![Askep Nyeri [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-nyeri-k65268588d8c9a.jpg)
10 0 290 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E DENGANGANGGUAN NYERI DI RUANG KIRANA RS. DR. SOETARTO (DKT) YOGYAKARTA Diajukan Untuk syarat menyelesaikan tugas praktek klinik keperawatan dosen pembimbing Yuyun Setyorini,S.Kp.,Ns.,M.Kep
OLEH : EVI NUR HAMIDAH NIM : P27220019021
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SERAKARTA 2020
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN (NYERI) RUANG KIRANA RS. DR. SOETARTO (DKT) YOGYAKARTA
A. PENGKAJIAN Unit
: RS dr.Soetarto
Hari/tanggal
: Selasa,3 Juli 2018
Ruang/Kamar
: Kirana
Jam
: 10.00 WIB
Sumber data
: Pasien, keluarga pasien dan status rekam medis pasien
Metode
: wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi
1.
Identitas a.
Identitas Pasien Nama Pasien
: Ny.E
Tempat/ Tanggal lahir : Magetan, 22 Mei 1966
b.
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan
: Kawin
Suku / Bangsa
: Jawa / Indonesia
Alamat
: Klitren Lor GK III No.479 Yogyakarta
Diagnosa Medis
: Osteoartritis Genu Dextra 11. No. RM013634
Tanggal masuk RS
: 3 Juli 2018
Identitas Penanggung Jawab Nama
: Bp. S
2.
Umur
: 52 Tahun
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Buruh Pabrik
Alamat
: Klitren Lor GK III No.479 Yogyakarta
Hubungan dengan Pasien
: Suami
Status Perkawinan
: Kawin
Riwayat Kesehatan a.
Keluhan Utama saat Pengkajian Pasien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng, sakit,kalau ditekuk tidak bisa, kaku dan terasa sakit sekali.
b.
Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng, sakit,kalau ditekuk tidak bisa sudah 1 minggunan, pada hari Senin, 2 Juli 2018 pasien terpeleset jatuh dan saat itu lutut kanan merasakan sakit yang luar biasa. Kemudian pada hari Selasa, 3 Juli 2018 dibawa ke Puskesmas Danurejan diperiksa Dokter dan selanjutnya diberi rujukan ke RS. Dr. Soetarto ( DKT ) lalu opname.
c.
Riwayat Kesehatan Dahulu 1) Pasien mengatakan pernah operasi amandel tahun 2004 2) Pasien punya riwayat hipertensi, setiap bulan konrol di Puskesmas Danurejan , Yogyakarta.
d.
Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram
Keterangan gambar : : laki – laki yang meninggal : perempuan yang meninggal : laki- laki : perempuan : dalam satu rumah Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Pasien mengatakan pernah operasi amandel tahun 2004 2) Pasien punya riwayat hipertensi 3.
Pola Kesehatan Fungsional a.
Aspek Fisik- Biologis 1) Nutrisi Sebelum sakit : pasien mengatakan makan normal 3x1 sehari, minum sehari 12 liter Sesudah sakit : pasien mengatakan makan normal 3x1 sehari, minum 0-1 liter 2) Pola Eliminasi Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB normal 1x sehari, BAK normal tidak ada masalah Sesudah sakit : pasien mengatakan BAB terganggu dengan sakit di lutut kanan, BAK lancer tapi harus memakai kursi roda untuk ke kamar kecil 3) Pola Aktivitas
Sebelum sakit : a)
Kesehatan aktivitas sehari-hari Pasien mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
b) Kesehatan pernafasan Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, dan pasien mengatakan tidak ada keluhan. c)
