Askep Kep Kritis Cob [PDF]

Citation preview

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Data umum Nama



: Tn. R



Umur



: Laki-laki



Jenis kelamin



: 35 thn



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Ojek Online



Alamat



: Mojoroto Kota.Kediri



No. Registrasi



: 1236754



Diagnosa medis



: COB (Cidera Otak Berat)



Tanggal MRS



: 22 Desember 2019 Pukul : 12.00 wib



Tanggal pengkajian



: 22 Desember 2019 Pukul : 13.30 wib



Bila pasien di IGD Triage pada pukul : 12.10 wib Kategori triage :  P1 P2



 P3



Data khusus 1. Subyektif Keluhan utama (chief complaint): Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran Riwayat penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Gambiran pada tanggal 22 Desember 2019 pukul 12.00 wib diantar oleh petugas kesehatan pukesmas mojoroto. Pasien mengalami penurunan kesadaran post KLL 2 jam sebelum MRS, pasien tidak muntah, tidak kejang dan helm yang digunakan terlepas, saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 Desember pukul 13.30 wib di IGD, pasien tampak mengalami penurunan kesadaran menggunakan alat bantu nafas, nafas cepat dan dangkal, pasien mengalai penurunan kesadaran GCS: E2 V2 M4, terpasan DC, Kateter,



dan mayo terdapat secret. Hasil pemeriksaan TTV TD: 136/100 MmHg, Nadi 82x/menit, RR: 30x/menit, S:36 ˚C. hasil pemeriksaan lab Hb: 12. 1 mg/dl, Trombosit: 216,000/UL Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan Riwayat alergi :  ya  tidak Jelaskan : ............................................................ 2. Obyektif Keadaan umum :  Baik



 Sedang



 Lemah



A. AIRWAY Snoring



 Ya



 Tidak



Gurgling



 Ya



 Tidak



Stridor



 Ya



 Tidak



Wheezing



 Ya



 Tidak



Perdarahan



 Ya



 Tidak



Benda asing



 Ya



 Tidak



Sebutkan................



B. BREATHING Gerakan dada



 Simetris  Asimetris



Gerakan paradoksal



 Ya



 Tidak



Retraksi intercosta



 Ya



 Tidak



Retraksi suprasternal



 Ya



 Tidak



Retraksi substernal



 Ya



 Tidak



Retraksi supraklavikular



 Ya



Retraksi Intraklavikula  Ya



 Tidak



Gerakan diafragma



 Tidak



 Normal



 Tidak



C. CIRCULATION Akral tangan dan kaki



 Hangat



 Dingin



Kualitas nadi



 Kuat



 Lemah



CRT



 > 2 dt



 < 2 dt



Perdarahan  Ya



 Tidak



D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI Tingkat kesadaran :  Alert : sadar dan orientasi baik  Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi berespon terhadap suara  Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri  Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/ reflek gag GCS



Eye: 2 Verbal: 2 Motorik: 4 Total: 8



Pupil :



 Isokor



 Anisokor



Reaksi terhadap cahaya :  Ya



 tidak



E. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS TD : 136/100 mmHg RR : 30 x/menit Nadi : 82 x/menit Suhu : 36 ˚C



 Rektal



 Oral



 Aksiler



Spo2 : 95% Infus : Nacl 500ml Kateter urine :



 Terpasang



 tidak



Produksi urine : 200 cc/jam Warna urine :



 Kuning jernih  Keruh



NGT :



 Terpasang



 tidak



 Ada darah



Monitor jantung  Terpasang



 tidak



Pulse Oxymetri



 tidak



 Terpasang



Hasil pemeriksaan laboratorium : A. Darah Lengkap Leukosit



: 6260 ( N : 3.500 - 10.000 mL )



Eritrosit



:......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )



Trombosit : 210,000 ( N : 150.000 – 350.000 / mL ) Hemoglobin : 21,1



( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )



Hematokrit



( N : 35,0 – 50 gr / dl )



PCV



: 37



:..........................( N : 35 -50 )



B. Kimia Darah Ureum



: 28,0 ( N : 10 – 50 mg / dl )



Creatinin : 1,17 ( N : 07 – 1,5 mg / dl ) SGOT



: 85



( N : 2 – 17 )



SGPT



: 89



( N : 3 – 19 )



BUN



:.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )



Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl ) Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl ) GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl ) GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )



C. Analisa elektrolit Natrium



:..........................( N : 136 – 145 mmol / l )



Kalium



:..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )



Clorida



:..........................( N : 98 – 106 mmol / l )



Calsium



:..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )



Phospor



:..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )



D. Analisa Gas Darah PH



:........................( N : 7,35 – 7,45 )



pCO2



:..................... ..( N : 35 – 45 mmHg )



pO2



:...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )



HCO3



:.........................( N : 21 -28 )



SaO2



:.........................( N : >85 )



Base Excess :........................( N : -3 - +3 ) PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN : Jenis



