ASKEP Intervensi Ca Mamae [PDF]

Citation preview

No 1.



Diagnosa Nyeri kronis b.d



Tujuan Setalah dilakukan asuhan



Intervensi Manajemen Nyeri



Data Subjektif:



keperawatan selama 1x/2



Obsevasi



Riwayat kanker payudara ,



jam diharapkan nyeri kronis



tidak kemoterapi



berkurang dengan KH:



karakteritik, durasi,



P: kanker payudara stadium



1. Tingkat nyeri



frekuensi, kualitas,



3b/4



- keluhan nyeri cukup



intensitasnyeri



Q: nyeri seperti tertusuk-



menurun



-



Identifikasi skalanyeri



tusuk



- meringis sedang



-



Identifikasi responnyeri non



R: payudara kiri sampai ke



- Gelisah sedang



dada bagian tengah



2. Kontrol nyeri



S: skala 7



- melaporkan nyeri



T: Terus menerus



terkontrol



-



Identifikasi lokasi,



verbal -



Identifikasi pengaruh budaya thd respon nyeri



-



Monitor efek samping penggunaan analgetik



Data objektif klien tampak meringis



Terapeutik -



Berikan Teknik



kesakitan



nonfarmakologis untuk



Gelisah



mengurangi rasa nyeri



Nadi 116 x/menit



-



Skala nyeri 7



Control lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri



-



Fasilitasi istirahat dan tidur



Edukasi -



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Anjurkanmenggunakan analgesic yang tepat



Kalaborasi -



Pemberian analgesic, jikaperlu



Perawatan kenyamanan Observasi -



Identifikasi gejala yang tidak menyenagkan (mis. Mual, nyeri, gatal, sesak)



-



Identifikasi tentang kondisi, situasi dan perasaan.



Terapeutik -



Berikan posisi yang nyaman



-



Ciptakan lingkungan yang nyaman



-



Dukung keluearga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan.



-



Diskusi mengenai situasi dan pillihan terapi/pengobatan yang diinginkan.



Edukasi -



Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan



-



Ajarkan terapi relaksasi



Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgesic. 2.



Gangguan integritas kulit



Setelah dilakukan asuhan



Perawatan luka



b.d



kperwatan selama 1x/2jam



Observasi:



Data subjektif :



diharapkan intergritas kulit



Riw.luka: kanker payudara



membaik dengan KH:



( mis. Drainase,



kiri st.3b/4



1. Integritas kulit dan



warna,ukuran, bau)



Riw.perawatan sebelumnya:



jaringan



tidak kemoterapi dan



- kerusakan lapisan kulit



radiasi, hanya konsumsi



cukup menurun



-



-



Monitor karakteristik luka



Monitor tanda-tanda infeksi



Terapeutik -



Lepaskan balutan dan



obat herbal



2. Penyembuhan luka



Data objektif :



- penyatuan luka sedang



TTV: TD 110/70 mmHg, N



- penyatuan tepi luka sedang



plester secara perlahan -



Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih



90 x/mnt, P 20 x/mnt, S 36,3 - jaringan granulasi sedang



nontoksik, sesuai kebutuhan



Ukuran luka: P 20 cm X L



- peradangan luka cukup



-



Bersihkan jaringan nekrotik



16 cm



menurun



-



Berikan salep yang sesuai



Undermining: tidak ada



- bau tidak sedap pada luka



Eksudat: purulent, sangat



menurun



banyak, bau (malodor)



- nekrosis cukup menurun



kekulit/ lesi , jika perlu -



Pasang balutan sesuai jenis luka



Warna dasar: merah 30%,



-



Pertahankan teknik steril



kuning 70%



saat melakukan perawatan



Karakteristik dasar luka:



luka



granulasi + slough



-



Tepi luka: menyatu



Ganti balutan sesuai jenis luka



Kulit sekitar luka: eritema



Edukasi



Tanda infeksi: ada, bau luka



-



khas (malodor)



Jelaskan tanda dan gejala infeksi



-



Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein



-



Anjarkan prosedur perawatan luka secara mandiri



Kolaborasi 3.