Keadaan Kardiovaskular Pasien mengatakan tidak ada keluhan. Selama sakit : (1) Keadaan aktivitas sehari-hari (2) Pasien mengatakan untuk aktivitas berjalan/ bergerak dibantu keluarga dalam memakai kursi roda (3) Keadaan pernapasan (4) Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris (5) Keadaan kardiovaskular letak jantung normal (6) Skala ketergantungan Tabel 1 Penilaian Status Fungsional ( Barthel Index) Pasien Ny.E di Ruang Kirana di Rumah Sakit dr.Soetarto tanggal 3 Juli 2018
N o 1
Fungsi Mengendalikan rangsang defekasi (BAB )
Sko r 0 1 2
2
Mengendalikan rangsang berkemih (BAK)
0 1 2
Uraian
Nilai Skor Har Har
Har
i1
i2
i3
1
1
1
1
Terkendali / tak teratur perlu pencahar Kadang-kadang
tak
terkendali Mandiri Tak terkendali/pakai kateter Kadang-kadang terkendali (1x24jam) Mandiri
tak
1
3
Membersihkan diri (cuci muka,
4
sisir rambut, sikat Penggunaan jamban,
masuk
dan
keluar
(melepaskan, memakai
0 1 0
1
celana
membersihkan
2
dan menyiram) Makan
0 1
6
Berrubah dari
2 sikap 0
berbaring
beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan
Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri Tidak mampu Perlu banyak
1
1
2
2
1
bantuan
Berpindah/
2 3 0
berjalan
1
3 0 1
2 Naik turun tangga 0 1 2 10 Mandi 0 1 Total skor Tingkat ketergantungan 9
1
oranglain Perlu pertolongan pada
orang) Bantuan ( 2 orang) Mandiri Tidak mampu Bisa (pindah) dengan
Memakai baju
1
pertolongan
untuk bisa duduk (>2 1
2 8
1
1
keduduk
7
oranglain Mandiri Tergantung
pertolongan
sendiri kegiatan yang lain Mandiri
dalam,
5
Butuh
kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri Tidak mampu Sebagian dibantu (misal mengancingkan baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung oranglain Mandiri
1 2
1
1 2
1
1
1
1
1
1 11
1 13
0 1 7
Paraf & nama Perawat
Keterangan : 0-4
: Ketergantungan total
5-8
: Ketergantungan berat
9-11
: Ketergantungan sedang
12-19
: Ketergantungan ringan
20
: Mandiri
Tabel Pengkajian Resiko Jauh Tabel 2 Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Ny.E di Ruang Kirana di Rumah Sakit dr.Soetarto tanggal 3 Juli 2018
Skoring N o
1
Resiko
tgl 2
tgl
Skoring 3 tgl
3/7/201
4/7/201
8
8
25
25
25
15
15
15
15
15
15
25
25
25
5/7/201 8
Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak dalam 3 bulan terakhir
2
Skala
1
Skoring
Diagnosa modis sekunder
0 Ya 25 Tidak o Ya 15
3
Alat bantu jalan bed rest /
4
dibantu perawat Penopang / tongkat / walker Furniture Menggunakan infus
0 15 30 Tidak 0 Ya 25
5
Cara berjalan / berpindah /
normal / be drest / imobilisasi 0 Lemah 15 Terganggu 30 6 Status mental : oriientasi sesuai 0 kemampuan diri Lupa keterbatasan 15 Jumlah skor Tingkat resiko jatuh Paraf & nama perawat (sumber data sekunder:RM Pasien)
15
15
15
0
0
0
95
95
95
Tingkat resiko : Tidak beresiko bila skor 0-24 lakukan Resiko rendah bila skor 25-50
perawatan yang baik
lakukan intervensi jatuh Standar (lanjutkan
formulir pencegahan) Resiko tinggi bila skor > 51 lakukan
intervensi jatuh resiko tinggi
