Askep Kritis (Gagal Nafas) Wulandari [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RS A SURAKARTA Tanggal Masuk : 21 Oktober 2020



Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2020



Jam



: 07.00 WIB



Jam



: 09.00 WIB



No. RM



: 452820



Diagnosa Medis



: GAGAL NAFAS



PENGKAJIAN



A. IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. P



Tempat, tanggal lahir



: Solo, 15 Maret 1970



Usia



: 50 thn



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Suku/Bangsa



: Jawa/Indonesia



Pendidikan Terakhir



: SMA



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Status



: Menikah



Alamat



: Jl. Nanas Solo



B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Ny. T



Usia



: 55 thn



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Suku/Bangsa



: Jawa/Indonesia



Pekerjaan



: Pegawai Swasta



Alamat



: Jl. Nanas Solo



Hubungan dengan klien



: Suami



C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Klien susah nafas dan penurunan kesadaran 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Sebelum masuk RS klien terjatuh terpleset di kamar mandi kemudian tidak sadar, diberi minyak angin kemudian klien sempat sadar, setelah beberapa jam klien mengalami demam, sesak nafas kemudian dibawa ke RS Kasih Ibu lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET (Endotracheal Tube), periksa darah lengkap, pasang infus, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat penyakit : 



Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun







Riwayat parkinson sudah 2 tahun







Riwayat hemiparese sudah 2 tahun



Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi makanan, minuman, maupun obat 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. D. POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola Pemeliharaan Kesehatan Keluarga pasien mengatakan penanganan pada anggota keluarganya yang sakit adalah dengan melihat berat ringannya penyakit, jika hanya penyakit biasaseperti flu, demam, dan masuk angin keluarga akan menanganinya sendiri karena di rumah sudah disediakan obat-obatan. Namun jika sakit berat atau tidak kunjung sembuh maka keluarganya akan membawa ke poliklinik atau RS terdekat. 2. Pola Kebutuhan Nutrisi Sebelum sakit 



Keluarga klien mengatakan bahwa klien makan 3 kali sehari ( nasi, sayur, lauk ) dan minum ± 6 gelas sehari



Selama sakit 



Selama sakit klien tidak bisa makan sendiri karena klien penurunan kesadaran. Klien di pasang NGT dan mendapat diit susu.



3. Pola Eliminasi Sebelum sakit 



Klien BAB 1 kali sehari







Klien BAK 5 kali sehari



Selama sakit 



Selama di rumah sakit pasien tidak BAB







Klien BAK ( Pasien memakai DC (Dower Catheter) ) sebanyak ± 400 cc, bewarna kuning jernih.



4. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit 



Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bisa berkegiatan secara mandiri. Klien melakukan kegiatan di rumah tangga. Klien tidak melakukan atau mengikuti aktivitas olahraga apapun



Selama sakit 



Klien bedrest total, klien tidak bisa melakukan kegiatan sendiri. Semua kebutuhan dasar di bantu oleh perawat



5. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit 



Keluarga klien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan tidurnya. Klien bisa tidur pukul 22.00 – 04.00 WIB. Klien tidur siang. Klien dapat tidur nyenyak.



Selama sakit 



Klien mengalami penurunan kesadaran jadi klien tampak tidur terus.



6. Pola Kognitif dan Sensori Sebelum sakit 



Kognitif : pasien tidak mengalami penurunan memori dan proses pikir.







Sensori : semua panca indra pasien berfungsi dengan baik.



Selama sakit







Kognitif : sulit untuk dikaji







Sensori : sulit untuk dikaji



7. Pola Persepsi dan Konsep Diri Sebelum sakit 



Persepsi : sulit untuk di kaji







Konsep diri : sulit untuk di kaji



Selama sakit 



Persepsi : sulit untuk di kaji







Konsep diri : sulit untuk di kaji



8. Pola Hubungan dan Peran Sebelum sakit Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pasien memiliki 3 anak yang sudah menikah semua. Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat terjalin dengan baik. Selama sakit Peran pasien sebagai ibu rumah tangga terganggu, selama sakit klien tidak menjalin komunikasi dengan keluarga dan masyarakat 9. Pola Mekanisme Penanggulangan Koping dan Stres Sebelum sakit 



Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengungkapkan masalah yang dialaminya kepada suami dan anaknya



