Askep Nyeri [PDF]

Citation preview

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG



No Tanggal Revisi Halaman



: : : :



FORMAT PENGKAJIAN KONSEP DASAR PROFESI



Tanggal Masuk



: 8 Oktober 2020



Tanggal Pengkajian



: 9 Oktober 2020



Ruang



: Ruang Bougenvile RSUD Majenang



Pengkaji



: Rehana palupi



1. DATA SUBYEKTIF a. Identitas pasien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat



: Tn.R : 38 Tahun : Islam : SLTP : Buruh Tani : Dsn.Pesanggrahan Rt 04 Rw 09 Ciporos,Karang Pucung



Diagnosa Medis



: Post Operasi Repair Hernia inguinal Lateralis Dextra



b. Keluhan Utama Pasien mengeluh Nyeri pada bagian luka post operasi c. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Saat ini Pasien baru dilakukan tindakan operasi hernia repair 4 jam yang lalu,pasien mengeluh nyeri P: nyeri post operasi Q: Nyeri seperti di iris iris,terasa perih dan tebal R: perut bawah sebelah kanan S: NPRS 5 dari 10 T: Nyeri dirasakan terus menerus Skala nyeri wajah 6 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien menderita Hernia sejak 2 tahun lalu, Pasien memiliki Riwayat penyakit Epilepsi sejak umur 5 tahun dan memiliki riwayat penyakit Hipertensi tidak terkontrol 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga pasien kedua orang tuanya memiliki riwayat penyakit Hipertensi,dan tidak ada yang memiliki riwayat Epilepsi seperti yang diderita oleh pasien.



d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson 1) Pola Oksigenasi Sebelum sakit : Pasien tidak pernah mengalami sesak napas dan bernapas dengan normal tanpa bantuan alat bantu napas. Saat dikaji : Pasien bernapas dengan normal,dan terpasang Nasal kanule oksigen 2 lpm untuk pemulihan pasca operasi 2) Pola Nutrisi Intake makanan: Sebelum sakit : Makan 2x yaitu pada saat pagi dan siang. Makan malam lebih sering gorengan. Makanan pokok nasi 2x/hari, lauk hewani; ayam, telur, ikan lele, dan ikan nila, lauk nabati; tahu, tempe, sayur: ketang, wortel, kacang panjang, taoge, sawi, buah; pisang, semangka dan pepaya, snack; roti tawar, bakwan. Saat di kaji : Pasien sementara dipuasakan sampai dengan pasien bisa flatus Intake cairan: Sebelum sakit : Minum sekitar 10-11 gelas air putih perhari, teh manis 1x perhari. Saat Dikaji : Pasien sementara masih dipuasakan. 3) Pola eliminasi Sebelum sakit : Eliminasi urin Frekuensi: ± 5x sehari. Jumlah: 1000 cc/hari Warna: kuning jernih Eliminasi fekal: Frekuensi: 1x/hari Jumlah: Warna: Kuning Saat dikaji : Pasien mengatakan sejak operasi belum BAB 4) Pola aktivitas Aktivitas sehari-hari: Sebelum sakit :Pasien mengatakan sebelum sakit bisa melakukan aktivitas secara mandiri Saat dikaji



:Pasien beraktivitas ditempat tidur karena masih menjalani program bedrest.



5) Pola istirahat Sebelum sakit :Tidur malam terpenuhi, tidak terganggu. Biasanya tidur malam jam 22.00 dan bangun pukul 05.00 dengan suasana tenang dengan mematikan lampu. Saati kaji :Pasien mengatakan berusaha tidur tapi sulit karena menahan nyeri



6) Pola mempertahankan suhu Sebelum sakit : Pasien biasa menggunakan jaket dan selimut saat udara dingin,dan menggunakan baju yang tipis saat udara panas. Saat dikaji : Pasien mengatakan nyaman dengan memakai selimut tipis miliknya sendiri. 7) Pola berpakaian Pasien biasa berpakain rapi,dan merasa nyaman dengan berpakaian yang bersih,biasa mengganti pakaian sehari 1 kali pada sore hari. 8) Pola gerak dan keseimbangan Sebelum sakit : Pasien bergerak bebas sesuai keinginan Saat dikaji : Pasien hanya gerak terbatas karena masih program bedrest pasca operasi 9) Pola Personal hygiene Pasien menjaga kebersihan diri dengan cara mandi sehari 2 kali,keramas 2 hari sekali,menggosok gigi sehari 2 kali, dan memotong kuku 2 minggu sekali. 10) Pola komunikasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan bebicara lancar dalam berkomunikasi sehari hari. Saat dikaji : Pasien berkomunikasi dengan baik 11) Pola aman dan nyaman Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman di rumah dengan anggota keluarga dan lingkungannya. Saat dikaji : Pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya sekarang,dan tidak bisa melakukan aktivitas dengan leluasa karena masih nyeri. 12) Pola spiritual Persepsi pasien terhadap sakitnya adalah cobaan dari Tuhan. Pasien sebelum sakit rajin menjalankan ibadah Sholat 5 waktu 13) Pola rekreasi Sebelum sakit: Pasien mengatakan jarang rekreasi bepergian bersama keluarganya Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa tiduran melihat langit langit ruangan dan terkadang bicara dengan pasien di sebelahnya 14) Pola belajar Sebelum sakit : Pasien tidak tahu penyakit yang di deritanya Saat dikaji : Pasien tahu tentang penyakitnya karena telah mendapatkan penjelasan dari dokter dan perawat 2. DATA OBYEKTIF a. Pemeriksaan Umum 1) Keadaan Umum ( KU ) 2) Kesadaran 3) Tekanan Darah 4) Nadi 5) Suhu 6) Respirasi b. Pemeriksaan Fisik



