Askep Post Op Tonsilektomy [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.A DENGAN POST OPERASI TONSILEKTOMY DIRUANG DAHLIA RSUD DRAJAT PRAWIRANEGARA



Disusun Oleh : Muslimah Fitriatul Jannah 344070180064 3.A PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA TAHUN 2020



KASUS PERIOPERATIF KASUS 6 Tn. Andi umur 40 th, telah selesai dilakukan operasi tonsilektomy, post op masuk ke ruang pemulihan/ Recovery Room, dengan jenis anestesi yang telah diberikan general anestesi/narcose umum.



Saat



pengkajian: dengan posisi recovery/miring mantap, TD: 120/90 Mmhg, N: 90x/mnt, R: 18x/mnt, Temp: 36.50c 1.



Apakah hasil pengkajian pada kasus diatas?



2. Masalah keperawatan oksigenasi utama (prioritas) kasus diatas? (Berdasarkan SDKI) 3. Rencana intervensi prioritas yang harus dilakukan perawat pada kasus diatas? (Berdasarkan SLKI dan SIKI) 4. Sebutkan jurnal keperawatan tindakan keperawatan (evidence based practice) diatas, minimal 1 buah! (minimal 10 tahun ke belakang) 5.



Sebutkan langkah-langkah/prosedur tindakan keperawatan (SOP) latihan dengan kruk



berdasarkan kasus diatas!



PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DARING PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA



LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Masuk



: 25-10-2020



Jam Masuk



: 18.00



Ruang/Kelas/ RS



: Ruang Dahlia / kelas 2 / RSUD



No. Register



:62130326



Diagnosa Medis



: Tonsilitis



Tgl Pengkajian



:26-10-2020



A. Identitas Klien Nama



: Tn.A



Tempat/tanggal lahir : lampung , 20-01-1980 Jenis Kelamin



: Laki-laki



Status Perkawinan



: Menikah



Agama



: islam



Suku/Bangsa



: Indonesia



Pendidikan



: D3



Pekerjaan



: PNS



Alamat Rumah



: Persada residence,jakarta Selatan



B. Alasan Masuk Klien mengeluh sakit pada tenggorokan, susah menelan dan demam sejak 1 minggu yang lalu. Nafsu makan klien berkurang. Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum. Kemudian keluarga memutuskan untuk membawa klien ke Rsud.Drajatprawira negara pada tanggal 26 Oktober. Dan di anjurkan untuk di operasi



C. Riwayat Kesehatan



1. Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri pada tenggorokan 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Setelah dilakukan pembedahan Tonsilektomy klien masuk keruangan recovery room jam 09.00. kien belum sadar,klien terpasang infus RL dan gudel.klien tidur posisi masih dalam posisi recovery miring/mantap dan monitoring TTV.Jam 09.20 klien tampak bangun dan menanyakan apakah operasinya sudah selesai.Namun klien tampak masih mengantuk kemudian guedel dilepas.Sisa sisa darah yang keluar dari rongga mulut dibersihkan.kemuadian klien tampak tidur kembali jam 10.00 klien sudah sadar penuh dan mengatakan agak nyeri pada tenggorokan,nyeri yang dirasa seperti terbakar dengan ekpresi wajah menyeringai kesakitan,skala nyeri 6,nyeri bertambah saat pasien menelan.Jam 10.10 klien di jemput dan di pindahkan keruang inap.



3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Tidak ada,klien belum pernah di operasi. a. Riwayat penyakit /alergi dan



kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (merokok,



minuman keras, ketergantungan obat, makanan). Pasien mengatakan sering mengkonsumsi makanan-makan pedas dan minuman bersoda b. Riwayat penatalaksanaan ( dirawat di Puskesmas/ RS/operasi) Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat



4. Riwayat Psikososial dan Spiritual 



Riwayat Psikososial



-



Konsep diri : a. Citra tubuh : pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dirawat di RS,pasien bersyukur masih diberi sakit. b. Indentitas diri : pasien seorang laki-laki yang berumur 40 th dan seorang suami serta ayah c. Peran : pasien seorang suami serta ayah bagi keluarganya d. Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh dan ingin dapat beraktivitas dengan normal e. Harga diri : pasien merasa diperlakukan baik oleh dokter dan perawat.



