Askep Pengkajian Intranatal (Bu Desy) [PDF]

Citation preview

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL (PERSALINAN) Mata kuliah : Maternitas I Dosen Koordinator : Ns. Sumiati Sinaga,S.Kep, M.Kep Dosen pembimbing : Ns, Dessy Ayu Wardani,M.Kep, Sp. Kep.



Disusun Oleh: Kelompok 2 Gracia Aprilia Luhung Ngo (1801301301) Melinda Bid



(1802402401)



Pina



(1803103101)



Renisa



(1803603601)



Vikha Triwindhani



(1804704701)



PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA TAHUN AJARAN 2020



FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE



Pengkajian



: 22 agustus 2019



Waktu



: 15.00



Ruangan



: VR.



A. PENGKAJIAN Identitas Klien a. Insial klien



: Ny. S.F.



b. Usia



:31 Tahun



c. Status perkawinan



:menikah



d. Pekerjaan



:perawat



e. Pendidikan



:S1



f. Agama



:Islam



g. Alamat



:Jl. Revolusi



B. Penanggung Jawab a. Nama penanggung jawab : Tn. A b. Usia



:33 Tahun



c. Hubungan dengan klien :Suami d. Alamat



:Jl. Revolusi



1. Alasan Masuk Rumah Sakit -



Keluhan utama



: perut mulai terasa kencang sejak dari kemarin ,



tanggal 22 agustus 2019, lalu kemarin di periksa VT baru pembukaan 1-2 jari,



kemudian hari ini masih berlanjut kencang di perut, ada tanda lendir dan darah sedikit, lalu perut terasa sakit pinggang sakit -



Riwayat penyakit dahulu



: kemarin tanggal 22 agustus sudah kencang dan



belm ada tanda lendir dan darah ataupun ketuban sudah pembukaan 1-2 jari, lalu pulang kerumah -



Riwayat pengobatan sebelumnya : 1. Pasien menderita TDRCH di kehamilan sebelumnya. 2. Pasien tidak ada riwayat hipertensi, Ashma atau kencing manis



-



Riwayat penyakit dalam keluarga : 1. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus dalam keluarganya



-



Riwayat obstetric dan ginekologi : 1. Pasien menderita TORCH di kehamilan pertama 2. Bayi lahir spontan dengan berat 3,362 gr, bertahan 11 bulan di rawat di ruang melati dan meninggal karena CMV



-



Riwayat kehamilan dan persalinan yang dulu No



Jenis



Berat



Tahu



Keadaan



Jenis



Penolong



Masalah



kelamin



lahir



n



bayi



persalina



(bidan/dokter)



kehamilan/persalinan



waktu



n



2016



lahir Mening



Spontan



Bidan



Bayi kena CMV, Ibu



2019 -



gal -



-



riwayat TDRCH -



(gram 1



Laki-



) 3,362



2 3 4



laki Hamil -



gr -



Pengalaman menyusui



: Ya



Berapa lama



: 3 bulan



Riwayat kehamilan saat ini HPHT



: 20 september 2018



-



Taksiran partus



:17-8-2019



BB sebelum hamil



: 50 kg



TD sebelum kehamilan



: 110/70



Status obstetric



: G 2 P 1 A 0 H minggu



Masalah kehamilan yang lalu



: Anak lahir dingin dan meninggal setela usia 0



bulan Masalah kehamilan sekarang



: tidak ada masalah lainnya di trimester pertama



Riwayat ginekologi Usia menarche



: 14 tahun



Menstruasi



:teratur



Lama menstruasi



: 5-7 hari



Nyeri saat haid



: ya



Menikah ke



:1



Lama pernikahan



:4



Pengalaman KB sebelumnya



bulan/tahun :IUD berapa lama



: 1 tahun



C. Laporan Persalinan (lampiran partograf) a. Pengkajian awal Tanggal TTV



: 22 agustus 2019



jam : 15.00



:TD 120/70 .mmHg. N : 96 x/mmt, S : 36,2 oc, P : 20 x/mmt



Hasil pemeriksaan leopold



:



1. Leopoid I



: TFU 32cm



2. Leopoid II



: punggung kiri



3. Leopoid III



: teraba bagian kepala



4. Leopoid IV



: pantat



Hasi pemeriksaan dalam



: VT : Pembukaan 2 jari, porsio lunak , ketuban



teraba Pemeriksaan perenium



: Perineum baik



Pengeluaran pervaginam



:darah



Kontraksi uterus (frekuensi,lamanya,kekuatan): kontraksi uterus 2 kali dalam 10 menit, durasi 20 detik , his kuat dan sering Ketuban



:utuh



Warna ketuban



: ketuban utuh teraba VT



DJJ



: (frekuensi/kualitas) 137 kali 1 mt, suara



regular kuat D. Kala Persalinan Kala I Mulai mules



: jam 15.00



Lama kala I



: (Jam/menit/detik) 4 jam 20 menit



Keadaan psikososial



: pasien menangis,mengeluh sakit,



Kebutuhan khusus klien



: mengontrol nyeri



Tindakan



: anjurkan nafas dalam , tidak mengejan dan



tidak panik Pengobatan



: ajurkan nafas dalam



Observasi kemajuan persalinan Tanggal/jam 22 agustus 2019



Kontraksi uterus Jam 16.00 2+ 10



DJJ 137 * / mt



22/8- 2018



-20 detik Jam 17.00 3+10



140 * / mt



22/8-2019



25 detik Jam 18.00 : tiap 5



137 * / mt



pembukaan 6



22/8-2019



– 25 detik Jam 19.00 :



133 * / mt



Pembukaan 8-9



22/8-2019



tiap 5 -45 detik Jam 19.10 :tiap 3



Tidak di hitung



petio lunak Pembukaan



– 45 detik



Keterangan Pembukaan 3



lengkap



Kala II Kala II dimulai



: (tgl/jam) 22 agustus 2019



TTV



:TD 120/ 90mmHg, N 95.x/mmt, S 36 .oc, P 20 .x/mmt



Lama kala II



: jam/menit/detik 11 menit



Keadaan psikososial : pasien enangis , kesakitan , teriak saat his, dan terlihat cemas Kebutuhan khusus klien: mengontrol nyeri, mengedan untuk kelahiran bayi Tindakan : ajurkan cara mengejan yang benar , dengan cara menarik nafas dalam lalu mengejan seperti BAB, Mendorong kebawah, mata terbuka tidak berwarna dan tangan memegang pergelangan kaki, mengejan secara terus menerus utuk mengeluarkan kepala. Setelah kepala lahir, ternyata lilitan tali pusat di leher erat, kemudian di potong tali pusat setelah itu baru melahirkan bahu dengan menarik kepala dan badan. Perenium (utuh/episiotomy/repur), jika rutur, drajat rupture : Reptur derajat 1 TTV



: TD……mmHg, P 48 x/mmt, S 36 .oc, N 130 .x/mmt



Masalah yang terjadi saat kaa II: 1. lilitan tali pusat di leher bayi erat : potong tali pusat sebelum bahu badan lahir. 2. Resiko perdarahan karena reptur Catatan kelahiran bayi Bayi lahir jam



: 19.41



Jenis kelamin



: perempuan



Nilai APGAR menit I…8…menit V…9…. BB/PB/lingkar kepala



:…3390….gram 50 .cm 35.cm



Karakteristik khusus bayi



: lensing pipit, pipi kiri



Kaput suksadaneum/chepal hematoma: tidak ada



Anus



: berlubang



Pemberian vitamin K : I mg Pemberian saleb mata : Clorampenicol 20 Kala III Mulai jam



: 19. 41



TTV bayi



: TD mmHg, RR 48.x/mmt, S 36 .oc, N 130.x/mmt



Plasenta lahir jam



: 19. 50



Cara lahir plasenta fundus kiri



: 3 pontan, peregagan tali pusat terkontrol massage



Karakteristik plasenta : letak tali pusat : selubung lengkap Diameter



: I 22 cm



Ketebalam



: 2, 5-3 cm



Pamjang tali pusat



: I 40 cm



Masalah kala III



: Resiko perdarahan



Pengeluaran darah



: tidak perdarahan



Perdarahan



:……150………..ml



Karakteristik perdarahan: darah berwarna merah segar Tindakan



:



1. pemberian Oxytoksin I Ampul . IM di paha 1/3 distal 2. tidak ada perdarahan lebih dari normal 3. melahirkan plasenta dengan massage uterus



Pengobatan



:



1. injeksi Oxytoksin I Ampul . ml 2 1/3 distal femur



Kala IV Mulai jam



: 19.50



Masalah yang terjadi pada kala IV



:



1. TFU setinggi pusat : resiko perdarahan 2. Tindakan yang dilakukan : massage uterus ( ajarkan ibu untuk massage uterus ) : observasi 2 jam post partum. E. Analisa Data No Data Pengkajian 1



2



3



DS: pasien mengatakan: bahwa ada tanda ledir dan darah sedikit DO:  kontraksi uterus  Pendarahan karena rupture perinium derajat 1 DS: pasien mengatakan: perut dan pinggang terasa sakit DO:  adanya kontraksi uterus 2x dalam 10 menit durasi 20 detik his kuat dan sering Rupture perinium derajat 1 DS: pasien mengatakan: pernah menderita TORCH dikehamilan pertama DO:



Etiologi



Masalah keperawatan Risiko pendarahan



Dilatasi serviks dan pengeluaran janin



Nyeri melahirkan



Resiko cedera pada janin



F. INTERVENSI SDKI Risiko pendarahan (risiko) Risiko perdarahan



SLKI Tingkat pendarahan



SIKI Pencegahan perdarahan







Definisi:



Risiko pendarahan



dibuktikan dengan komplikasi kehamilan dan komplikasi pasca partum



Setelah melakukan Mengidentifikasi dan intervensi menurunkan risiko atau keperawatan selama komplikasi stikmulus 4 jam maka tingakt yang menyebabkan pendarahan menurut perdarahan atau risiko dengan kriteria hasil perdarahan. - Pendarahan anus (menurun) Tindakan - Pendarahan Observasi: vagina  monitor tanda dan (menurun) gejala perdarahan  monitor nilai hematokrit/hemoglobi n sebelum dan setelah kehilangan darah  monitor koagulasi (mis. Prothrombin time (PT) partial thromboplastin time (PPT), fibrinogen degrasi fibrin dan platelet). Tarapeutik:  pertahanka bed rest selama perdarahan  batasi tindakan invasit, jika perlu  gunakan kasur pencegah dekubitus  hindari pengukuran suhu rektal Edukasi:  jelaskan tanda dan gejala perdatahan  anjurkan mengunakan kaos kaki saat ambulasi  anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk



menghindari konstipasi  anjurkan menghindari aspirin atau antigoagulan  anjurkan meningkatkan asupan makananan dan vitamin K  anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Kolaborasi :  kalaborasi pemberian obat mengontrol perdarahan, jika perlu  kaloborasi pemberian produk darah, jika perlu  kalaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu.



Nyeri melahirkan (actual) Nyeri melahirakn berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan ekspresi wajah meringis dan mengeluh nyeri



Nyeri melahirkan



Manajemen Nyeri







Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.



Tingkat nyeriSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 8 jam maka tingakt nyeri menurun, dengan kriteria - Keluhan nyeri (cukup menurun) - Gelisah (menurun) - Kesulitan tidur (menurun) - Meringis



Tindakan



(menurun)



Observasi:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  identifikasi skala nyeri  identifikasi respon nyeri non verbal  identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri  identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup  monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan  monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik:  berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri  kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri  fasilitas istirahat dan tidur  pertimbangan jenis dan sumber nyeri



dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi:  jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  jelaskan strategi meredakan nyeri  anjurkan memonitor nyeri secara mandiri  anjurkan menggunakan analgetik secara tepat  ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi:  kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Risiko cedera pada janin (risiko) Risiko cedera pada janin dibuktikan dengan riwayat persalinan sebelumnya



Risiko cedera pada janin



Pencegahan Cedera







Definisi:



Tingkat cedera Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 jam maka tingkat cedera menurun dengankriteria hasil - Kejadian cedera (menurun) - Luka/cacat (menurun) - Pendaran (menurun)



mengidentifikasikan dan menurunkan risiko mengalamik bahaya atau kerusakan fisik. Tindakan Observasi: 



Identifikasi area



-



Ekspresi wajah kesakitan (menurun)



lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera 



Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera







Identifikasi kesesuaian atas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah



Terapeutik: 



Sediakan pencahayaan yang memadai







Sosialisaikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat







Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius







Sediakan alas kaki antislip







Gunakan pengaman tempat tidur sesuai



dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan 



Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan



Edukasi: 



Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga







Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan dudukselama beberapa menit sebelum berdiri



DAFTAR PUSTAKA Burns, S.M (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed). New York : McGraw-Hill Education. Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8 th ed.). USA: Jones & Barlett Learning



Donadini, M.P., Ageno, W. & Douketis, J.D. (2012) Management of bleeding in patients receiving conventional or new anticoagulants : A practical and case-based approach. Drugs, 72 (15), 1965-1975. Hurwitz, A., Massone, R, & Lopez, B.L (2014). Acquired Bleeding Disorders. Emergency Medicine Clinics of North America, 32 (3), 691-713. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Idikasi Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.



Pernilaian Kelompok No



Yang di nilai



1



Gracia Aprilia.L.N



Melinda 87



Yang menilai Pina Renisa 88 88



Rata-rata Vikha 86



87.25



No



Yang di nilai



2



Melinda Bid



No



Yang di nilai



3



Pina



No



Yang di nilai



4



Renisa



No



Yang di nailai



5



Vikha Triwindhani



Gracia 88



Yang menilai Pina Renisa 89 86



Rata-rata



Gracia 89



Yang menilai Melinda Renisa 86 87



Gracia 89



Yang menilai Melinda Pina 89 87



Vikha 87



Gracia 87



Yang menilai Melinda Pina 88 87



Renisa 88



Vikha 88



87.75 Rata-rata



Vikha 84



86.5 Rata-rata 88 Rata-rata 87.5