![Askep Melena [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-melena-m64e133ad7050c.jpg)
8 0 623 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN MELENA DI RUANG EDELWEIS RS TK.II DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG Disusun untuk memenuhi tugas Clinical Study 2 Departemen Maternitas
Disusun Oleh: Reguler 1 Kelompok 4 Lailatul Mukaroma
155070200111025
Eritia Ekky Wahyuningtias 155070201111001 Tita Sefti Sudartya
155070201111003
Marya Nurhana
155070201111005
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2019
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Departemen
: Bedah
Ruangan
: R. Teratai
Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2019
A. Identitas Pasien Nama
: Tn. Z
No. RM
: 2325xxxx
Usia
: 25 tahun
Tgl. Masuk
: 20-3-2019
Jenis Kelamin
: Pria
Alamat
: Kacuk, Malang
No. Telepon
: 08572xxxxxx
Status Pernikahan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: Sarjana
Pekerjaan
: Karyawan
Sumber Informasi
: Pasien
No. Telp keluarga
: 081216xxxxxx
B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama
: Pasien mengatakan BAB berwarna hitam
2. Lama keluhan
: Tiba-tiba BAB berwarna hitam
3. Kualitas keluhan
: Nyeri dan warna hitam BAB menetap
4. Faktor pencetus
: Makan pedas tiga hari berturut-turut
5. Faktor pemberat
: Riwayat Gastritis
6. Upaya yang telah dilakukan
:
Diberikan transfusi 2 labu PRC Asam
Transenamat, Vit.K, Omeprazole, Sucrafat syrup 7. Diagnosa medis
: Melena
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pasien datang ke UGD pada tanggal 20 Maret 2019 dini hari, pasien mengeluh nyeri kepala, warna BAB hitam dan kadang merasa mual. Pasien juga mengatakan nyeri pada ulu hati dan nafas tersengal-sengal.Sebelum MRS, Pasien mengatakan mengonsumsi makanan pedas tiga hari berturut-turut. Keadaan umum pasien lemah dan pucat. Saat diperiksa kadar Hb pasien 4,2.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami a. Kecelakaan (jenis & waktu)
: tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu)
: tidak ada
c. Penyakit
:
Kronis
: Grastitis sejak 1 tahun yang lalu
Akut
: tidak ada
d. Terakhir masuk RS
: tidak ada
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
: tidak ada
3. Kebiasaan Jenis
Frekuensi
Jumlah
Lamanya
Merokok
Tidak merokok
Tidak ada
Tidak ada
Kopi
Hampir tiap hari
Kurang lebih 6 hari
3 th yang lalu dan belum
minum
kopi
sejak MRS Alkohol
Tidak
minum Tidak ada
Tidak ada
alkohol
4. Obat-obatan yang digunakan
: tidak terkaji
E. Riwayat Keluarga Selama ini tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit sama dengan pasien. Tidak ada penyakit lain yang diderita pasien. F. Riwayat Lingkungan (tidak terkaji) G. Pola Aktifitas Aktivitas sehari-sehari klien : Aktivitas
Rumah
Rumah Sakit
Makan/minum
0
2
Mandi
0
2
Berpakaian/berdandan
0
2
Toileting
0
2
Mobilitas di tempat tidur
0
1
Berpindah
0
Tidak terkaji
Berjalan
0
Tidak terkaji
Naik tangga
0
Tidak terkaji
Keterangan
: 0 :mandiri
1 : denganalat bantu 2 : dibantu dengan orang lain 3 :
dibantu dengan 2 orang atau lebih 4 : ketergantungan total
H. Pola Nutrisi Metabolik Rumah
Rumah Sakit
Jenis diet/makanan
Sayur, nasi, lauk
TKTP via sonde
Frekuensi/pola
3x/hari
3x/hari
Porsi yang dihabiskan
½ porsi
2 sendok
Komposisi menu
kabohidrat. Protein, lemak
karbohidrat, protein
Pantangan
Tidak ada
Makanan keras
Nafsu makan
Turun sejak 3 hari lalu
Turun sejak MRS
Fluktuasi BB 6 bln terakhir
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Jenis minuman
Air putih, teh
Air putih, teh
Frekuensi/pola minum
Selesai makan dan saat jarang haus
Gelas yang dihabiskan Sukar
1½L
½L
menelan Tidak ada
Tidak ada
(padat/cair) Pemakaian gigi palsu
Tidak ada
Tidak ada
Riw. Mslh penyembuhan Tidak ada
Tidak ada
luka
I.
Pola EliminasI BAB
Rumah
Rumah Sakit
Frekuensi/pola
2x sehari
Belum BAB sejak MRS
Konsistensi
Lembek
Belum karena asupan menurun
Warna dan bau
Kehitaman
Tidak terkaji
Kesulitan
Tidak
ada,
bisa Tidak ada, bisa jalan sendiri ke
jalan sendiri ke wc
wc
Upaya mengatasi
Ke mantri
KIE makanan RS
BAK
Rumah
Rumah Sakit
Frekuensi/pola
3x sehari
1x sehari
Konsistensi
cair
Cair
Warna dan bau
Kuning jernih
Kuning jernih
Kesulitan
Tidak ada
Tidak ada
Upaya mengatasi
Tidak ada
Tidak ada
Rumah
Rumah Sakit
J. Pola Tidur – Istirahat
Tidur siang: lamanya Jam ... s/d... Kenyamanan setelah tidur Tidur
malam:
lamanya
Jam.. s/d...
Tidak
pernah
karena bekerja
6 jam
2 jam
4 jam Tidak nyaman karenacemas dan
Kenyamanan setelah tidur
Tidak terkaji
Kebiasaan sebelum tidur
Tidak ada
Tidak ada
Kesulitan
Tidak ada
Tidak ada
Upaya mengatasi
Tidak ada
Tidak ada
Rumah
Rumah Sakit
takut infus lepas
K. Pola Kebersihan Diri
Mandi: frekuensi -
Penggunaan
sabun 2-3x sabun
dan antiseptik Keramas: frekuensi -
Penggunaan shampoo
Gosok gigi: frekuensi -
Penggunaan pasta gigi
2 hari 1x, memakai shampoo
3x sehari, memakai pasta gigi
Belum,
hanya
masih di infus
belum
1x sehari
Ganti baju: frekuensi
2x sehari
1x sehari
Memotong kuku: frekuensi
1 minggu 1x
Tidak terkaji
Kesulitan
Tidak ada
Tidak ada
Upaya yang dilakukan
Tidak ada
Tidak ada
diseka
karena
L. PolaToleransi-Koping Stress 1. Pengambilan keputusan
: diri sendiri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan, dll) : tidak ada masalah, keluarga berupaya untuk membiayai seluruh biaya rumah sakit hingga pasien sembuh 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : berdoa 4. Harapan setelah menjalani perawatan : keluar dari rumah sakit dengan sembuh dan balik seperti keadaan semula 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semakin harus banyak istirahat untuk mendukung kesembuhan M. Konsep Diri (tidak terkaji) N. PolaKomunikasi 1. Bicara
: ( √ ) Normal
(√ ) Bahasa utama : Indonesia
( ) Tidak jelas
( ) Bahasa daerah : bahasa Jawa
( ) Bicara berputar-putar
( ) Rentang perhatian :
(√ ) Mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek :……………………………… 2. Tempat tinggal
: ( ) Sendiri ( ) Kos/asrama ( √ ) bersama orang lain, yaitu : teman
3. Kehidupan keluarga a. Adatistiadat yang dianut
: tidak terkaji
b. Pantangan & agama yg dianut
: -tidak terkaji
c. Penghasilan keluarga
: ( ) 2 juta
O. Pola Seksualitas 1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : tidak ada karena belum nikah 2. Upaya yang dilakukan pasangan
: tidak ada karena belum nikah
P. Pola Nilai & Kepercayaan (Tidak terkaji) Q. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum
: lemah
Kesadaran
: GCS : E4 V5 M6
TTV
: TD
: 120/70 mmHg
Suhu : 35,9℃
Nadi
: 82x/menit
BB
: 60 Kg
RR
TB : 169 cm
Skala risiko jatuh morse : 20 (risiko jatuh sedang)
