Askep Kritis Ny. R DGN Gagal Nafas [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN NY. T DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RS KEN SARAS



LUQMAN MULYA NUGRAHA P1337420919090



PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN-POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2020 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. T



DI RUANG ICU RS KEN SARAS KABUPATEN SEMARANG



Hari/Tanggal Pengkajian



: Rabu, 12 Februari 2020



Waktu Pengkajian



: 02.00 WIB



Ruang/RS



: ICU RS Ken Saras



A. PENGKAJIAN KLIEN 1. Biodata a. Biodata Pasien 1) Nama



: Ny. T



2) Umur



: 68 tahun



3) Alamat



: Bergas



4) Pekerjaan:



: IRT



5) Tanggal masuk



: 12 Februari 2020, 15.57 WIB



6) Diagnosa Medis



: Gagal Nafas



7) Nomor registrasi



: 111***



b. Biodata Penanggung Jawab 1) Nama



: Tn. S



2) Umur



: 70 tahun



3) Alamat



: Bergas



4) Agama



: Islam



5) Hubungan dengan klien



: Suami



2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Klien dibawa ke IGD RS Ken Saras pada tanggal 12 Februari 2020 diantar oleh keluarga karena mengalami penurunan kesadaan, pasien mengeluh lemas dan cenderung mengalami penurunan kesadaran akhirnya dilarikan kerumah sakit. b. Riwayat Keperawatan Dahulu



Pasien memiliki riwayat SNH. c. Riwayat Keperawatan Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien. 3. Pengkajian a. Primary Survey 1) Airway



: Jalan napas klien menggunakan ET dengan



bantuan ventilator. 2) Breathing



: RR 18/ menit, terpasang ETT, pasien bernafas



dibantu dengan ventilator mode PCV, RR : 15, FiO2 (Konsentrasi oksigen) 60%, trigger: 1, C: 15, inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP : 5cmH2, saturasi oksigen 99%. 3) Circulation



: tekanan darah 100/56mmHg, Nadi 95x/menit,



Suhu 37ºC, capiraly refill normal < 2 detik, akral hangat, nadi teraba kuat, warna kulit normal, terpasang infus RL 30 tpm, terpasang syringe pump pantoprazole 8 mg/jam 2 cc/jam. 4) Disability



: kesadaran pasien compomentis, nilai GCS E4 M6



VETT, pupil isokor 2+/2+, reaksi pupil terhadap cahaya positif 3



4



3



4



Pola aktivitas Aktivitas Mandi Berpakaian Toileting Berpindah Makan Keterangan:



0



1



1



: Mandiri



2



: Dibantu alat



3



: Dibantu orang lain



4



: Dibantu alat dan orang lain



5



: Ketergantungan.



2



3



4 V V V V V



5) Exposure



: suhu pasien 37oC, tidak deformatis, terdapat edema



di ekstremitas atas bagian kiri. b. Secondary Survey (Head to Toe) 1) Kepala : a) Wajah : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi b) Mata : ukuran pupil kanan/kiri 2mm/2mm, rangsang cahaya pupil kanan/kiri +/+ c) Hidung : bersih, cuping hidung (-) d) Mulut



: kebersihan mulut kurang,terpasang ETT dan bibir



terlihat kering. e) Telinga : simetris, bersih, serumen (-) f) Leher : tidak ada lesi, JVP (-), pembesaran kelenjer tiroid (-) 2) Thorax a) Paru – paru Inspeksi



: simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada



asimetris, terdapat tarikan dinding dada Palpasi



: vocal fremitus meningkat karena berisi cairan



Perkusi



: sonor pada paru kiri dan paru kanan



Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah b) Jantung Inspeksi



: tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak



Palpasi



: ictus cordis teraba pada IC V bergeser kearah kaudolateral



Perkusi



: kanan atas SIC II Linea Para sternalis Dextra Kanan bawah SIC IV Linea Para sternais Dextra Kiri atas SIC II Linea Para sternalis sinistra Kiri bawah SIC VI Linea medio Clavikuralis sinistra



Auskultasi : S1 dan S2 normal regular, murmur(-), gallop(-) 3) Abdomen Inspeksi



: simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna



kulit yang lain sama Auskultasi



: terdapat suara bising usus 9x/menit



Perkusi



: timpani



Palpasi



: terdapat massa intraabdomen



4) Ekstremitas atas dan bawah a) Ektremitas atas : terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak atas, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis (bintik merah), klien terpasang infus di tangan kiri RL 30 tpm terdapat edema di tangan kiri b) Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak bawah, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis, tidak terdapat edema Pergerakan : Kekuatan otot : 3



4



3



4



5) Kuku Inspeksi : tidak terdapat sianosis



4. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Thorax Kesan : 



Cardiomegaly LV







Gambaran pneumonia



b. Pemeriksaan Darah Tanggal : 12 Februari 2020 PEMERIKSAAN



SATUAN



NILAI RUJUKAN



g/dL ribu/mm3 % juta/mm3 ribu/mm3



11.0 – 15.0 4.0 – 10.0 37 – 47 3.5 – 5.0 100 – 400



fL pg mmol/lt



80 – 100 27 – 34 32 – 36



mg/dL



70 – 150



mg/dL mg/dL



21 – 43 0.5 – 1



m Eq/l m Eq/l m Eq/l



135 – 147 3.5 – 5.5 98 – 107



HASIL



SATUAN



NILAI NORMAL



7.422 40.3 46 1.1



mmHg mmHg mmol/lt



HASIL



HEMATOLOGI Hemoglobin 13.7 Leukosit 10.61 Hematokrit 40.7 Eritrosit 4.37 Trombosit 204 Indeks Eritrosit MCV 93 MVH 31.3 MCHC 33.6 Gol Darah ABO-Rh Gol Darah O Rhesus Positif KARBOHIDRAT Glukosa Sewaktu Rapid 133 FUNGSI GINJAL Ureum Darah 24 Creatinine Darah 1.43 ELEKTROLIT & GAS DAR Natrium 143.57 Kalium 3.14 Chloride 101.73 c. Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) Tanggal : 12 Februari 2020 PEMERIKSAAN ELEKTROLIT & GAS DAR Analisa Gas Darah (AGD) pH PCO2 PO2 SBE



7.37 – 7.45 32 – 46 74 – 108 (-3.0) – (+3.0)



HCO3 TCO2 Saturasi O2 PO2 (A-a), r Lactat Suhu O2



25.6 27 82 110 1.68 36.3 30



mmol/lt mmol/lt % mmHg mmol/lt °C %



21 – 29 22 – 30 92 - 96



5. Program Terapi Nama Obat



Cara Pemberian IV IV IV IV Oral Oral



Dosis



Citicolin Ranitidin Plasminex Manitol Glausota KSR



2 x 500 mg 2 x 50 mg 3 x 1 gr 6 x 125 cc 2 x 250 mg 3x1



B. ANALISIS DATA NO 1



Tanggal /



Etiologi



Problem



DS: -



Ketidakpastian



Disfungsi Respons



Februari



DO:



tentang



Penyapihan



2020



-



GCS: E4 M6 VETT



kemampuan



Ventilator



-



Klien



Jam Rabu, 12



Data Fokus



terpasang



ETT



mode PCV, RR : 15, FiO2 (Konsentrasi



oksigen)



60%, trigger: 1, C: 15, inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP : 5cmH2, saturasi oksigen 99%. -



Reflek batuk berkurang



-



Hasil nilai pH 7.464 (7.37 – 7.45), PO2 122 mmHg (74-108),



SBE



4.8



mmol/lt (-3.0) – (+3.0) 2



Rabu, 12



- Terdengar suara ronki DS: -



Ketidakseimban



Februari



DO:



gan antara suplai



2020



-



Klien terlihat lemah



-



Klien terpasang ventilator



-



Pada saat perubahan



Intoleransi Aktivitas



dan kebutuhan oksigen



posisi klien terlihat sesak napas RR: 18x/menit, HR: 89x/menit, SpO2: 97% -



Kebersihan diri klien kurang, muka kotor, bibir kering



C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Prioritas diagnosis keperawatan : 1.



Disfungsi respons penyapihan ventilator berhubungan dengan ketidakpastian tentang kemampuan



2.



Intolerasi aktivitas behubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan



D. INTERVENSI KEPERAWATAN NO DK 1



2



Tanggal/ Jam Rabu, 12 Februari 2020 02.00 WIB



Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Hasil Disfungsi respons Setelah dilakukan Penyapihan Ventilator penyapihan tindakan keperawatan Mekanik (3310): 1. Monitor gejala kelelahan ventilator 3x24 jam diharapkan otot pernafasan berhubungan status pernapasan klien 2. Lakukan Suction Jika diperlukan dengan dari skala 1 ke skala 4 3. Pilih periode selang seling ketidakpastian dengan kriteria hasil: dalam percobaan tentang 1. frekuensi nafas penyapihan dengan periode istirahat tidur kemampuan 2. penggunaan otot 4. Bantu klien untuk bantu pernafasan membedakan pernafasan 3. kepatenan jalan nafas spontan dan mekanik 5. Berikan klien dukungan 4. saturasi oksigen positif 5. akumulasi sputum 6. Kolaborasi pemberian obat inhalasi Rabu, 12 Intoleransi Setelah dilakukan Bantuan Perawatan Diri Februari tindakan keperawatan (1800): aktifitas 2020 3x24 jam diharapkan 1. Monitor pasien akan adanya berhubungan 02.00 toleransi terhadap kelelahan fisik dan emosi dengan WIB aktivitas klien dari skala secara berlebihan adanya ketidakseimbanga 1 ke skala 4 dengan 2. Observasi kriteria hasil: pembatasan klien dalam n atara suplai 1. saturasi oksigen, melakukan aktivitas oksigen dengan nadi, frekuensi nafas 3. Kaji adanya faktor yang ketika aktivitas menyebabkan kelelahan kebutuhan 2. tekanan darah ketika 4. Bantu klien dalam aktivitas pemenuhan kebutuhan 3. kekuatan otot personal hygiene (mandi, ekstremitas atas berpakaian makan) 4. kekuatan otot 5. Kelola energi pada klien ekstremitas bawah dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan / digendong untuk mencegah tangisan



Paraf



yang menurunkan energi. E. CATATAN KEPERAWATAN Tgl/Jam 12



No. DK. 1,2



TTD



1. Melakukan



Februari 2020 02.0007.00



Evaluasi Tindakan



Implementasi Keperawatan



2.



WIB 3. 4. 5. 6.



pengecekan S = nasogatrik sebelum O = memberikan makan melalui a. Memberikan klien diet klien berupa susu 110 cc dengan melakukan NGT pengecekan residu dan selang NGT Memposisikan pasien b. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ untuk memaksimalkan c. Melakukakan suction, ventilasi membersihkan mulut dan Suction Mengauskultasi suara nafas melalui selang ET klien. Sekret berupa slime putih encer. klien d. Respirasi 19 x/mnt SpO2 99%. Melakukan suction e. GCS: E2M5VETT Memberikan terapi f. TTV : inhalasi: nebulizer TD : 100/56 mmHg, Terapi O2 sesuai kebutuhan HR : 120 x/menit, (ventilator)



7. Memberikan



S : 370C klien



RR : 19 x/mnt



dukungan positif



g. Mode ventilator PCV, RR : 15,



8. Memonitor pernafasan dan



FiO2 (Konsentrasi oksigen) 60%,



TTV



trigger: 1, C: 15, inspirasi :



9. Monitor tingkat kesadaran



ekspirasi (1:3), PEEP : 5cmH2, A = Masalah belum teratasi : 1. Disfungsi



respon



penyapihan



ventilator b.d ketidakberdayaan 2. Intoleransi



aktivitas



b.d



ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen P = Lanjutkan intervensi : 1. 1.



Posisikan



pasien



untuk



memaksimalkan ventilasi 2. 2. Asukultasi suara nafas 3. 3. Lakukan suction 4. 4. Beri terapi inhalasi 5. 5. Monitor status pernafasan dan TTV 6. 6. Monitor tingkat kesadaran 7. 7. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamana untuk mencegah penurunan energi. Kamis, 13



1,2



1. Memandikan



Februari 2020 21.00 –



2.



07.00 WIB



3.



4. 5. 6. 7.



dan S = melakukan oral hygien O = a. klien nampak sesak napas saat klien perubahan posisi miring kanan, Memonitor adanya gejala miring kiri, dan telentang kelelahan pada klien b. Memberikan klien diet klien berupa Melakukan pengecekan susu 150 cc dengan melaakukan nasogatrik sebelum pengecekan selang NGT memberikan makan melalui c. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ d. Melakukakan suction setiap 4 jam, NGT membersihkan mulut dan Suction memposisikan pasien untuk melalui selang ET klien. Sekret memaksimalkan ventilasi berwarna putih berlendir. mengauskultasi suara nafas e. Respirasi 20x/mnt SpO2 98%. klien f. GCS: E2M5VETT melakukan suction g. TTV : TD : 122/65 mmHg, memberikan terapi HR : 75 x/menit,



inhalasi : nebulizer 8. Terapi



O2



sesuai



kebutuhan (ventilator) 9. Memberikan dukungan positif



S : 36,30C RR : 20 x/mnt



klien h. Mode ventilator PSIMV Fio2 50%, PEEP 5 R: 12, PS: 10, TV 500



10. Memonitor pernafasan dan i. Memberikan nebu pulmicort 0,5mg



TTV 11. monitor tingkat kesadaran



+ bisolvon 0.5 mg via ventilator j. memberikan



obat



pantoprazole



8mg/jam A = Masalah belum teratasi : 1. Disfungsi



respon



penyapihan



ventilator b.d ketidakberdayaan 2. Intoleransi



aktivitas



b.d



ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen P = Lanjutkan intervensi : 1. Posisikan



pasien



untuk



memaksimalkan ventilasi 2. Asukultasi suara nafas 3. Lakukan suction 4. Beri terapi inhalasi 5. Monitor status pernafasan dan TTV 6. Monitor tingkat kesadaran 7. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan cairan,



kebutuhan



makanan,



kenyamanan



untuk



mencegah penurunan energi. Minggu, 16 Februari 2020 07.00 – 14.00 WIB



1,2



1. Memandikan



dan S = melakukan oral hygiene O = 1. Memberikan klien diet berupa susu pada klien 150 cc dengan melakukan 2. Memonitor adanya pengecekan residu dan selang NGT kelelahan pada klien 2. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ 3. Melakukan pengecekan 3. Melakukakan suction, nasogatrik sebelum membersihkan mulut dan Suction memberikan makan melalui melalui selang ET klien. Sekret berwarna putih encer. NGT 4. memposisikan pasien untuk 4. Respirasi 26 x/mnt SpO2 97%. 5. GCS: E2M5VETT



memaksimalkan ventilasi



6. TTV : 5. mengauskultasi suara nafas 7. TD : 123/69 mmHg, 8. HR :89 x/menit, klien 9. S : 36,10C 6. melakukan suction 7. memberikan terapi 10. RR : 21 x/mnt 11. Mode ventilator Spontan Fio2 50%,



inhalasi : nebulizer 8. Terapi



O2



sesuai



12. Memberikan nebu pulmicort 0,5mg



kebutuhan (ventilator) 9. Memberikan



PEEP 5 R: 17, PS: 12



klien



dukungan positif



+ bisolvon 0.5 cc via ventilator 13. memberikan obat Humolog 10 unit



10. Memonitor pernafasan dan A = Masalah belum teratasi : 1. Disfungsi respon penyapihan TTV 11. monitor tingkat kesadaran



ventilator b.d ketidakberdayaan 2. Intoleransi



aktivitas



b.d



ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen P = Lanjutkan intervensi : 1. Posisikan



pasien



untuk



memaksimalkan ventilasi 2. Asukultasi suara nafas 3. Lakukan suction 4. Beri terapi inhalasi 5. Monitor status pernafasan dan TTV 6. Monitor tingkat kesadaran 7. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan cairan,



kebutuhan



makanan,



kenyamanan



untuk



mencegah penurunan energi.



F. CATATAN PERKEMBANGAN N O 1



Tanggal



Diagnosa



Minggu, 16



Keperawatan Disfungsi respons S:-



Februari



penyapihan



O:



2020



ventilator



-



14.00 WIB



berhubungan



CATATAN PERKEMBANGAN



Keadaan umum klien composmentis dengan nilai GCS: E2 M6 VETT



dengan



-



Klien masih terpasang ETT dengan mode



ketidakpastian



PSIMV Fio2 70%, PEEP 5 R: 17, PC: 12,



tentang



I:E 1:3



kemampuan



-



Produksi lendir klien berkurang



Hasil nilai BGA pH : 7.515, PCO2: 39.5 mmHg, PO2 : 153 mmHg, HCO3 : 31.2 mmol/lt A: masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi 1. Monitor gejala kelelahan otot pernafasan 2. Lakukan suction jika diperlukan 3. Berikan klien dukungan positif 4. Kolaborasi pemberian obat inhalasi 2



Minggu, 16



Intolerasi aktivitas S:-



Februari



behubungan



O:



2020



dengan



-



14.00 WIB



ketidakseimbangan



bila melakukan perubahan posisi



antara



Kebutuhan mandi, makan dan berpakaian



oksigen kebutuhan



suplai dengan



Klien nampak sesak nafas telah berkurang



dibantu penuh -



TTV: TD: 122/55 mmHg; HR: 87x/menit; S: 37,5oC; RR: 19x/menit; SpO2: 98%



A: masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi 1. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan



TTD



2. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 3. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 4. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene (mandi, berpakaian makan) 5. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan untuk mencegah penurunan energi.