-



Koping mekanisme yang digunakan : Pasien membiasakan bereaksi bersama keluarga







Riwayat Spiritual



Pasien sebelumnya masih bisa melaksankan sholat 5 waktu dengan semestinya setelah di operasi pasien hanya bisa sholat dengan cara berbaring di tempat tidur. 5. Pola kebiasaan sehari-hari Pola Kebiasaan Pola Nutrisi dan Cairan



Di Rumah (Sebelum sakit) Di RS (Sakit) -Makan 3x sehari - Makan 3x sehari ½ porsi porsi 1 piring dengan dan tidak habis



-



Makan



menu nasi,lauk pauk dan sayur.



-Minum



- Minum 6-10 gelas



- Minum 6-10 gelas



perhari.



perhari



Jenis minuman air



Jenis minuman air



putih,teh,kopi,jus,jam putih,eskrim u dll Pola Eliminasi



BAB :



BAB :



Frekuensi : 1x/hari



Frekuensi : 1x/hari



Warna : kuning



Warna : kuning



Konsitensi : lunak tidak ada Konsitensi : lunak tidak



Pola Tidur



Pola Personal Hygiene



kesulitan



ada kesulitan



BAK :



BAK :



Volume tidak terindetifikasi



Volume 1000 cc



Warna : Kuning pucat



Warna : kuning



Frekuensi :15-17 kali/24 jam Siang tidak pernah tidur karna Siang dan malam sulit kerja.



tidur nyenyak dikarnakan



Malam 6-7 jam Pasien mandi 2 x/hari



ada luka post op Mandi hanya di lap elap



Keramas 1X sehari



Tidak keramas



Gosok gigi 2x sehari



Jarang gosok gigi



Ganti baju 2x sehari Pola Aktifitas dan Latihan Pasien sering kerja



Jarang ganti baju Saat sakit hanya berbaring di tempat tidur



D. Pengkajian Fisik 1. Keadaan Umum : Lemah a. Kesadaran : Composmentis b. Tanda tanda Vital -



Tekanan darah : 120/90 Mmhg



-



Nadi : 90x/menit



-



Respirasi : 18x/menit



-



Suhu : 36,5 C c. Antropometri



-



Berat badan : 50



-



Tinggi Bada : 170



2. Review of system (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) a. Sistem Persyarafan 



Tinkat Kesadaran : Composmentis







GCC



: E4 V5 M6 = 15







Nerves Cranial



-



NC.I (Olfakturius)



-



NC.II (Opticus)



-



NC.III (Okulomotoris) : Normal,Ukuran pupil sama



-



NC.IV (Crochleris)



:Normal Pergerakan bola mata baik



-



NC.V (Trigeminalis)



: Normal,tidak ada gangguan



-



NC.VI (Abdusen)



: Normal,Tidak ada gangguan



-



NVII (Fasialis)



: Normal pergerakan alis baik



-



NVIII (Acusticus)



: Pendengaran kanan kiri normal



-



NIX ( Glosofaringeus) : Normal Reflek muntah ada



-



NX (Fagus)



: Reflek menelan keganggagu karna ada luka post op



-



NXI (Assesorius)



: Normal kedua bahu dapat mengankat dengan baik



-



NXII (Hypoglosus)



: Normal,pergerakan lidah baik



: Penciuman Normal : Penglihatan kanan dan kiri tidak ada gangguan



b. Sistem Penginderaan S: pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pendengarannya I: kedua teliga simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak mengalami perdarahan, tidak ada lesi, tidak di temukan masalah pada telinga kanan-kiri P: tes bisik atau weber keadaan normall tidak ada gangguan, tidak ada nyeri tekan.



c. Sistem penglihatan S: pasien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatan I:  kedua mata kanan-kiri simetri, tidaka ada odem, tidak ada kelainan gerakan bola mata, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor antara kanan-kiri saat di rangsang cahaya. d. Sistem Penafasan S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa pada  sistem pernafasan I:Tidak ada pernapasan cuping hidung, pola napas normal, tidak ada retraksi dada, RR:18x/menit P:Vocal fremitus sama antara kanan dan kiri,tida ada  nyeri tekan P: Area paru sonor A:Vesikuler dan tidak ada suara napas tambahan ronchi dan wheezing



e. Sistem Kardioveskuler S:Pasien mengatatakan tidak ada keluhan pada jantungnya I: Ictus cordis tidak Nampak, ekstremitas dan palpebra tidak edema P:Pulsasi dinding torak teraba P:Batas jantung atas ICS II, bawah ICS V, kiri ICS V mid clavicula sinistra, kanan ICS IV mid sternalis dextra A:suara jantung S1, S2 tunggal, TD:120/90 mmHg f.