Selama sakit 



Klien sulit untuk dikaji



10. Pola Reproduksi dan Seksualitas Klien sudah menikah dan memiliki 3 anak, selama sakit klien ditemani oleh suami dan anaknya Reproduksi klien tidak ada masalah, kebutuhan seksualitas klien normal, klien saat ini sudah menopause 11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Sebelum sakit 



Keluarga klien mengatakan bahwa klien sholat 5 waktu secara rutin







Keluarga klien mengatakan bahwa klien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat







Keluarga klien mengatakan bahwa klien memahami hal yang baik dan yang benar



Selama sakit 



Selama di rumah sakit pasien tidak bisa menjalankan ibadah.



E. GENOGRAF



KETERANGAN : : Pasien : Perempuan : Laki - laki : Tinggal serumah



Klien tinggal bersama suami dan anaknya yang pertama dan kedua.



F. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir



2. Breathing Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO 2: 30%, Nafas mesin : 10, Nafas klien : 28x/menit, SaO2 : 93, Bunyi Ronchi kasar seluruh area paru. 3. Circulation TD: 147/86mmHg, HR: 100x/menit, MAP: 94, Suhu: 36,5 0c, oedema ekstremitas atas dan bawah, capillary refill kembali kurang dari 2 detik. 4. Disability Klien mengalami penurunan kesadaran GCS: 6 = E: 2, M: 3, V: et 5. Eksposure Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki



G. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematon/luka pada kepala 2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, bentuk normal, reflek pupil terhadap cahaya baik, luas pandang dan gerakan bola mata sulit untuk dikaji, tidak memakai kaca mata, tidak ada peningkatan tekanan intraokuler, pengelihatan sulit dikaji. 3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir 4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat 6. Thorax : Paru: 1. Inspeksi : pengembangan paru simtris paru kanan dan kiri 2. Palpasi : sterm fremitus kanan dan kiri sama 3. Perkusi : sonor seluruh lapang pada paru 4. Auskultasi : ronchi terdengar seluruh lapang paru Jantung: 1. Inspeksi : ictus cordis tak tampak 2. Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC 5,2 cm LMCS 3. Perkusi : suara pekak, konfigurasi dalam batas normal 4. Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni, gallops (-), murmur (-)



7. Abdomen 1. Inspeksi : datar 2. Palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan lien 3. Perkusi : timpani 4. Auskultasi : bising usus normal, 15x/menit 8. Ekstremitas : edema ekstremitas atas dan bawah 9. Data penunjang : a. Laboratorium : Tanggal 21 oktober 2020 :  Kultur steril tidak ada kuman  Kultur darah : ditemukan kuman stapilokokus Epidedemis  Kultur urin : ditemukan kuman stapilokokus aeureus  Kuman resisten terhadap semua cephalosforin dan beta lactam  MRSA dan MRSE Tanggal 21 Oktober 2020 Darah



Urine



Hb: 8,7 gr%



PH: 6



Ht: 26,3%



Prot : 30 mg/dl



Eritro: 2,67 jt/mmk



Red: negatif diment



MCH: 32,79 pg



Ep cell: 7-10 LPK



MCV : 98,70



Leuko: 10-15 LPB



Leuko: 11,0 rb/mmk



Eritrosit: 30-40 LPB



Urea: 104mg/dl



Caox: -



Creatin: 0,9mg/dl



Asam urat: -



Na: 130mmol/L



Triple phosfat: -



K: 5,0mmol/L



Amorf: -



CI: 106mmol/L



Sel hialin: -



Ca: 2,1mmol/L



Sel granula: -



Mg: 0,91mmol/L



Bakteri: +



 BGA Tanggal 21 Oktober 2020



PH: 7,36 PCO2: 37,4 mmHg PO2: 58,6 mmHg HCO3: 24,5 BE: 0,7 BE ecf: -0,5 AaDO2: 143 SaO2: 93% b. Foto Rontgen CT Scan  Perdarahan intra selebral region transversal kiri dengan edema  Perdarahan subarachnoid  Subdural higroma region fronta temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri Foto thorax  Brokiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia c. Terapi Program infus:



Oral:



Comafusin I



Tequien 400 mg tiap 24 jam



Kalbumin I



Ticlopidin 200 mg / 24 jam



Fima Hes I



CaCO3 500 mg/ 8 jam



RL I



Propanolol 10 mg / 8 jam



Injeksi:



Repirator



Amikin 1 gr/24 jam



CPAP



Nootrophly 3 gr/6 jam



FiO2 30%



Vit C 1 amp / 8 jam Vit K 1 amp / 8 jam



ANALISA DATA DO - Nafas klien : 28x/menit



DS -



- SaO2 : 96 - TD: 147/86mmHg - HR : 100x/menit - MAP: 94 - Suhu: 36,50c - Edema ekstremitas atas dan bawah - Capillary refill kembali kurang dari 2 detik. - GCS: 6 = E: 2, M: 3, V: et - Jalan nafas secret kental produktif - Ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir - Ronchi terdengar seluruh lapang paru - Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia - Terpasang NGT - Klien tidak dasar Hasil Lab -



Kultur



darah



:



ditemukan



kuman



stapilokokus Epidedemis -



Kultur



urin



:



ditemukan



kuman



terhadap



semua



stapilokokus aeureus -



Kuman



resisten



cephalosforin dan beta lactam - MRSA dan MRSE - Hb: 8,7 gr% BGA - PH: 7,36 - SaO2: 93% - PO2: 58,6 mmHg - PCO2: 37,4 mmHg



- CT Scan 



Perdarahan intra selebral region



transversal kiri dengan edema 



Perdarahan subarachnoid







Subdural higroma region fronta



temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri -



Foto thorax 



Brokiektasis kanan dan kiri,



gambaran pneumonia



NO



DATA FOKUS



ETIOLOGI



PROBLEM



Sumbatan jalan



Bersihan



-Jalan nafas secret kental produktif



nafas dan



jalan nafas



-Ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir



kurangnya



tidak efektif



. 1. DO:



ventilasi DS: -



sekunder terhadap retensi lendir Akumulasi



Gangguan



-Ronchi terdengar seluruh lapang paru



protein dan



pertukaran



-Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran



cairan dalam



gas



pneumonia



interstitial / area



2. DO:



alveolar DS:3. DO:-



Ketidakmampua



Perubahan



-Terpasang NGT



n menelan



pola nutrisi



-Klien tidak dasar



akibat



-CT Scan



penurunan  Perdarahan intra selebral region transversal kiri dengan



kesadaran



edema  Perdarahan subarachnoid  Subdural higroma region fronta temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri -Foto thorax  Brokiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia DS: 4. DS: -



Penggunaan



Resiko



DO:



ventilasi



cidera



Memakai ventilator mode CPAP, FiO2:30%,



mekanik



nafas mesin: 10, nafas klien: 28 x/menit, SaO2:93 5. DS: -



Pemasangan



Resiko



DO:



selang ET



tinggi



-Klien tidak sadar



dengan kondisi



terhadap



-Klien terpasang DC, NGT, Infus



lemah



infeksi



Adanya sumber



Resiko



DO :



penularan dari



terhadap



-



Dx Medis : Sepsis, MRSA



kuman



penularan



-



Kultur



-Klien terpasang ET dan ventilator -Leukosit : 11,0 rb/mmk -Gagal nafas, PSA/SH 6. DS : -



darah



:



ditemukan



kuman stapilokokus



ditemukan



kuman



stapilokokus Epidedemis -



Kultur



urin



stapilokokus aeureus



:



lewat udara



-



Kuman



resisten



terhadap



semua



cephalosforin dan beta lactam - MRSA dan MRSE



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir 2. Gangguan pertukaran gas b/d akumulasi protein dan cairan dalam interstitial/ area alveolar 3. Perubahan pola makan b/d ketidakmampuan menelan 4. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik 5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan ET dengan kondisi lemah 6. Adanya sumber penularan dari kuman stapilokokus b/d resiko terhadap penularan lewat udara



INTERVENSI KEPERAWATAN Tgl dan



No.



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria



Waktu 22 Oktober 1.



Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah



2020



b/d sumbatan jalan nafas dan tindakan



09.00 WIB



kurangnya



ventilasi



terhadap retensi lendir



Hasil di lakukan 1.catat



Intervensi karakteristik



bunyi 1.mengetahui adanya



keperawatan nafas



kelainan nafas



sekunder selama 1x24 jam jalan 2.catat karakteristik nafas



Rasional



efektif.



batuk, 2.mengetahui



Kriteria dan lendir



karakteristik



hasil:



3.monitor status hiderasi



-bunyi nafas bersih



4.berikan humidifikasi pada 3.mencegah



-secret berkurang



jalan nafas



batuk



dan lendir sekresi



kental



5.observasi perubahan pola 4.memcegah nafas dan upaya bernafas 6.berikan



cairan



peradangan



jalan



garam nafas



faalsesuai indikasi



5.mengetahui



7.pertahankan posisi tubuh



perubahan pola nafas dan upaya bernafas 6.membuang sekresi yang lengket 7. melancarkan jalan



22 Oktober 2.



Gangguan pertukaran gas b/d Setelah



2020



akumulasi protein dan cairan tindakan



di



lakukan 1.kaji status pernafasan



keperawatan 2.catat adanya sianosis



nafas 1.mengetahui status pernafasan



11.00 WIB



dalam interstitial/ area alveolar



selama



1x24



jam 3.berikan



bantuan



nafas 2.mengetahui apakah



pertukaran gas adekuat .



dengan ventilator mekanik



ada sianosis



Kriteria hasil:



4.awasi BGA/saturasi oksigen 3.membantu



-perbaikan oksi genenasi



pernafasan



adekuat :



4.mengetahui adanya



Akral



hangat,



hipoksia



peningkatan kesadaran -BGA



dalam



dan



hiperkapnia



batas



normal 22 Oktober 3.



Perubahan



2020



ketidakmampuan menelan



12.30 WIB



pola



makan



-Bebas distres pernafasan b/d Setelah di lakukan 1.kaji kebutuhan gizi tindakan



keperawatan 2.kaji bising usus



1.mengetahui kebutuhan gizi



selama 1x24 jam klien 3.pertahankan asupan kalori 2.mengetahui mempertahankan



dengan makan personde atau kelainan pada usus



kebutuhan nutrisi .



nutrisi



Kriteria hasil:



indikasi.



-Laborat



parental



sesuai 3.menjaga status gizi klien



Hb,protein 4.pantau laborat darah rutin 4.



dalam batas normal



dan protein



-Makanan dapat masuk 22 Oktober 4.



sesuai dietnya Setelah dilakukan 1.monitor ventilator terhadap 1.mengetahui adanya



2020



tindakan



keperawatan peningkatan



tajam



pada hiperventilasi



pada



13.30 WIB



selama 1x24 jam klien ukuran tekanan bebas



cidera



klien



selama 2.observasi tanda dan gejala 2.mengetahui



ada



ventilasi mekanik



barotrauma



tidaknya



cidera



Kriteria hasil :



3.posisikan selang ventilator



akibat tekanan udara



-Tidak ada cidera pada 4.monitor terhadap distensi yang mendadak pernafasan



abdomen



-Pernafasan



klien



3.mencegah penarikan selang



terkendali normal



endotrakeal 4.mengetahui adanya distensi abdomen



22 Oktober 5.



Resiko tinggi terhadap infeksi



Setelah



dilakukan 1.Evaluasi warna, jumlah,



2020



berhubungan dengan



tindakan



14.30 WIB



pemasangan ET dengan kondisi



1x24



lemah



nosokomial



keperawatan konsisten sputum tiap jam



infeksi penghisapan dapat 2.Pertahankan teknik steril



1.mengetahui warna, jumlah, konsisten sputum tiap penghisapan



terkendali



bila melakukan penghisapan (



2.mencegah



Kriteria hasil:



pakai sarung tangan steril )



nosokomial



infeksi



-Tidak ada tanda-tanda 3.Lakukan pembersihanoral



3.menjaga



infeksi



kebersihan mulut



-Leukosit normal



tiap shift dalam batas 4.Monitor tanda vital



4. mengetahui tanda



terhadap infeksi



vital terhadp infeksi



5.Pantau keadaan umum



5.mengetahui



6.Barikan antibiotik amikin 1



perkembangan



gram/24 jam



keadaan



umum



pasien 6.menangani infeksi 22 Oktober 6.