Hasil



Pemeriksaan Foto Rontgent USG EKG EEG CT-Scan MRI Endoscopy Lain-lain



F. HEAD TO TOE ASSESSMENT Kepala Bentuk



 Normal



 Tidak



Contusio/memar



 Ya



 Tidak



Abrasi/luka babras



 Ya



 Tidak



Penetrasi/luka tusuk



 Ya



 Tidak



Burns/luka bakar



 Ya



 Tidak



Laserasi/jejas



 Ya



 Tidak



Swelling/bengkak



 Ya



 Tidak



Rambut dan kulit kepala  Bersih



 Kotor



Grimace



 Ya



 Tidak



Battle’s sign



 Ya



 Tidak



Mata Palpebra oedema  Ya



 Tidak



Sklera



 Ikterik



 Kemerahan



 Normal



Konjungtiva



 Anemis



 Kemerahan



 Normal



Pupil



 Isokor



 Anisokor



 Midriasis Ø:



mm



 Miosis



mm.



Ø:



Reaksi terhadap cahaya: ...../...... Racoon eyes



 Ya



 Tidak



Hidung Bentuk



 Normal



 Tidak



Laserasi/jejas



 Ya



 Tidak



Epistaksis



 Ya



 Tidak



Nyeri tekan



 Ya



 Tidak



Pernafasan cuping hidung  Ya



 Tidak



Terpasang oksigen: 7 lpm Gangguan penciuman



 Ya



 Tidak



Bentuk



 Normal



 Tidak



Othorhea



 Ya



 Tidak



Cairan



 Ya



 Tidak



Gangguan pendengaran



 Ya



 Tidak



Luka



 Ya



 Tidak



Telinga



Mulut Mukosa



 Lembab  Kering



Luka



 Ya



 Tidak



Perdarahan  Ya



 Tidak



Muntahan



 Tidak



 Ya



 Stomatitis



Kulit Turgor



 Baik



 Sedang



Decubitus



 Ada



 Tidak



 Jelek Lokasi:…………



Pelvis/Genetalia Deformitas



 Ya



 Tidak



Swelling/bengkak



 Ya



 Tidak



Perdarahan



 Ya



 Tidak



Instability



 Ya



 Tidak



Crepitasi



 Ya, di.........



 Tidak



Kebersihan area genital  Bersih



 Kotor



Priapismus



 Ya



 Tidak



Incontinensia urine



 Ya



 Tidak



Retensi Urine



 Ya



 Tidak



G. INSPECT OF BACK POSTERIOR Deformitas leher



 Ya



Contusio/memar



 Ya



 Tidak



Abrasi/luka babras



 Ya



 Tidak



Penetrasi/luka tusuk  Ya



 Tidak



Burns/luka bakar



 Tidak



 Ya



 Tidak



Tenderness/kekakuan  Ya



 Tidak



Laserasi



 Ya



 Tidak



Swelling/bengkak



 Ya



 Tidak



K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN Nama Obat Ranitidine inj Ceftriaxone inj



Dosis 50 gr 1 gr



Nama Obat



Dosis



Inf. Nacl



500 ml



DAFTAR PRIORITAS MASALAH 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret 2. Resiko perfusi jaringan serebral b/d iskemia jaringan otak



Kediri, 22 Desember 2019



(………………………)



ANALISA DATA N O 1.



DATA DS:



ETIOLOGI



MASALAH Bersihan jalan



-



Petugas puskesmas mengayakan



nafas tidak efektif



pasien mengalami penurunan kesadaran -



Petugas puskesmas mengatakan pada saat kecelakaan helem terlepas



-



Petugas pusksesmas mengatakan pasien mengalami sesak



DO : -



Pasien tampak sesak nafas



-



TTV : TD :136/100 MmHg Nadi :82x/menit RR: 30x/menit S:36 ˚C.



-



Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran GCS: E2 V2 M4



-



Terpasan DC



-



Terpasang mayo - terdapat secret.



2.



DO : -



Resiko perfusi Petugas puskesmas mengatakan pasien sesak



-



Petugas puskesmas mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran



jaringan serebral



DS : -



TTV : TD :136/100 MmHg Nadi :82x/menit RR: 30x/menit S:36 ˚C.



-



Pupil tampak isokor



-



Hb: 12. 1 mg/dl



-



Trombosit: 216,000/UL



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret 2. Resiko perfusi jaringan serebral b/d iskemia jaringan otak INTERVENSI N



DIAGNOSA



RASIONAL



O 1.



Bersihan jalan nafas



Setelah di lakukan tindakan



tidak efektif b/d



keperawatan selama 2x24jam



penumpukan secret



di harapkan RR pasien dalam



pusing, sakit kepala, mual,



kondisi normal



muntah, gelisah



Kriteria Hasil :



INTERVENSI 1. Airway Management  Monitor adanya keluhan



 Beri posisi head up 30- 40



1. Irama pernafasan normal



derajat untuk



2. Frekuensi pernafasan



Memaksimalkan Ventilasi.



normal 3. TTV dalam batas normal 4. Tidak ada tanda sesak



 Keluarkan sekret dengan suction.  Monitor alat Ventilator pada pasien . 2. Oxygen Therapy  Pertahankan jalan nafas yang paten



 Monitor aliran Oksigen  Monitor adanya Tanda-tanda Hypoventilasi 3.Vital Sign Monitoring  Monitor TD,suhu,RR  Identifikasi penyebab dari perubahan Vital Sign 4. Kolaborasi pemberian Therapy medis 2.