Sistem Pencernaan



-



Mulut dan tenggorokan: S:Pasien mengatakan nyeri pada tenggorokan,dan sulit untuk makan dan minum karana ada luka post OP I:mukosa bibir kering



-



Abdomen: I: bentuk abdomen datar A:bising usus 8x/ menit P: tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang perut, tidak terdapat distensi abdomen P: tympani Anus: BAB pasien lancar, tidak ada kesulita saat BAB Diet: Makanan Yang bertekstur kasar,pedas dan hangat



g. Sistem Muskuloskeletal -Ekstremitas atas kanan dan kiri: I: Gerakan sendi terbatas karna sedang ada luka dibagian tenggorokan,pasien hanya bisa berbaring P:tidak nyeri tekan -Ekstremitas bawah kiri dan kanan: I: Gerakan sendi terbatas karna baru selesai post OP P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan h. Sistem Urogenital



S:Pasien mengatakan belum kentut selepas operasi I:BAK dan BAB normal tidak memakai kateter i.



Sistem Integument I:



- Warna kulit : sawo matang - Kebersihan : masih ada bekas betadine dan darah di daerah wajah - Suhu : 36.5 C - Tidak ada lesi - Tidak ada Edema



P: Tugor kulit : Tugor baik Akral : Hangat j.



Sistem Endokrin I:Mengalami kelemahan pada ekstremitas atas



E. Pemeriksaan Penunjang (Patologi klinik dan anatomi) 1. Laboratorium Hb



: ( normal 13 – 16 )



Leukosit



: ( normal – 9000-12000/ mm3 )



Trombosit



: ( 200.000 – 400.000 mel/ darah )



Trombosit



:( 200.000 – 400.000 mel/ darah )



Hematokrit



: ( normal : P = 40-48, W = 37-43 % )



Eritrosit



: ( normal : P = 4,5-585, W = 4-5 jt/ul )



LED



: ( normal : P = 0-10, W = 0-15 mm/j)



F. Penatalaksanaan Medis 1. Obat obat anestesi umum : a. Recofol



: 60 cc



b. Fentanyl



: 1 ampul



c. Midozolam



: 1 ampul



d. Isofluren



: 30 cc



2. Obat obatan a. Infus RL



: 20 tetes/menit



b. Injeksi Cefotaxin



: 2x1 g



c. Ketolorac 30 mg



:1 ampul



G. Analisa Data



No. Data 1 Data Subjektif (DS) -



Pasien



Etiologi invasi



Masalah Nyeri akut b.d adanya



kuman/bakteri/,virus



luka operasi



pada tonsili



mengatakan nyeri



pada Terjadinya peradangan bekas operasi pada tonsil Data Objektif (DO) -



Tindakan pembedahan



Pasien menahan Luka insisi



nyeri -



Pasien meringis



-



Skala nyeri 6 TD



:



Nyeri akut



120/90



mmhg N : 90x/menit P ; 18X menit S:36.5 C



2



Data Subjektif (DS)



Operatif Invasif



Resiko Tinggi infeksi b.d



-



Pasien



mengekuh nyeri pada



daerah



Berhubungan dengan Penyebaran Kuman



post OP



penyebaran kuman akibat invasif pasca operatif



Data Objektif (DO) -



Resti Infeksi



Terlihat adanya luka insisi



Data Subjektif (DS) Tonsilitis kronik 3



-



Pasien



b.d



mengatakan nyeri



Pembedahan saat



Tosilektomy



menelan -



Pasien



Luka post op



mengatakan tidak



nafsu



makan Data Objektif (DO) -ada



luka



op



di



tenggorokan -makanan pasien salalu tersisa - BB : 48



Resiko Defisit Nutrisi



Nyeri menelan



nyeri nelan



H. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas) I. Asuhan Keperawatan



No DX



Perencanaan Tujuan/ Intervensi



Implementasi (Waktu,Respon/Hasil,



Evaluasi S :



pasien



Pelaksana)



mengatakan



nyeri



Kriteria Hasill



1



Nyeri akut



Setelah



pada tenggorokan Manajemen Nyeri



dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam pasien mampu mengontrol nyeri atau nyeri dapat



Observasi



lokasi,karakteristik,dur asi,frekuensi,kualitas,in tesitas nyeri



Jam 10.00



meringis,skala nyeri 6.



-



nyeri non verbal



Kriteria



lokasi A : Masalah nyeri belum teratasi



R/ : Nyeri bagian Tenggorokan P : Intervensi -



Mengidentifikasi



skala dilanjutakan



nyeri R/ : skal nyeri 6 -



Mengajurkan



teknik



rileksasi atau distraksi



Identifikasi faktor yang



memperberat dan -Kemampuan memperingan nyeri menuntaskan



Mengidentifikasi nyeri



Indetifikasi skala nyeri Identifikasi respons



hasil :



O : pasien tampak



Indetifikasi



berkurang. Dengan



27/10/2020



R/: Klien terlihat tenang -



Mengkaloborasi



aktivitas



Identifikasi



pemberisn



meningkat



pengetahuan dan



untuk mengurangi nyeri



analgetik



keyakinan tentang -Keluhan



nyeri



R/: Therapi obat masuk



nyeri menurun



Identifikasi pengaruh budaya terhadap



-Gelisah menurun



respon nyeri



-



Memonitor TTV



-Kesulitan



Identifikasi pengaruh



tidur



nyeri pada kualitas



menurun



hidup



- Perasaan



Monitor keberhasilan



takut



terapi komplementer



mengalami



yang sudah diberikan



cidera beulang



Monitor efek samping



menurun



penggunaan analgetik



-Ketegangan Terapeutik otot menurun



Berikan teknik



- Prilaku



nonfarmakologis untuk



membaik



mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,hipnosis,terapi pijat,aromaterapi) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis,suhu ruangan,percahayaan) Fasilitas istirahat dan tidur Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi



Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kaloborasi Kaloberasi pemberian analgetik,jika perlu Setelah



Pencegahan infeksi



dlakukan tindakan



nyeri



keperawatan 2



S : Pasien mengeluh



Observasi 29/10/2020



-Monitor tanda dan Resiko selama 2x24 gejala infeksi lokal dan infeksi jam Jam 10.00 diharapkan sistemik pasien menunjukan



Terapeutik



-Cuci tangan sebelum infeksi penyembuhan dan seudah kontak luka tepat



dengan pasien dan



tanda-tanda infeksi



c R/Tidak



peningkatan



O : Tidak terjadi



A : Resiko tinggi terjadi



tanda



tanda



infeksi tidak terjadi P : Pertahankan



waktu degan lingkungan



Mengobservasi TTV



Intervensi



kritria hasil: Edukasi



R/ TD : 100/80 mmhg



-Tanda-tanda infeksi tidak -Jelaskan tanda adan gejala infeksi terjadi -nyeri



-Ajarkan Cara mencuci



menurun



tangan dengan benar



-nafsu makan -ajarkan cara memeriksa kondisi meningkat luka operasi



N : 80x/menit RR : 20x/menit S : 36.6 C Berkaloborasi



dengan



dokter



untuk pemberian antibiotik R/ Therapi obat masuk



-anjurkan meningkatkan asupan nutrisi -Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kaloborasi -kaloborasi pembirian antibiotik dengan dokter Setelah dilakukan



Manjemen Nutrisi



asuhan keperawatan selama 2x24 3



Resiko Difisit



jam berharap kesehatan



Observasi



S : Pasien mengatakan sulit



-Mengidentifikasi status nutrisi



metobilisme -Mengidetifikasi alergi



untuk menelan 29/10/2020



dikarenakan ada luka



nutrisi terrpenuhi



dan intoleransi



b.d



makanan



dengan



intake kriteria hasil: mKn -Identifikasimakanan yang disukai kurang membaik yang



-nafsu



-Kekuatan otot menelan meningkat -Frekuensi makan



Jam 10.10



di operasi



Menitor asupan makanan



O : makanan pasien selalu tersisa



R/ Selalu menyisakan makanan A: Masalah belum



-Identifikasi kebutuhan Monitor Berat badan kalori dan jenis nutrien -Monitor asupan makanan



membaik -Moinitor BB Terapeutik -lakukan oral hyigine sebelum makan -berikan makanan tinggi kalori dan protein Edukasi -Anjurkan posisi duduk jika mampu -Ajarkan Diet yang diprogramkan Kolaborasi -Kaloborasi pemberian medikasi sbelum mkn



R/Berat badan menurun Ajarkan diet yang diprogramkan R/pasien mengikuti arahan yang diperintahkan Lakukan oral hygine sebelum makan R/pasien melakukan oral hygine



teratasi P: Intervensi dilanjutkan



(mis.pereda nyeri)



J. Catatan Perkembangan No. DX Nyeri akut



Catatan Perkembangan S: pasien mengatakan nyeri pada tenggorokan,nyeri terasa saat pasien menelan. O: pasien tampak meringis,



Pelaksana (Nama/Paraf) Muslimah Fitri



skala nyeri 6 TD:120/90 mmhg RR : 18x/menit S :36.5 C N : 80x/menit A: Nyeri akut P:



-



Kaji skala nyeri, lokasi, karakteristik durasi,



frekuensi,



kualitas,



intensitas



nyeri -



Pantau tanda-tanda vital dan laporkan jik ada flaktuasi



-



Lakukan manajemen nyeri



-



Berikan terapi sesuai dengan dokter



I: -



Mengidentifikasi skala nyeri, lokasi karakteristik, durasi, frekuensi,



kualitas,



intesitas nyeri -



Masalah teratasi



belum :



mengatakan



pasien masih



terasa nyeri -



Melakukan manajemen



nyeri



:



teknik relaksasi dan nafas dalam E: -



Masalah tertasi



belum :



pasien



mengatakan



nyeri



nya masih terasa -



TD : 110/90 mmHg



-



RR : 18x/menit



-



Nadi : 80x/menit



-



Suhu : 36.5oC



R Intervensi dilanjutkan S : Pasien mengeluh nyeri Muslimah Fitri Resiko Infeksi



O : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi A : Resiko tinggi infeksi tidak terjadi P : Pertahankan Intervensi



I : Mengkaloborasi antibiotik Dengan dokter



E : Intervensi Dilanjutkan S : Pasien mengatakan sulit untuk menelan dikarenakan ada Defisit nutrisi



luka di operasi



Muslimah fitri



O : makanan pasien selalu tersisa A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan I:



KOMP.



DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



AREA



RELAKSASI NAFAS PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI



KOMPETENSI Pengertian Memberikan tindakan manajemen nyeri dengan menarik nafas tenang, lambat dan mengeluarkan nafas dengan perlahan Kebijakan Pasien yang mengalami nyeri Menyiapakan peralatan Pra Interaksi



Tahap Orientasi



Tahap Kerja



1. Verifikasi/validasi pasien* yang akan dilakukan manajemen nyeri relaksasi



1. Memberikan salam terapetik* 2. Menjelaskan kepada klien beserta keluarga mengenai tujuan & prosedur tindakan yg akan segera dilakukan. 3. Menjamin atas pemenuhan kebutuhan privacy klien. 4. Mengatur ketinggian tempat tidur, posisi senyaman mungkin untuk memudahkan tindakan yang akan dilakukan. 1. Mencuci tangan 2. Ciptakan lingkungan tenang 3. Berikan posisi nyaman pasien 4. Anjurkan pasien untuk mengikuti instruksi perawat 5. Tarik nafas dari melalui hidung dan mengisi paruparu dengan hitungan 1 2 3 6. Hembuskan aliran nafas perlahan melalui mulut dengan hitungan 1 2 3



1



2



3



4



5



7. Ulangi langkah tersebut sampai merasakan relaks pada ektremitas atas dan bawah . 8. Anjurkan menarik nafas normal sebanyak 3 kali 9. Menarik nafas dari hidung dan hembuskan melalui muut 10. Biarkan telapak kaki dan tangan rileks 11. Usahakan konsentrasi dengan mata terpejam 12. Pada saat konsentrasi, pusatkan pada area nyeri 13. Meminta pasien untuk nafas seperti biasa dan membuka mata 14. Anjurkan pasien mengulangi tindakan ini sampai nyeri berkurang 15. Cuci tangan Tahap Terminasi



1. Mengevaluasi respon serta toleransi klien selama, & sesudah prosedur



DOKUMENTA Mencatat tanggal dan waktu pemberian obat pada lembar SI catatan perawat



Keterangan.



5 : Mandiri 4 : Supervisi (sekali-kali diarahkan) 3 : Dibantu (sering diingatkan) 2 : marjinal (sering di arahkan)



1 : tergantung ( sering diingatkan dan diarahkan)



PENILAIAN: ∑TOTAL ITEM X BOBOT NILAI



x 100%



100



NILAI : > 70: LULUS



REFLEKSI



NAMA MAHASISWA



PENGUJI : TANDA TANGAN :



LINK YOUTUBE : https://youtu.be/TPIEEQtAUjg



Referensi Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. Safitri,A.m(2018).hidup-sehat/nutrisi/makanan-yang-baik-setelah-operasi-amandel.Retrieved oktober 27, 2020, from https:// hellosehat.com Tanjung,Septiawan.(2015).laporan-kasus-dan-askep-opderasi-tonsil.Diunduh 27.oktober 2020.From www.academia.edu