Adanya sumber penularan dari Setelah



2020



kuman stapilokokus b/d resiko tindakan



15.30 WIB



terhadap penularan lewat udara



selama



dilakukan keperawatan



nosokomial



Lakukan pemantauan 2. menjaga alat dan



penularan tidak terjadi.



alat



dan



Kriteria Hasil :



digunakan klien



-



-



jam



ruang isolasi -



-



1x24



-



akibat bakteri Pertahankan klien di 1. mencegah infeksi



bahan



yang bahan



agar



tetap



steril



Klien berada di



-



kamar isolasi



baju dan alat lain yang sudah penularan



Semua bahan dan



dipakai klien



alat yang dipakai



-



klien ditempatkan



langsung dengan klien dan edukasi



tersendiri



alat serta bahan yang dipakai pengetahuan kepada



Tersedianya



klien -



Tempatkan tersendiri 3.mencegah 4.mencegah infeksi



Hindari kontak secara 5.



menambah atau



keluarga Berikan



atau



penkes pengunjung



terhadap keluarga maupun 6.mendeteksi adanya pengunjung -



bakteri



Pantau hasil laborat 7.melindungi



kultur dan sensitivitas baik dari



diri



berbagai



darah maupun urine -



penularan infeksi



Pakai sarung tangan,



masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl/Jam 23/10/20 Jam 08.00 23/10/20



No.Dx Implementasi 1 Mencatat karakteristik bunyi nafas Mencatat karakteristik batuk,dan lendir



Respon Ronchi (+) paru kanan dan kiri Reflek batuk (+)bila isap lendir,lendir keluar



Paraf



Jam 08.15



memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang



23/10/20



Memonitor status hiderasi



lengket BC + 107, turgor baik



Jam 08.25 23/10/20



Memberikan humidifikasi pada jalan nafas



Aquades masuk ke dalam penampung sesuai



Jam 08.40 23/10/20



Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya



level pola nafas memakai mode CPAP, F:12,



Jam 08.45 23/10/20



bernafas Memberikan cairan garam faal sesuai indikasi



nafas klien 24x/menit, FiO2 30% Lender dapat keluar lebih encer



Jam 08.50 23/10/20



Mempertahankan posisi tubuh



Posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300



Mengkaji status pernafasan



Memakai mode CPAP, F:12, FiO2 30%



Jam 10.00 23/10/20



Mencatat adanya sianosis



Tidak ada sianosis



Jam 10.05 23/10/20



Memberikan bantuan nafas dengan ventilator



Ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien



Jam 10.10 23/10/20



mekanik Mengawasi BGA/saturasi oksigen



PH: 7,36



Jam 08.55 23/10/20



Jam 10.25



2



PCO2: 37,4 mmHg PO2: 58,6 mmHg HCO3: 24,5 BE: 0,7



BE ecf: -0,5 AaDO2: 143 Mengkaji kebutuhan gizi



SaO2 96% 1400 kkal, 60 gr protein



Jam 11.00 23/10/20



Mengkaji bising usus



BU normal, 20x/menit, residu negatif



Jam 11.15 23/10/20



Mempertahankan asupan kalori dengan makan



Diet masuk, residu negatif, tidak ada muntah



Jam 11.25 23/10/20



personde atau nutrisi parental sesuai indikasi. Memantau laborat darah rutin dan protein



Hb 10,3gr%, Albumin: 2,8 mg/dl



Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam



Tidak ada peningkatan tekanan yang tajam



23/10/20



Jam 11.35 23/10/20



3



4



Jam 12.30



pada ukuran tekanan



23/10/20



Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma



Tidak ada tanda dan gejala barotrauma



Jam 12.35 23/10/20



Memposisikan selang ventilator untuk mencegah



Sirkuit letak lebih rendah dari ET, plaster



Jam 12.40 23/10/20



penarikan selang endotrakeal Memonitor terhadap distensi abdomen



terpasang kuat, balon ET terisi cukup Tidak ada distensi abdomen



Mengevaluasi warna, jumlah, konsisten sputum tiap



Warna putih, lendir keluar 55 cc an



Jam 13.30 23/10/20



penghisapan Mempertahankan teknik steril bila melakukan



Sudah memakai sarung tangan dan masker



Jam 13.40 23/10/20



penghisapan ( pakai sarung tangan steril ) Melakukan pembersihan oral tiap shift



tiap melakukan tindakan Mulut klien tampak bersih



Jam 12.50 23/10/20



5



Jam 13.45 23/10/20



Memonitor tanda vital terhadap infeksi



R: TD:112/63 mmHg, MAP: 75, HR:



Jam 13.55 23/10/20



Memantau keadaan umum



83x/mnt, suhu: 36,8x/mnt KU lemah, Keadaan sophor



Jam 14.05 23/10/20



Memberikan antibiotik amikin 1 gram/24 jam



Obat masuk tidak ada alergi



Mempertahankan klien di ruang isolasi



Klien tetap di ruang tersendiri dan kamar



Jam 15.10 23/10/20



Melakukan pemantauan alat dan bahan yang



tertutup tempat yang tersedia sudah digunakan



Jam 15.15



digunakan klien



23/10/20



Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang



alat dan bahan dimasukkan dalam bak



Jam 15.25



sudah dipakai klien



khusus



23/10/20



Menghindari kontak secara langsung dengan klien



sudah memakai masker, sarung tangan dan



Jam 15.35



dan alat serta bahan yang dipakai klien



jas setiap melakukan tindakan



23/10/20



Memberikan penkes terhadap keluarga maupun



keluarga dapat memahami dan setuju.



Jam 15.40



pengunjung



23/10/20



Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas,  baik kultur ditemukan adanya kuman



Jam 15.55



darah maupun urin



Jam 14.15 23/10/20



6



stapilokokus (MRSA & MRSE)



23/10/20



Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang



Jam 16.15



tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan



sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi



EVALUASI KEPERAWATAN Tgl/Jam



No



24/10/20



Dx 1



Jam 08.00



SOAP S: O: -Ronchi (+) -Lendir keluar lebih encer A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjut intervensi 1.catat karakteristik bunyi nafas 2.catat karakteristik batuk,dan lendir 3.monitor status hiderasi 4.berikan humidifikasi pada jalan nafas 5.observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas



24/10/20 Jam 10.00



2



S:O: -Respirasi dengan ventilator mode CPAP, FiO2 30% -Tidak ada sianosis -PH: 7,36 -PCO2: 37,4 mmHg -PO2: 58,6 mmHg -HCO3: 24,5 -BE: 0,7 -BE ecf: -0,5 -AaDO2: 143 -SaO2 96% A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjut intervensi 1.kaji status pernafasan 2.catat adanya sianosis 3.berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik



Paraf



24/10/2020



3



Jam 11.00



S:O: -Diit masuk -Tidak ada muntah -Residu negative - Hb 10,3gr%, Albumin: 2,8 mg/dl A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjut intervensi 1.kaji kebutuhan gizi 2.kaji bising usus 3.pertahankan asupan kalori dengan makan personde atau



24/10/2020



4.



Jam 12.00



nutrisi parental sesuai indikasi. S: O: -Tidak ada peningkatan tekanan yang tajam -Tidak ada barotrauma A: Masalah teratasi Sebagian P: Lanjutkan intervensi 1.monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan 2.observasi tanda dan gejala barotrauma 3.posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal 4.berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi



24/10/2020 Jam 13.00



5.



5.monitor terhadap distensi abdomen S: O: Lendir dapat keluar Tanda vital dalm batas normal Kultur MRSA & MRSE A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjut intervensi sebelumnya 1.Evaluasi warna, jumlah, konsisten sputum tiap penghisapan



2.Pertahankan teknik steril bila melakukan penghisapan ( pakai sarung tangan steril ) 3.Lakukan pembersihanoral tiap shift 4.Monitor tanda vital terhadap infeksi 5.Pantau keadaan umum 6.Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas 7.Barikan antibiotik amikin 1 gram/24 jam



24/10/2020 Jam 14.00



6.



S: O: Klien dirawat di ruang isolasi Bahan dan alat disendirikan asker, jas, sarung tangn dipakai setiap tindakan Keluarga dapat mengerti dan mengangguk Kultur MRSA & MRSE A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi sebelumnya -Pertahankan klien di ruang isolasi -Lakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien -Tempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien -Hindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan yang dipakai klien -Berikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung -Pantau hasil laborat kultur dan sensitivitas baik darah maupun urine -Pakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan