Askep Neuropati PK 3 (Bu Ester) [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS DENGAN KOMPLIKASI NEUROPATI PADA Tn.H



DISUSUN OLEH: RISHA RISNA DEWI NIM PO.62.20.1.17.344



POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN KELAS REGULER ANGKATAN IV SEMESTER VIII TAHUN AKADEMIK 2020/2021



ASUHAN KEPERAWATAN



A. PENGKAJIAN 1. Biodata Pasien Nama Tanggal Lahir No RM Pendidikan Pekerjaan Alamat No Telp Suku/ Bangsa Tgl Terdaftar



: Tn. H : 23-1-1958 : 1519 : Tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ S1/ S2/ S3 : Tidak bekerja/Swasta/PNS/TNI/Pedagang/Petani/Supir/IRT/ : Jl. Kalimantan : 081245xxxxxx : Dayak/Indonesia : 5 Desember 2018



Jenis Kelamin Usia



2. Biodata Penanggung Jawab Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Alamat No Telp Hubungan



: Ny.L : 10-3-1962 : Tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ S1/ S2/ S3 : Tidak bekerja/Swasta/ PNS/ TNI/ Pedagang/ Petani/Supir/IRT : Jl.Kalimantan : 085215xxxxxx : Istri



dengan klien



3. Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama: Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri dan kanan ± 2 minggu. b. Riwayat Kesehatan Lalu Klien mengatakan bahwa sejak muda mengidap hipertensi, pada awal tahun 2018 klien masuk Rumah Sakit Doris Sylvanus karena sakit DM. c. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)



: Lk/Pr : 63 th



Klien mengatakan mengalami penyakit Diabetes Melitus sejak ± 4 tahun yang lalu. Hal ini disebabkan karena pola atau gaya hidup yang tidak sehat seperti jarang berolahraga dan sering mengonsumsi makanan yang tidak sehat. Klien mengatakan terganggu karena merasakan nyeri di kaki kiri dan kanan, sehingga ada keterbatasan bergerak dan melakukan aktivitas seperti bekerja dan berkebun. P : klien mengatakan nyeri ketika terlalu capek beraktivitas. Q : klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar R : klien mengatakan lokasi nyeri di kaki kiri dan kanan S : 4 (skala nyeri sedang) T : klien mengatakan nyeri rasanya hilang timbul. d. Persepsi Terhadap Kondisi Saat ini Klien mengatakan memahami penyakit yang diderita dan klien mengatakan ingin lekas sembuh dan dapat menjalani aktivitas seperti biasanya. 4. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Istirahat & tidur



: Lama tidur malam yaitu 6-8 jam, lama tidur siang yaitu 20-50 menit,



b. Makan & minum



kebiasaan sebelum tidur yaitu buang air kecil,sikat gigi berdoa. : Frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu makan baik, jenis makanan (nasi, lauk, sayur-sayuran, buah), makanan yang tidak disukai (nasi kuning), alergi terhadap makanan tidak ada, pantangan makanan tidak ada,



keluhan makan tidak ada c. Aktivitas & Olah Raga : Aktivitas klien sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri. d. Eliminasi : Buang air kecil (frekuensi dan waktu yaitu 5-10 kali dalam sehari, warna kuning pucat, bau amoniak, keluhan yang berhubungan dengan BAK tidak ada). Buang air besar (frekuensi dan waktu yaitu 1 kali dalam sehari, konsistensi warna kecoklatan, padat tidak keras dan lembek tidak cair).



5. Pemeriksaan Fisik a. Sistem sensori



Penglihatan :  Normal □ Kabur



□ Ganda □ lain-lain________________



Pendengaran :  Normal □ Berkurang □ Tinitus □ Otalgia □ Otorhoe Penciuman :  Normal □ kelainan ________________ b. Sistem Pernafasan & Kardiovaskular Suara nafas :  Vesikuler □ Bronkovesikuler □ Bronkial _____ □ Ronkhi



□ Stridor



□ Wheezing



Perkusi dada:  Resonan



□ Hiperesonan



□ Pekak



□ Tympani



______________ □ Nyeri dada



□ Pusing



□ Palpitasi



□ Clubbing Finger □ Edema



________________ TTV : TD 150/90 mmHg;



RR 21 x/mnt; N 82 x/mnt;