: 30x/menit
Faktor risiko
Skala
Faktor jatuh
Ya
25
Tidak
0
Diagnosis
Poin
15 Tidak
0
Berpegangan pada perabot
30
Tongkat/alat penopang
15
Tidak
ada/kursi
roda/perawat/tirah baring Terpasang
Ya
Status mental
0
0
0
20
infus
Gaya berjalan
0
Ya
sekunder
Alat bantu
Skor
Tidak
0
Terganggu
20
Lemah
10
Normal/tirah baring/imobilisasi
0
Sering
lupa
akan
keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri
20
0
15 0 0 20
2. Kepala & Leher
Kepala Inspeksi : tidak ada lesi, simetris, wajah tidak ada gangguan, persebaran rambut merata
Palpasi
: tidak ada krepitasi
a. Mata
Inspeksi : ketajaman visual normal, pupil isokor, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Palpasi : tidak terkaji
b. Hidung
Inspeksi : simetris, deformitas (-), perdarahan (-), nafas cuping hidung (-), terpasang nasal kanul
Palpasi : tidak ada sinus
c. Mulut & tenggorokan
Inspeksi : mukosa bibir lembab, warna mukosa pucat
Palpasi : tidak ada pembesaran vena jugularis
d. Telinga
Inspeksi : bentuk normal, bersih, tidak penggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Leher
Inspeksi : posisi trakea simetris, tidak ada nyeri telan, tidak ada deviasi trakea
Palpasi : tidak ada pembesaran vena
3. Thorak & Dada
Jantung a. Inspeksi : simetris (tidak ada barrel chest) b. Palpasi : nadi teraba kuat dan teratur c. Perkusi : tidak terkaji d. Auskultasi : S1 dan S2 normal, reguler
Paru-paru a. Inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan b. Palpasi : normal edema (-) c. Perkusi : sonor kanan kiri d. Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara tambahan (-)
4. Payudara & Ketiak : tidak terkaji 5. Punggung dan Tulang Belakang : tidak terkaji 6. Abdomen : a. Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran b. Palpasi : nyeri pada ulu hati c. Perkusi : timpani, tidak ada hepatomegali d. Auskultasi : BU 8x/menit, terdengar denyutan arteri renalis, arteriiliaka dan aorta 7. Genetalia & Anus : tidak terpasang kateter 8. Ekstremitas
Atas
:
Inspeksi : simetris, tidak ada edema, tepasang infus transfusi darah pada tangan kiri, terpasang infus NS pada tangan kanan dan syringe pump
Bawah :
Inspeksi: simetris, tidak ada edema, tidak ada varises
Palpasi: arteri femoralis teraba, reflex patella +2
9. Sistem Neurologi : reflex fisiologis (+) 10. Kulit & Kuku
Kulit
: pucat dan akral dingin, tidak ada lesi
Kuku
: CRT >2 detik
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan lab pada 20 Maret 2019 Kadar Hb 4,2 S. Terapi
Diet sonde dingin
Tranfusi PRC 2 labu/ hari
Asam transenamat 3x500 mg (mengurangi perdarahan)
Vit K 3x1 ml (1 ampul) (membantu pembekuan darah)
Omeprazol dari syringe pump (menurunkan asam lambung)
Sucrafat syrup 4xII (mengobati tukak saluran cerna dan melapisi dari infeksi lanjutan
Ramipril 5mg 1x1 (mengatasi tekanan darah tinggi).