: Sedang : Compos mentis : 140/80 mmHg : 100 x/ menit : 36,2 C : 24 x/ menit



1) Kepala Bentuk mesochepal, rambut terdistribusi normal dengan warna hitam,tidak ada luka dan benjolan. 2) Muka Simetris, Mata normal, tidak ada pembengkakan, pupil isokor, konjungtiva warna merah muda, fungsi penglihatan baik. 3) Hidung Lubang hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret dan polip. 4) Mulut Tidak ada lesi, mulut bersih dan simetris, mukosa kering. 5) Telinga Telinga simetris, pendengaran tidak ada gangguan, tidak ada luka dan benjolan. 6) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan dan luka. 7) Dada Inspeksi : Bentuk Normochest, simetris. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Perkusi : Sonor Auskultasi : Paru : Vesikuler, Tidak ada ronchi, tidak ada wheezing Jantung : bunyi S1-S2 reguler, tidak ada suara gallop dan murmur 8) Abdomen Inspeksi : Warna seperti anggota tubuh lainnya, terdapat luka operasi pada inguinal kanan tertutup kassa verban. Palpasi : Supel, tidak ada massa perut, Nyeri tekan + Perkusi : Suara perut timpani Auskultasi : Bising usus 20 X/menit terdengar lemah. 9) Kulit Tidak ada perubahan warna, kulit lembab tidak ada ruam. 10) Genetalia Laki laki Keadaan gland penis baik, tidak terdapat penyakit kelamin Laboratorium dan Diagnostik No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Terapi



Jenis Pemeriksaan Leukosit Erytrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Masa pembekuan Masa perdarahan



Nilai Normal 3.8-10,6 x103/ul 4,4-5,9 x106/ul 13,2-17,3 gr/dl 40-52 % 82-98 fl 27-32 Pq 27-32 % 150-400x103/ul 2-6 menit 1-3 menit



Hasil 10,04 x 103/ul 4,75 x 106/ul 13,3 gr/dl 39,7 % 83,6 fl 28,0 Pq 33,5 % 410x103/ul 3 menit 2 menit



Kesimpulan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal



No



Jenis Obat



Dosis



1.



Claneksi ( injeksi )



3x1 gr



Waktu Pemberian Setiap 8 jam



2.



Ketorolak ( injeksi )



3x30 mg



Setiap 8 jam



3.



Pumpisel ( injeksi )



1x40mg



Setiap 24 jam



4.



Asam tranexamat ( injeksi )



3x500 mg



Setiap 8 jam



5.



Phenytoin ( injeksi )



2x100 mg



Setiap 12 jam



Indikasi Sebagai anti biotik mencegah dan mengobati infeksi Pereda nyeri dan peradangan Sebagai stress ulcer prophylaxis Mengurangi dan menghetikan perdarahan Dosis maintenance untuk anti convulsan



c. ANALISA DATA NO 1.



DATA FOKUS MASALAH DS/DO DS : Pasien mengeluh Nyeri acute nyeri pada daerah luka post operasi. DO : Pasien tampak meringis menahan sakit,memegangi daerah yang sakit, gelisah TD : 140/80 mmHg Nadi : 100x /menit RR : 24 X/menit Suhu : 36,20 C SpO2 : 98%



2.



DS : Resiko infeksi DO : Ada luka post operasi di daerah inguinal kanan



PENYEBAB



DX KEPERAWATAN P+E+S/P+E Agen pencedera Nyeri acute berhubungan fisik : dengan agen pencedera Pembedahan fisik (pembedahan) ditandai dengan pasien tampak meringis,bersikap protektif,gelisah,frekwensi nadi meningkat.



Ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer : kerusakan integritas kulit



Resiko infeksi dibuktikan dengan ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer : pembedahan



d. PERENCANAAN No.Dx LUARAN KEPERAWATAN 1. Setelah dilakukam tindakan keperawatan



INTERVENSI



RASIONAL



e. PELAKSANAAN No Dx.Kep



Jam



Implementasi



Respon



Paraf



f. EVALUASI No



Jam



Evaluasi ( SAOP )



Paraf