( lanjutkan dengan pencegahan jatuh pasien dewasa) Tabel Pengkajian Resiko Luka Dekubitus Tabel 3 Tabel Pengkajian Resiko Luka Dekubitus (skala norton ) Pasien Ny.E di Ruang Kirana Rs.dr.Soetarto tanggal 3 Juli 2018 Tanggal 3/7/2018
PENILAIAN 4 Kondisi fisik Baik
3 Sedang
2 Buruk
buruk Stupor
Status
Sadar
Apatis
mental Aktifitas
Jalan
Jalan dengan Kursi roda
Ditempat
Mobilitas
sendiri Bebas
bantuan Agak
Sangat
tidur Tidak
bergerak terbatas
terbatas
mamou
Kontine Kadang-
Selalu
bergerak Inkontinesia
n
inkontinensi urin&alvi
Inkontensia
kadang
Bingung
1 Sangat
inkotenensi a
Skor Toral skor Paraf&nam
4+4 16
a 3+3
urin 2
a perawat Tanggal 4/7/2018
PENILAIAN 4 Kondisi fisik Baik
3 Sedang
2 Buruk
1 Sangat
Status
Sadar
Apatis
Bingung
buruk Stupor
mental Aktifitas
Jalan
Jalan
Kurdi roda
Ditempat
sendiri
dengan
Bebas
bantuan Agak
Mobilitas
Inkontensia
Skor Toral skor Paraf&nam
tidur Sangat
Tidak
bergerak terbatas
terbatas
mamou
Kontine Kadang-
Selalu
bergerak Inkontinesia
n
inkontinensia urin&alvi
4+4+4 18
kadang
inkotenensia urin 3+3
a perawat
Tanggal 5/7/2018
PENILAIAN 4 Kondisi fisik Baik
3 Sedang
2 Buruk
1 Sangat
Status
Sadar
Apatis
Bingung
buruk Stupor
mental Aktifitas
Jalan
Jalan
Kurdi roda
Ditempat
sendiri
dengan
Bebas
bantuan Agak
Mobilitas
bergerak terbatas
tidur Sangat
Tidak
terbatas
mamou
Inkontensia
bergerak Inkontinesia
Kontine
Kadang-
Selalu
n
kadang
inkontinensia urin&alvi
inkotenensi urin a 4+4+4+4 3 18
Skor Toral skor Paraf&nam
a perawat ( Sumber Data Sekunder : RM Pasien) Keterangan : 16-20 : resiko rendah terjadi dekubitus 12-15 : resiko sedang terjadi dekubitus 2 orang)
D. ANALISIS DATA No 1
Data
Penyebab
DS : pasien menyatakan nyeri dilutut Agen cedera fisik kanan, nyeri 7,kemeng,pegel-pegel ,sakit
kalau
ditekuk
tidak
bisa,kaku,dan terasa sakit sekali. Pasien terpeleset jatuh dan saat itu lutut kanan merasakan sakit yang luar biasa DO : a. Kesadaran umum: compos mentis b. TD : 130/80 c. Nadi : 88x/menit d. Suhu : 36.50C P: jatuh dari motot Q: pegel-pegel, kemeng, nyeri R: lutut kanan S: 7
Masalah Nyeri akut
T: setiap berjalan sakit
2
Ds :px mengatakan lutut kanan nyeri Kekakuan sendi
Gangguan mobilitas
skala 7, kemeng,sakit, kalau ditekuk
fisik
tidak bisa,kaku dan terasa sakit sekali Do :
Pasien tempat
dalam
berpindah
menggunakan
kursi
roda
Pada
ekstermitas
bawah
terjadi kelemahan /rasa sakit pada lutut kaki kanan
Pasien saat berubah sikap dari berbaring
keduduk
perlu
banyak bantuan untuk bisa duduk(>2 orang)
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Nyeri akut b/d agen pecedera fisik
2.
Gangguan mobilitas fisik b/d kekakuan sendi
F. INTERVENSI KEPERAWATAN No. Dx 1
Diagnosa Tujuan Keperawatan Nyeri akut Setelah b/d
agen dilakukan
pecedera
asuhan
fisik
keperawatan
Perencanaan Intervensi 1. Observasi dan
ttv
tingkat
nyeri 2. Berikan terknik
selama 3x24 jam
non
diharapkan nyeri
farmakologis
Rasional 1. Mengetahui keadaaan umum px dan tindakan selanjutnya 2. Untuk
pasien
untuk
mengurangi
berkurang
mengurangi
nyeri
dengan
nyeri
dirasakan px
kriteria
hasil:
3. Ajarkan
yang
px
3. Nafas
1. TTV dalam
teknik relaksasi
dapat
batas normal
nafas dalam
merilekskan px
2.
Nyeri
berkurang
dari
4. Anjurkan keluarga
skala
untuk
3. wajah rileks
membatasi 1.
dalam
dan px
pengunjung 5. Kolaborasi dengan dokter
mengalihkan nyeri 4. Agar px dapat optimal dalam beristirahat 5. Untuk
dalam
mempercepat
pemberian obat
proses penyembuhan
2
Gangguan
Setelah
mobilitas
dilakukan
fisik
1. Monitor
b/d tindakan
kondisi umum
keadaan umum
selama
px
kekakuan
keperawatan
melakukan
sendi
3x24 jam pasien
mobilisasi
memiliki
2. Lakukan ROM
kemampuan
3. Libatkan
dalam
px 1. Mengetahui
2. ROM
dapat
mengurangi kekakuan sendi 3. Agar px lebih
gerak
keluarga untuk
mudah
fisik dari satu
membantu px
meningkatkan
atau
dalam
pergerakan
lebih
ekstermitas
meningkatkan
secara
mandiri
pergerakan
deng
kriteria
hasil:
4. Jelaskan tujuandan
dalam
4. Agar px dapat mengetahui tujuan dilakukan
1. Pergerakan ekstermitas meningkat
prosedur
mobilisas
mobilisasi
5. Untuk
5. Ajarkan
mempercepat
2. Rentang
mobilisasi
proses
gerak
sederhana
penyembuhan
(ROM)menin
px
gkat 3. Nyeri berkurang 4. Kaku
sendi
berkurang 5. Gerakan terbatas menurun Kelemahan fisik menurun
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama
: Ny.E
Ruang
: Kirana
No dx 1
Tanggal/jam 3 juli 2018/ 10.00 WIB
Implementasi Mengukur TTV
Respon pasien
Ttd,na
ma Ds:pasien mengatakan nyeri Evi pada
lutut
kanan
,pegal-
pegal,terasa sakit saat berjalan Do:pasien tampak pucat TTV: TD:130/80 mmHg RR:22x/mnt N:88x/mnt
1
10.00 WIB
S:36,5℃ skala Ds:pasien mengatakan lutut Evi
Mengkaji nyeri
bagian
kanan
sakit
kalau
ditekuk Do: P:pasien jatuh terpeleset Q:pegel-pegel,kemeng,nyeri R:lutut kanan S:7 2
10.10 WIB
T:setiap berjalan Mengkaji kondisi Ds:pasien mengatakan lutut Evi umum
selama kanan
melakukan
nyeri,kemeng,sakit,kalau
mobilisasi
ditekuk tidak bisa,kaku dan terasa sakit sekali Do:pasien tampak lemah dan
1
10.15 WIB
Mengajarkan teknik
2
13.00 WIB
13.05 WIB
mengatakan Evi
relaksasi bersedia
nafas dalam Menjelaskan tujuan
2
pucat Ds:pasien
Do:pasien tampak lebih rileks Ds:pasien mengatakan faham dan Do:pasien
Evi
tampak
prosedur
menganggukan kepala
mobilisasi Mengajarkan
Ds:pasien mengatakan lututnya Evi
mobilisasi
masih sakit
sederhana dengan Do:px duduk
ditempat menahan sakit
tidur,duduk disisi tempat tidur,pindah dari tempat tidur ke kursi
tampak
meringis
2
13.20 WIB
Melibatkan keluarga
Ds:pasien mengatakan lututnya untuk masih terasa sakit
membantu pasien Do:pasien tampak pucat dalam meningkatkan 1
13.30 WIB
pergerakan Berkolaborasi dengan
Ds:pasien
tampak
bersedia Evi
dokter diberi obat
dalam pemberian Do:obat masuk melalui IV obat
santagesic sesuai
IV 1
4
1
2018/10.00
teknik
WIB
farmakologis
10.00 WIB
sakit saat dilakukan injeksi Ds:pasien mengatakan Evi non bersedia
10.15 WIB
Do:pasien tampak lebih tenang
kompres dan nyaman
dingin Menganjurkan keluarga
1
program
terapi,pasien tampak meringis
juli Memberikan
dengan
dengan
Ds:keluarga
pasien Evi
pasien mengatakan “ya”
membatasi
Do:pasien tampak pucat
pengunjung Mengukur TTV
Ds:pasien mengatakan nyeri Evi sudah berkurang Do:pasien tampak rileks TTV TD:120/70 mmHg RR:22x/mnt N:88x/mnt
1
10.15 WIB
Mengkaji nyeri
S:36℃ skala Ds:pasien mengatakan lutut Evi bagian ditekuk Do:
kanan
sakit
kalau
P:pasien jatuh terpeleset Q:pegel-pegel,kemeng,nyeri R:lutut kanan S:5 2
10.30 WIB
T:setiap berjalan Ds:pasien
Memberikan
mengatakan Evi
latihan ROM aktif bersedia pada pasien
Do:pasien tampak menahan sakit saat dilakukan gerakan
1
10.45 WIB
Mengajarkan teknik
1
ROM Ds:pasien
relaksasi bersedia
nafas dalam Berkolaborasi
13.00
mengatakan Evi
dengan
Do:pasien tampak lebih rileks Ds:pasien tampak bersedia Evi
dokter diberi obat
dalam pemberian Do:obat masuk melalui IV obat
santagesic sesuai
IV 2
2
5
program
terapi,pasien tampak meringis
sakit saat dilakukan injeksi juli Mengkaji kondisi Ds:pasien mengatakan ketika Evi
2018/10.00
umum
WIB
melakukan
nyerinya sudah berkurang
mobilisasi
Do:pasien
Memberikan
berjalan pelan pelan Ds:pasien mengatakan Evi
10.10 WIB
latihan
1
dengan
10.30
selama lutut bagian kanan ditekuk tampak
kuat
ROM bersedia
aktif pada pasien
Do:pasien
Memberikan
meringis saat dilakukan ROM Ds:pasien mengatakan Evi
teknik
dingin
sedikit
non bersedia
farmakologis dengan
tampak
Do:pasien
tampak
kompres nyaman dan rileks
lebih
1
10.40 WIB
Mengukur TTV
Ds:pasien mengatakan lutut Evi kanan
nyerinya
sudah
berkurang,tidak
terlalu
kaku,dan bisa ditekuk Do:pasien tampak lebih rileks TTV TD:110/70 mmHg RR:22x/mnt N:88x/mnt 1
10.50 WIB
Mengkaji
S:36℃ skala Ds:pasien mengatakan lutut Evi
nyeri
sebelah
kanan
ditekuk
dan
berangsur
sudah nyeri
bisa sudah
angsur
mulai
menghilang Do:pasien tampak lebih rileks P:pasien jatuh terpeleset Q:pegel-pegel,kemeng,nyeri R:lutut kanan S:2 1
13.00 WIB
Berkolaborasi dengan
T:setiap berjalan Ds:pasien tampak
bersedia Evi
dokter diberi obat
dalam pemberian Do:obat masuk melalui IV obat
santagesic sesuai dengan program terapi
IV H. EVALUASI Nama:Ny.E Ruang:Kirana No dx
Tanggal
Evaluasi
Ttd,na ma
1
3 juli 2018
S:pasien mengatakan nyeri pada lutut kanan, pegal-
Evi
pegal, terasa sakit saat berjalan. O:pasien tampak meringis sakit dan pucat TTV TD: 130/80 RR: 22x/menit N: 88x/menit S: 36,50C A:masalah teratasi sebagian P:lanjutkan intervensi -
Kaji ttv
-
Kaji skla nyeri
-
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
-
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
2
3 juli 2018
S: pasien mengatakan lutut bagian kanan sakit kalau ditekuk O: pasien menggunakan alat bantu kursi roda untuk aktivitas sehari-hari selama sakit A:Masalah belum teratasi
1
4 juli 2018
P:lanjutkan intervensi S: pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang O: pasien terlihat lebih rileks TTV TD: 120/70 RR: 22x/menit N: 88x/menit
Evi
S:36℃ A:masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi
2
4 juli 2018
-
Kaji ttv
-
Kaji skala nyeri
-
Berikan teknik non farmakolgis
S: pasien mengatakan lutut bagian kanan sudah mulai berkuraang rasa sakitnya kalau ditekuk O: pasien menggunakan alat bantu kursi roda untuk berpindah tempat A:Masalah belum teratasi P:lanjutkan intrvensi -
1
5 juli 2018
Berikan latihan ROM pada px
S: pasien mengatakan lutut kanan nyerinya sudah berangsur menghilang, sudah tidak terlalu kaku dan sudah bisa ditekuk O: pasien tampak lebih rileks dan nyaman TTV TD: 110/70 RR: 22x/menit N: 88x/menit S: 360C A:masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi -
Kaji skala nyeri
2
5 juli 2018
-
Berikan teknik nonfarmakologis
-
Kolaborasi dalam pemberian obat
S: pasien mengatakan ketika lutut bagian kanan ditekuk sudah berkurang nyerinya O: pasien tampak kuat berjalan pelan untuk berpindah tempat A:masalah teratasi sebagian P:lanjutkan intervensi -
Kaji kondisi umum selama melakukan mobilisasi
-
Lakukan latihan ROM
Evi