ANALISA DATA Data DO :
Etiologi Riwayat gastritis dan
-
RR : 30x/menit
-
Pasien
konsumsi makanan pedas 3 hari berturut-turut
terpasang nasal kanul -
Pemeriksaan
Iritasi mukosa lambung
lab: Kadar Hb 4,2 Erosi dan ulserasi DS : -
Pasien mengeluh nafas
Kerusakan vaskuler pada
tersengal sengal
mukosa lambung
Masalah Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas
Melena
Hb turun dari rentang normal (4,2)
Penurunan suplai O2 ke jaringan
Kompensasi tubuh untuk memenuhi pasokan O2 jaringan dengan meningkatkan penafasan
Ketidakefektifan pola nafas
DO : -
Riwayat gastritis dan Hasil
konsumsi makanan pedas
pemeriksaan
3 hari berturut-turut
lab: Kadar Hb 4,2 -
Diagnose medis
Iritasi mukosa lambung
melena DS : -
Pasien Mengeluh
Erosi dan ulserasi BAB
hitam sejak 10 hari yang lalu -
Pasein
Kerusakan vaskuler pada mukosa lambung
mempunyai riwayat gastritis -
Pasien
Melena
Risiko perdarahan
mengatakan mengonsumsi makanan pedas tiga
Hb turun -> anemis
hari
berturut-turut -
Pasien mengonsumsi
Risiko Perdarahan
kopi hamper tiap hari dalam 6 hari dan
berhenti
ketika MRS
DO :
Riwayat gastritis dan
-
konsumsi makanan pedas
DS: -
3 hari berturut-turut Mengeluh sedikit mual
-
Nafsu
makan
Iritasi mukosa lambung
turun -
Porsi
makanan
yang dihabiskan 2
sendok
Erosi dan ulserasi
3x
makan -
Minum
jarang
hanya ½ L / hari
Kerusakan vaskuler pada mukosa lambung
Melena
Mual
Nafsu makan turun
Nutrisi
kurang
kebutuhan tubuh
dari
Intake nutrisi tidak adekuat
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Prioritas diagnosa : 1. Ketidakefekifan pola nafas berhubungan dengan kompensasi tubuh untuk memenuhi kurangnya pasokan O2 ke jaringan 2. Risiko perdarahan berhubungan dengan Hb rendah akibat melena 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang tidak adekuat
1. Rencana Asuhan Keperawatan 1) Diagnosa Keperawatan
:
Risiko
syok
hipovolemik
berhubungan
dengan
turunnya kadar Hb akibat Melena 10 hari Tujuan
: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x
24 jam risiko syok berkurang Kriteria Hasil NOC No.
: Sesuai dengan indikator NOC
: Keparahan Syok: Hipovolemik Indikator
1.
Meningkatnya laju nafas
2.
Pernafasan dangkal
3.
Akral dingin, kulit lembab atau basah Pucat
4. NOC No. 1. 2. 3.
Berat
Cukup berat
Sedang
Ringan
Tidak ada
Cukup berat
Sedang
Ringan
Tidak ada
: Keparahan kehilangan darah Indikator
Berat
Kehilangan darah yang terlihat Kulit dan membran mukosa pucat Penurunan Hemoglobin(Hgb)
NIC : Pencegahan Syok 1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok(misalnya: tekanan darah normal, perlambatan pengisian kapiler, pucat atau dingin pada kulit, mual dan muntah, dan kelemahan) 2. Monitor status sirkulasi (misalnya: tekanan darah, warna kulit, temperatur kulit, pengisian kapiler, dan nadi perifer) 3. Monitor hasil lab terutama Hgb 4. Catat warna, jumlah, dan frekuensi BAB 5. Berikan PRC sesuai kebutuhan 6. Berikan cairan melalui IV sesuai kebutuhan
NIC : Manajemen hipovolemik
1. Monitor adanya bukti laboratorium terkait kehilangan darah (misalnya Hgb) 2. Dukung asupan cairan oral 3. Berikan cairan IV isotonik yang diresepkan misalnya Ns 4. Berikan produk darah yang diresepkan untuk menignkatkan tekanan plasma onkotik dan mengganti volume darah dengan tepat 5. Monitor adanya reaksi tranfusi darah dengan tepat
2) Diagnosa Keperawatan
: nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa
lambung Tujuan
: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
4x24 jam tanda-tanda risiko perdarahan klien berkurang Kriteria Hasil
: Sesuai Indikator NOC
NOC: Tingkat nyeri No
Indikator
1
Nyeri yang dilaporkan
2 3 4
Panjang episode nyeri Frekuensi nafas Berkeringat
Berat
Cukup
Sedang
Ringan
Tidak Ada
NIC: Pemberian Analgesik 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien 2. Cek pengobatan meliputi obat, dosis, frekuensi obat analgesik yang diresepkan 3. Cek adanya riwayat alergi obat 4. Pilih rute IV daripada IM 5. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik 6. Evaluasi keefektifan analgesik dengan interval yang teratur pada, setiap, setelah pemberian khususnya juga observasi adanya tanda dan gejala efek samping(mual dan muntah)
NIC: Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas beratnya nyeri 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengarugi respon pasien terhadap ketidaknyamanan 4. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti relaksasi, terapi musik, distraksi) 5. Evaluasi keefektifan dari pengontrolan nyeri yang dipakai selama pengakajian nyeri dilakukan
3) Diagnosa Keperawatan
:
Mual
berhubungan
dengan
peningkatan
asam
lambung akibat iritasi lambung Tujuan
: Setelah diberikan intervensi keperawatan selama
3x24 jam intake nutrisi klien sedikit tercukupi Kriteria Hasil
: Sesuai dengan indikator NOC
NOC: Keparahan mual dan muntah No . 1. 2. 3.
Indikator
Cukup berat
Sedang
Ringan
Tidak ada
Frekuensi mual Intensitas mual Nyeri lambung
NOC
: Nafsu makan
No
Indikator
1.
2.
Hasrat atau keinginan untuk makan Intake makanan
3.
Intake nutrisi
4.
Intake cairan
NIC
Berat
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
: Manajemen mual
1. Lakukan penilaian terhadap mual seperti frekuensi, durasi, tingkat keparahan dan faktor pencetus 2. Evaluasi dampak dari mual misalnya nafsu makan 3. Pastikan bahwa obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual 4. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi sering 5. Intruksikan pasien mengenai diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein 6. Monitor efek dari manajemen mual secara keseluruhan
Implementasi dan Evaluasi No
Tanggal
No
Implementasi
Respon pasien dan evaluasi tindakan
Diagnosis 1.
20 Maret 2019
1
Inisial & TTD perawat
- Memberikan terapi oksigen nasal canul 3 Subjektif: 1. Pasien mengatakan sesak berkurang Lpm Objektif: 1. RR: 30x/mnt - Memonitor efektivitas pemberian terapi 2. Pemberian (O2 nasal canul 3 Lpm) 3. Thoraks simestris, tidak ada oksigen penggunaan otot bantu nafas dan - Memantau adanya tanda-tanda keracunan retraksi otot pada dinding dada oksigen Analysis: - Memonitor kecepatan, irama, kedalaman Masalah teratasi sebagian bernafas Planning: - Memonitor adanya pergerakan dada, Lanjutkan intervensi penggunaan otot bantu nafas, retraksi - Memonitor aliran oksigen dan posisi
dinding dada - Monitor adanya gangguan pada pola nafas
2.
20 Maret
2
2019
- Memonitor adanya tanda gejala perdarahan yang terus menerus
Subjektif 1. Pasien mengatakan mudah capek lemas, mengeluh pusing
- Monitor status cairan (intake dan output) - Memberikan NaCl 90% 20 tpm - Monitor tanda-tanda syok hipovolemik (TD, nadi, RR, CRT, keringat dingin, mual
Objektif 1. Pasien tampak lemas, 2. CRT < 2 detik 3. TD 130/80 mmHg, Nadi 82x/mnt, Suhu 36˚C, RR 30x/mnt, bibir pucat
muntah, kulit dingin dan lembab) - Memberikan transfuse PRC 2 labu/hari
Analysis Masalah teratasi sebagian
- Memberikan medikasi Sucrafat syrup 4xII, omeprazole dari syringpump, asam
Planning Lanjutkan inetrvensi
mefenamat 3x500 mg, ramipiril 5mg 1x1, Vit K3x1 ml (1 ampul), Genta 2x60 mg, Ampi 4x1 gr 3
20 Maret
3
- Mencatat tanggal buang air besar terakhir - Monitor frekuensi BAB - Mengedukasi pasien mengenai makanan yang telah dianjurkan - Menentukan status gizi pasien dan kemampuan memenuhi kebutuhan gizi - Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diberikan (kolaborasi dengan ahli gizi) - Memonitor asupan makanan
Subjektif 1. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan kadang-kadang merasa mual1 Objektif 1. BB: 60 kg, TB: 155, IMT: 24.9 (normal) 2. Diet sonde dingin 3. Frekuensi BAB selama di RS 1x, konsistensi agak keras Analysis Masalah teratasi sebagian
Palnning Lanjutkan intervensi