Resiko perfusi



Setelah di lakukan tindakan



jaringan serebral b/d



keperawatan selama 2x24jam



iskemia jaringan



di harapkan tidak ada nyari



otak



kepala.



 Monitor status neurologi



Kriteria Hasil :



 Monitor intake dan output



1. Perfusi jaringan cerebral  TIK normal  Tidak ada nyeri kepala  Tidak ada kegelisahan  Tidak ada penurunan tingkat kesadaran  Tidak ada gangguan refleks saraf 2. Status neurologi  Kesadaran normal  TIK normal  Pola bernafas normal  Ukuran dan reaksi pupil normal



1. Monitor TIK  Berikan info pada orang terdekat pasien



2. Manajemen edema cerebral  Monitor adanya kebingungan, keluhan pusing  Monitor status pernafasan, frekuensi dan kedalaman pernafasan - Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien  Berikan sedasi sesuai kebutuhan 3. Monitor neurologi  Monitor tingkat kesadaran (GCS)  Monitor refleks batuk dan



 Laju pernafasan normal



menelan - Pantau ukuran



 Tekanan darah normal



pupil,bentuk, kesimetrisan



4. Monitor TTV 5. Kolaborasi pemberian terapi medis



IMPLEMENTASI NO



TANGGAL/WAKTU



DX 1.



22-6- 2019 09.00



IMPLEMENTASI 1. Airway Management  Mempertahankan bukaan jalan nafas  Memberi posisi head up 30-40 derajat untuk Memaksimalkan ventilasi.  Mengeluarkan secret dengan suction.  Memonitor alat ventilator 2. Oxygen Therapy  Mempertahankan jalan nafas yang paten Memonitor aliran Oksigen  Memonitor adanya tanda-tanda hypoventilasi 3. Vital Sign  Monitoring Monitor TD, suhu, RR  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3. Kolaborasi pemberian therapi medis



4.



22-6- 2019 09.00



1. Memonitor tekanan intra kranial  Memonitor status neurologi  Memonitor intake dan output 2. Memanajemen edema cerebral  Memonitor status pernafasan, frekuensi dan kedalaman pernafasan



PARAF



 Mengurangi stimulus dalam lingkungan pasien  Memberikan sedasi sesuai kebutuhan 3. Memonitor neurologi  Memonitor tingkat kesadaran (GCS)  Memonitor refleks batuk dan menelan  Memantau ukuran pupil,bentuk,kesime trisan 4. Memonitor TTV 5. Memberi terapi O2 sesuai anjuran medis (O2Ventilator dengan mode SIMV) 7. Memberikan terapi kolaborasi medis EVALUASI NO DX 1.



JAM 13.00



EVALUASI S: -



Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak sesak lagi



-



Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien sudah membaik



O: -



Keadaan umum lemah,



-



Ventilasi: RR 17x/ menit, irama nafas teratur, suara nafas stridor.



-



Airway patency: pernapasan cuping hidung (+) ventilator (+)



-



penggunaan otot bantu pernafasan (-)



-



SpO2 : 90 %



-



Vital Sign: TD: 100/70 mmHg,



PARAF



N : 91 x/ menit, RR: 17x/ menit, S: 37,5oC A: Masalah teratasi 2.



13.00



P: Intervensi dihentikan S: -



Keluarga pasien mengatakan pasien msih belum begitu sadar



-



Keluarga pasien mengatakan pasien belum dapat di ajak bicara



O: -



Keadaan umum lemah



-



Tingkat kesadaran Semi Koma



-



GCS 5



-



Vital sign : TD : 100/ 70 mmHg N : 91 x/ menit RR : 17x/ menit S : 37,5 o C



A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi



BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Cedera kepala adalah dimana kepala yang mengalami benturan karena jatuh atau juga terkena benda tertentu yang menyebabkan sakit kepala atau bahkan tidak sadarkan diri. Cedera kepala primer merupakan cedera kepala awal, yang dapat menyebabkan gangguan integritas fisik, kimia, yang menyebabkan kematian sel. cedera kepala sekunder merupakan cedera yang terjadi setalah trauma yang dapat menyebabkan kerusakan otak dan TIK yang tidak terkendali. B. Saran 1. Pelayanan Kesehatan Bagi pelayanan kesehatan diharapkan dapat menjadi acuan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan trauma kepala berat. 2. Profesi keperawatan Perawat diharapkan mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan trauma kepala berat mulai dari perumusan diagnose keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, hingga melakukan evaluasi keperawatan. 3. Masyarakat Makalah ini sebagai informasi tatacara memberikan pertolongan pertama pada pasien dengan trauma kepala berat sebelum dibawa kepelayanan Kesehatan.