S 36,3 0C



c. Sistem Pencernaan □ Nyeri tekan _________________  Peristaltik 20 kali/menit □ Kolostomi □ Perdarahan per anus___________ cc; warna____________ Tinggi Badan 158 cm ; Berat Badan 51 kg ; IMT= 20,42 kg/m2 d. Sistem Perkemihan □ Kateter, sejak _____________  Jumlah urine ± 1200 cc/ 24 jam □ Oliguria □ Anuria □ Hematuri □ Heksistensi e. Sistem Integumen Letak dekubitus □ Sacrum □ Pinggul □ Skapula □ Kaki  Lain-lain tidak ada dekubitus Dekubitus □ grade 1 ; □ grade 2 ; □ grade 3 ; □ grade 4 f.



Sistem saraf: Sistem persarafan klien tergolong baik, kesadaran klien composmentis, GCS (15 normal).



6. Pengkajian Fokus DM a. Tipe diabetes



: Tipe 1/  Tipe 2 lainnya



b. Lama diketahui diabetes



: ±5 hari/bulan/tahun



c. Pengobatan diabetes : Obat OHO Insulin



Jenis Acarbose Novorapid Lovemir



Dosis 3x1 20-20-20 1x20



Lama Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji



d. e. f. g. h.



Merokok Lama luka Riwayat edukasi kaki DM Jenis alas kaki Penyebab Trauma mekanik □



Tersandung



□



Tertusuk paku



: Tn.H tidak merokok : Tidak ada luka : Ya/tidak : Sandal/kets/sepatu( ) / alas kaki khusu/tanpa alas kaki : □ Memakai sepatu sempit □ Dll, sebutkan (tidak ada)



Trauma kimia : □ Terkena zat kimia, Sebutkan (tidak ada) Trauma termis : □ Terkena air panas □ Terkena pemanas listrik □ □ Spontan



Dll, sebutkan (tidak ada)



□ Lain-lain, sebutkan (tidak ada)



i. Riwayat luka/ulkus* : Ya/Tidak, jika Ya :



Tahun



Lokasi



Penyebab



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



j. Riwayat amputasi □ Kiri



: di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/ Transmetatarsal, tahun



____ (tidak ada) □ Kanan : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/Transmetatarsal, tahun _____ (tidak ada) k. Riwayat Komplikasi/ Penyakit Penyerta □



Mata* : Normal/NPDR/ PDR/Terapi laser thn _____ /kebutaan/tdk ada data



□



Ginjal* : Normal/Nefropati DM/ Gagal Ginjal/ Hemodialisis/ tidak ada data



□



Penyakit jantung koroner/ Stroke/ PAD*



□



Hipertensi : Ya/Tidak*



l. Pengkajian Kaki Tipe kaki diabetes* : Non-ulkus / ulkus / Gangren / Ulkus & Gangren / Selulitis Gambar kaki: (tidak ada)



No 1 2 3 4 5 6 7



Lokasi kelainan Plantar jari kaki Plantar MTP Plantar midfoot Sheel Maleolus lateralis Dorsum pedis Kuku



Kanan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ya KULIT KAKI Kering/bersisik Tumit pecah-pecah Bulu rambut menipis Tinea pedis Kalus Korn Hiperpigmentasi Edema Healed ulcer KUKU KAKI Menebal Infeksi Perubahan warna Rapuh Ingrowing nail Atrofi Lain-lain TELAPAK KAKI Hallux valgus Pes planus Charcot foot



Kiri Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Kaki kanan Tidak 



Kaki kiri Ya



Tidak 



       



       



      



      



  



  



JARI KAKI Hammer toe Claw toe Hiperekstensi Maserasi interdigital Lain-lain (sebutkan)



    



    



m. Pemeriksaan Vaskular



Dorsalis Pedis



Palpasi TD sistolik (mmHg)



Tibialis Posterior



Palpasi



TD sistolik (mmHg) TD sistolik arteri brakhialis (mmHg) Ankle Brachial Index (ABI)



Kaki kanan Normal / Lemah / Tidak teraba Normal / Lemah / Tidak teraba -



Kaki kiri Normal / Lemah / Tidak teraba Normal / Lemah / Tidak teraba -



n. Pemeriksaan Neuropati Monofilamen 10 g Garputala 128 Hz Reflex tendo Acchilles



Kaki kanan Normal / Tidak normal Normal / Lemah / Negatif Normal / Lemah / Negatif



Kaki kiri Normal / Tidak normal Normal/ Lemah / Negatif Normal/ Lemah / Negatif



o. Klasifikasi PEDIS P □ □ E



D



I



S



Normal (ABI = 0,9 – 1,3) Penyakit arteri perifer + tapi tidak kritis (0,6 – 0,9 atau > 1,3) Iskemi tungkai kritis (2 cm atau infeksi meliputi struktur subkutan, tanpa tanda-tanda sistemik dari respon inflamasi □ Infeksi dengan manifestasi sistemik : demam, leukositosis (shift to left)  instabilitas metabolik, hipotensi, azotema  Normal □ Ada neuropati dengan monofilamen 10 g



p. Pemeriksaan Penunjang



1. Laboratorium rutin (dalam tiga bulan terakhir) hasil Laboratorium tanggal 10 Maret 2021. DPL Hb: __________ Ht:___________ Leukosit: ______ Trigliserida: ____ LED: _________



GDS :289 mg/dl GDP:______ GD 2 jam PP:___ A1C:_________



Albumin:______ Globulin:______ SGPT:_______



Kolesterol total: _____________ HDL:_________ LDL:_________ Trigliserida:____



Albuminuria mikro:________ Urium:________ Creatinin:_____ UL:__________



Hasil Pemeriksaan Glukosa Darah: Jenis Pemeriksaan GDP GDS



Hasil dan Tanggal Pemeriksaan 12 April 2021 289 mg/dl



2. Rontgen kaki tidak ada □



Tanggal



Osteomielitis : ya / tidak



:____________________



□ Lokasi _________________



□ Kesimpulan : ___________________________________ 3. Mikrobiologi :



No 1 2 3 4 5



Bakteri Tidak ada Tidak ada Tidak ada Anaerob MRSA



Sensitif -



4. Rontgen Thorax : Ada tanda-tanda TB / tidak



5. EKG : tidak ada



q. Faktor Risiko Sistem kategorisasi risiko



Resisten -



Kategori 0 1 2 3



Profil risiko Tidak ada neuropati sensorik Ada neuropati sensorik. ABI Normal Neuropati sensorik disertai tanda-tanda penyakit vaskular perifer dan/atau deformitas kaki Ulkus/riwayat ulkus atau amputasi



Frekuensi check-up 1 kali dalam 1 tahun 1 kali dalam 6 bulan 1 kali dalam 3 bulan 1 kali dalam 1-3 bulan



Neuropati sensorik : dengan monofilamen r. Rumusan Masalah Kaki 1. Tidak ada 2. _____________________________________________________ 3. _____________________________________________________ 4. _____________________________________________________ s. Tata Laksana 1. Tidak ada 2. _____________________________________________________ 3. _____________________________________________________



ANALISA DATA



No. 1



2



Data Fokus DS: P : klien mengatakan nyeri ketika terlalu capek beraktivitas. Q : klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar R : klien mengatakan lokasi nyeri di kaki kiri dan kanan S : 4 (skala nyeri sedang) T : klien mengatakan nyeri rasanya hilang timbul. DO : a. Klien tampak meringis b. Hasil TTV TD : 150/90 mmHg N : 81x/menit S : 36,3 0C RR : 21x/menit



Etiologi Agen pencedera fisiologis



Masalah Keperawatan Nyeri akut



DS: a. Klien mengatakan ada keterbatasan



Nyeri



Gangguan mobilitas fisik



dalam bergerak dan beraktivitas karena nyeri di kaki kiri dan kanan. b. PQRST P : klien mengatakan nyeri ketika terlalu capek beraktivitas. Q : klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar R : klien mengatakan lokasi nyeri di kaki kiri dan kanan S : 4 (skala nyeri sedang) T : klien mengatakan nyeri rasanya hilang timbul. DO: a. Klien tampak meringis b. Hasil TTV TD : 150/90 mmHg N : 81x/menit RR : 21x/menit



DIAGNOSA KEPERAWATAN



Diagnosa Keperawatan 1



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.



Diagnosa Keperawatan 2



Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.



RENCANA KEPERAWATAN Inisial Klien No. 1.



: Tn. H



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut



No. RM Tujuan Keperawatan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). 2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, tanda nyeri).



1. 2. 3. 4. 5.



Rencana Tindakan Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.



: 1519 1. 2. 3. 4. 5.



Rasional Untuk mengetahui letak, frekuensi dan intensitas skala nyeri yang sedang dirasakan oleh klien. Untuk dapat memanajemen nyeri yang dirasakan oleh klien. Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan oleh klien tanpa menggunakan obat-obatan. Untuk meningkatkan pengetahuan klien mengenai penyebab yang dapat memicu rasa nyeri yang dirasakan oleh klien. Untuk mengurangi rasa nyeri secara cepat melalui pemberian terapi obat-obatan. Literatur rujukan: Askandar, T. (2015). Buku Ajar Penyakit Dalam. Surabaya: Airlangga University Press.



2.



Gangguan mobilitas fisik



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan gangguan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Klien bisa mengerti bagaimana memanajemen rasa nyeri ketika ingin bergerak/ beraktivitas. 2. Klien merasa rileks.



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu misal tongkat,kruk. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi Anjurkan melakukan ambulasi dini. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Untuk mengetahui apakah ada nyeri atau keluhan fisik lainnya. Untuk memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah agar kondisi klien tetap aman. Untuk memudahkan klien melakukan ambulasi dengan dibantu alat missal tongkat atau kruk. Agar keluarga klien dapat membantu klien melakukan ambulasi di rumah. Agar klien dapat terbiasa melakukan ambulasi sehingga klien terbiasa melakukan ambulasi. Untuk memudahkan klien dapat melakukan ambulasi. Literatur rujukan: Maghfuri, A. (2016). Buku Pintar Perawatan Luka Diabetes Melitus. Surabaya: Salemba Medika.



PELAKSANAAN KEPERAWATAN Inisial Klien : Tn. H No. 1.



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut



No. RM



1. 2. 3. 4. 5.



Pelaksanaan Keperawatan Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. Berkolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.



: 1519



Respon Klien/Evaluasi S: P = klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kiri dan kanan. Q = klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar R = klien mengatakan lokasi nyeri pada bagian kaki kiri dan kanan. S = 4 (sedang) T = klien mengatakan nyeri hilang timbul. O:  Klien tampak tenang daripada sebelumnya.  Klien tampak tidak begitu meringis.  Klien tampak mampu mengikuti dan menerapkan teknik kontrol nyeri.  Pemeriksaan tanda-tanda vital: TD: 150/90 mmHg N: 81 x/menit R: 21 x/menit S: 36,3 C



Paraf



2.



Gangguan mobilits fisik



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu misal tongkat,kruk. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi Menganjurkan melakukan ambulasi dini. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).



A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian. P: Intervensi 3-5 dilanjutkan. S: Klien mengatakan mulai memahami bagaimana cara bergerak atau melakukan aktivitas yang baik walau klien merasakan nyeri. O:  Klien tampak lebih rileks  Pemeriksaan tanda-tanda vital: TD: 150/90 mmHg N: 81 x/menit R: 21 x/menit S: 36,3 C A: Masalah gangguan gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian. P: Intervensi 3-6 dilanjutkan.



D. EVALUASI No 1.



Hari/ Tanggal Senin, 12 April 2021



Perkembangan S: klien mengatakan akan mengkonsumsi obat-obat yang diberi dokter untuk mengurangi rasa nyeri pada kaki kiri dan kanan nya. P = klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kiri dan kanan. Q = klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar R = klien mengatakan lokasi nyeri pada bagian kaki kiri dan kanan. S = 4 (sedang) T = klien mengatakan nyeri hilang timbul.



TTD



O:  Klien tampak tenang.  Klien tampak tidak meringis.  Klien tampak mampu mengikuti dan menerapkan teknik kontrol nyeri.  Pemeriksaan tanda-tanda vital: TD: 150/90 mmHg N: 81x/menit R: 21 x/menit S: 36,5 C A: Masalah nyeri akut teratasi. P: Intervensi dihentikan. 2.



Senin,12 2021



April



S: Klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah saat diajarkan cara berpindah bergerak dan beraktivitas. O:  Klien tampak lebih rileks  Klien tampak lebih tenang dan nyaman.  Pemeriksaan tanda-tanda vital: TD: 150/90 mmHg N: 81 x/menit R: 211 x/menit S: 36,5 C A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi. P: Intervensi dihentikan.



i