pusat, maka dapat diberikan kemoterapi, radiasi, atau pembedahan. B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi, oleh karena itu lakukanlah pengkajian terhadap hal-hal penting yang dapat menggali sebanyak mungkin informasi antara lain : a)



Riwayat kesehatan klien dan keluarga. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.



b) Kebiasaan hidup sehari-hari seperti 1) Pola makan 2) Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur). 3) Pola aktivitas. c)



Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita.



d) Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh: 1) Sistem pulmonari 2) Sistem pencernaan 3) Sistem kardiovaslkuler 4) Sistem muskuloskeletal 5) Sistem neurologik dan Emosi/psikologis 6) Sistem reproduksi 7) Metabolik 2. Pemeriksaart Fisik Mencakup a. Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya edema sekitar mata, wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta roman wajah kasar. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien sangat lamban. Postur tubuh keen dan pendek. Kulit kasar, tebal dan berisik, dingin dan pucat.



9



b. Nadi lambat dan suhu tubuh menurun: c. Perbesaran jantung d. Disritmia dan hipotensi e. Parastesia dan reflek tendon menurun Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sosial dengan lingkungannya, mengurung diri/bahkan mania. Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas, dan ingin tidur sepanjang hari. Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri. Pemeriksaan penunjang mencakup; pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum; pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH serum, sedangkan pada hipotiroid yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal). 3. Diagnosa Dan Intervensi a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah Intoleransi Aktivitas klien meningkat. Kriteria Hasil :  Frekuensi nadi meningkat  Keluhan lemah menurun  Perasaan lemah menurun  Tekanan darah membaik  Frekuensi nafas membaik Intervensi Manejemen Energi 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional 3. Monitor pola dan jam tidur 4. Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas 5. Lakukan latihan rentang gerak pasir dan aktif 6. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jila tidak dapat berpindah atau berjalan



10



7. Anjurkan tira baring 8. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap b. Hipotermia berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah hipotermia pasien membaik Kriteria Hasil :  Mengigil menurun  Suhu tubuh membaik  Suhu kulit memaik Intervensi Manajemen Hopotermia 1. Monitor suhu tubuh 2. Identifikasi penyebab Hipotermia (Mis: terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan Hipotalamusm penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subcutan). 3. Monitor tanda dan gejala Hipotermia 4. Sediakan lingkungan yang hangat 5. Ganti pakaian dan/atau linen yang basa 6. Lakukan penghangatan Pasif 7. Anjurkan makanan/minum hangat c.



Konstipasi



Berhubungan



Dengan



Penurunan



Motilasi



Gastrointestinal Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah konstipasi pasien membaik Kriteria hasil :  Kontrol pengeluaran feses  Keluhan defekasi lemah dan sulit menurun  Mengejan saat defekasi menurun  Kosistensi feses membaik  Frekuensi defekasi membaik  Peristaltik usus membaik



11



Intervensi Manajemen eliminasi fekal 1. Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar 2. Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastroentestinal 3. Monitor buang air besar 4. Monitor tanda dan gejala, konstipasi, atau impaksi 5. Berikan air hangat setelah makan 6. Sediakan makanan tinggi serat 7. Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses 8. Kolaborasi pemberian obat supositoria anal d. Pola Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Depresi Pusat Pernapasan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah pola napas tidak efektif membaik. Kriteria Hasil :  Ventilasi semenit meningkat  Kapasitas vital meningkat  Dispnea menurun  Penggunaan otot bantu napas menurun  Pemanjangan fase ekspirasi menurun  Frekuensi napas membaik  Kedalamam napas membaik Intervensi : Intervensi Manajemen jalan napas 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,usaha napas) 2. Monitor bunyi napas tambahan 3. Posisikan semi fowler atau fowler 4. Berikan minum hangat



12



5. Berikan oksigen 6. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetora, mukolitik.



4. Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan atau intervensi 5.



Evaluasi Keperawatan



Evaluasi keperawatan dilakukan sesusai dengan kriteria hasil yang ditetapkan.



13



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Hipotiroidisme adalah suatu keadaan hipometabolik akibat defisiensi hormon tiroid yang dapat terjad pada setiap umur. Karakteristik hipotiroidisme berbeda – beda tergantung usia pada saat penyakit timbul defisiensi hormon tiroid. Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar Hormon Tiroid ( HT) rendah yang disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH, TRH dari hipotalamus tinggi karena. tidak adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun HT. B. Saran



Bagi mahasiswa sebaiknya dalam melakukan tindakan untuk mengatasi diagnosa



keperawatan yang telah ditetapkan harus



berdasarkn teori, Disarankan untuk berpikir kritis dalam menentukan diagnosa, intervensi, serta implementasi dan evaluasi keperawatan sehingga penerapan asuhan keperawatan dapat mengevaluasi tindakan dengan assesment berhasil.



14



Daftar pustaka Alvyanto, (2010), Sistem Ekskresi Manusia http://alvyanto.blogspot.com/2010/01/sistem-ekskresimanusia. (Diakses 29 fabruari 2012). Doengoes, M.E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta : EGC. Engram, B. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : EGC. Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 2. Jakarta : EGC. Price. S.A. (1995). Patofisiologi, Edisi Kedua, Jakarta : EGC. Buku SDKI, SLKI dan SIKI Jan Tambayong, dr. (2000). Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC. Mc Dermott MT, Woodmansee WW, Haugen BR, Smart A,Ridgway EC. The Management of subclinical hyperthyroidism by thyroid specialists. Thyroid 2004,90-110 Pedoman pengendalian penyakit tiroid, Ditjen PP dan PL,2010 Van Sande J, Parma J, Tonacchera M, Swillens S, Dumont J,Vassart G. Somatic and clinical in thyroid diseases.2003, 201-220.



15