Risiko infeksi Data subjektif : -



-



Setelah dilakukan asuhan



antibiotic, jika perlu. Pencegahan Infeksi



keperawatan selama 1x/2



Observasi



jam diharapkan risiko



kanker payudara



infeksi teratasi dengan KH:



stadium 3b/4



1. Tingkat infeksi



Data objektif :



Kolaborasi pemberian



-



Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik



Terapeutik



- kemerahan sedang



-



Batasi jumlah pengunjung



Lokasi luka pada



- nyeri menurun



-



Berikan perawatan kulit pada



payudara kiri



- cairan berbau cukup



area edema



-



Suhu: 36,3



menurun



-



Eksudat



- drainase purulent menurun



-



Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien



:banyak,purulent,



dan lingkungan pasien



berbau -



-



Pertahankan teknik aseptic



Leukosit : 17.000



pada pasien berisiko tinggi Edukasi -



Jelaskan tanda dan gejala infeksi



-



Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar



-



Ajarkan etika batuk



-



Ajarkan cara memeriksa kondisi luka/ luka operasi



-



Anjurkan meningkatkan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24



asupan nutrisi -



Anjurkan meningkatkan



jam diharapkan gangguan citra tubuh dapat teratasi



Promosi citra tubuh



dengan kriteria hasil:



Observasi



-



Body image positif



-



Mampu



Gangguan citra tubuh Data subjektif : -



-



mengidentifikasi -



tubuh -



isolasi sosial



perubahan fungsi



diangkat



tubuh Mempertahankan



Terapeutik -



Klien mengatakan



-



interaksi sosial.



mengurusinya



Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri



-



keluarganya tidak ingin lagi



Diskusi perubahan tubuh dan fungsinya



kemoterapi -



Identifikasi perubahan citra



Mendeskripsikan



payudaranya sudah



payudara , tidak



Identifikasi harapan citra



tubuh yang mengakibatkan



secara factual



-



-



kekuatan personal Klienmengatakan



Riwayat kanker



asupan cairan



Diskusi kondisi stresyang mempengaruhi citra tubuh



Edukasi -



Anjurkan mengungkapkan



gambaran diri terhadap citra Data objektif :



tubuh



Riwayat kanker payudara ,



-



tidak kemoterapi



Anjurkan menggunakan alat bantu



-



-



Latih fungsi tubuh yang dimiliki



4.



Resiko defisit nutrisi



Setelah dilakukan asuhan



Manajemen nutrisi



Kondisi klinis terkait :



keperawatan selama 1x/2



Observasi n intoleransi makanan



Kanker payudara



jam diharapkan risiko defisit



Data subjektif :



nutrisi teratasi dengan KH:



-



Klien mengatakan







disuka 



Identifikasi kebutuhan kalori



tidak nafsu makan



1. status nutrisi



dan tidak terurus



- verbalisasi keinginan







Monitor asupan makanan



karena tinggal



untuk meningkatkan nutrisi







Monitor berat badan



sendiri



cukup meningkat







Monitor hasil pemeriksaan



dan jenis nutrien



- pengetahuan tentang Data objektif : -



Identifikasi makanan yang



pilihan makanan yang sehat



BB: 45, TB : 150,



cukup meningkat



IMT : 20



- pengetahuan tentang



laboratorium Terapeutik 



menarik dan suhu yang



pilihan minuman yang sehat cukup meningkat



sesuai 



- pengetahuan tentang



Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah



standar asupan nutria yang tepat cukup meningkat.



Sajikan makanan secara



konstipasi 



Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein



Edukasi 



Anjurkan diet yang diprogramkan



5.



Risiko Perdarahan



Setelah dilakukan intervensi



Data subjektif :



1x24 Jam diharapkan resiko



-



Klien mengatakan lemas



perdarahan dapat teratasi







Kolaborasi







Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang



dgn Kriteria hasil : Data objektif : -



Hb: 13



-



Ukuran luka : 20x16



-



Kulit sekitar luka eritema



-



Warna dasar luka : 30% merah



- Tekanan darah dalam batas normal - Tidak ada perdarahan pervagina - Tidak ada distensi abdomen



dibutuhkan. Pencegahan Perdarahan Observasi -



Monitor tanda dan gejala perdarahan



-



Monitor tanda-tanda vital



Terapeutik -



Pertahankan bedrest selama perdarahan



-



Batasi tindakan invasive



-



Gunakan kasur pencegah decubitus



Edukasi -



Jelaskan tanda dan gejala perdarahan



-



Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K



-



Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan