![Askep Post Trakeostomi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-post-trakeostomi.jpg)
6 0 540 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M PASIEN KANKER LARING DAN POST OPERASI TRAKEOSTOMI DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS Asuhan Keperawatan ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan III
Oleh : INGGAR MAHARANI NIM 17613045 Kelompok A7
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO 2020
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING
Disusun Oleh
: INGGAR MAHARANI
Judul
: ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M PASIEN KANKER LARING DAN TRAKEOSTOMI
POST
DENGAN
OPERASI MASALAH
KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
Telah disetujui dalam rangka kegiatan Praktik Klinik Keperawatan III (PKK III) Stase Keperawatan Medikal Bedah, Gawat Darurat dan Anak Mahasiswa
DIII
Keperawatan
Fakultas
Ilmu
Kesehatan
Universitas
Muhammadiyah Ponorogo pada tanggal 30 Maret – 25 April 2020 di RSUD dr.Saiful Anwar Malang.
Oleh :
Pembimbing Institusi
(Shalihatul Maghfirah, S.Kep., Ns., M.Kep )
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M PASIEN KANKER LARING DAN POST OPERASI TRAKEOSTOMI DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS Nama Mahasiswa
: Inggar Maharani
NIM
: 17613045
Tgl. Pengkajian
: 07 April 2020 pukul 09.00 WIB
I.
IDENTITAS KLIEN Nama / inisial
: Tn.M
Umur
: 40 Tahun
No. register
: 101098
Agama
: Islam
Alamat
: Malang
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Wirausaha
Tanggal MRS
: 02 April 2020 pukul 20.00 WIB
Diagnosa Medis
: Kanker laring + Post Operasi Trakeostomi hari ke 3
II.
KELUHAN UTAMA Saat MRS
: Klien mengatakan mengeluh sesak nafas dan suara serak
Saat Pengkajian
: Klien mengatakan mengeluh nyeri pada luka bekas operasi pada bagian leher
III.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengatakan sejak 3 minggu yang lalu pasien mengeluh sesak nafas disertai suara serak. Lalu beberapa hari kemudian pasien mengeluh batuk disertai sesak nafas, kemudian pada tanggal 02 April 2020 pukul 08.00 WIB pasien datang ke RS diantar keluarga ke RSUD dr. Saiful Anwar Malang. Saat di UGD
pasien mengeluh sesak nafas semakin bertambah. Setelah mendapat tindakan medis pasien dipindahkan di ruang rawat 21. Pasien
mengatakan
saat
dirawat
menjalani
serangkaian
pemeriksaan lab dan rontgent dan dari pemeriksaan tersebut pasien di diagnosis Kanker laring stadium 3 dan harus menjalani operasi. Pada tanggal 04 April pasien menjalani operasi pukul 08.00 dengan durasi waktu 1 jam sehingga selesai pada pukul 09.00 WIB. Pada 07 April saat pengkajian, Pasien mengatakan nyeri terasa mengganggu ketika pasien mencoba untuk berbicara dan berteriak, pasien mengatakan mengeluh nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk , nyeri terasa pada leher karena luka bekas operasi , nyeri terasa dengan skala nyeri 3 dari rentang nyeri 1-10 dan nyeri muncul terus menerus. Nyeri disertai batuk dengan dahak keluar dari lubang selang bekas operasi. Dari hasil pengkajian didapatkan data: Kesadaran pasien composmentis, keadaan umum normal. TTV : TD 120/80 mmHg. Nadi 80 x/menit, RR 21 x/menit dan suhu 36,7 C Terpasang infus pz ditangan kanan dengan 20 tpm, dan dahak tampak kental keluar dari lubang trakeostomi dan terpasang NGT pada lubang hidung kanan. IV.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengalami penyakit serupa sebelumnya, pasien juga tidak mempunyai riwayat penyakit DM dan penyakit menular dan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.
V.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang dialami pasien, penyakit menurun seperti DM, jantung dan riwayat penyakit menular.
VI.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL a. Persepsi dan Harapan Klien Terhadap Masalahnya Klien mengatakan
bahwa penyakit
yang
di deritanya
merupakan ujian dari tuhan dan berharap agar segera dilakukan operasi agar segera sembuh dan dapat membantu aktivitas keluarganya. b. Persepsi dan harapan Keluarga Terhadap Masalah Klien Keluarga mengatakan bahwa penyakit yang dialami pasien merupakan ujian dari tuhan dan keluarga berharap agar klien segera sembuh dan kembali beraktifitas. c. Pola Interaksi dan Komunikasi Pasien berinteraksi dengan baik, pasien menatap orang yang mengajaknya berkomunikasi. d. Pola Pertahanan Pasien langsung memberikan respon ketika perawat datang. e. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien selama selama sakit melakukan ibadah dan selalu berdoa kepada tuhan agar diberikan keselamatan dan kesembuhan. f. Pengkajian Konsep Diri 1. Ideal diri
: Pasien memiliki semangat untuk sembuh
2.
: Pasien sangat di hargai
Harga diri
3. Identitas diri
: Pasien adalah orang yang sehat dan merupakan seorang ayah dan memiliki 2 orang anak
4. Peran diri
: Pasien berperan sebagai seorang ayah bagi anak anaknya
5. Citra tubuh
: Pasien suka dengan bentuk tubuhnya.
g. genogram
VII.
POLA KESEHATAN SEHARI-HARI POLA-POLA
a. Nutrisi
SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT Pasien mengatakan Pasien makan 3x sehari, 1 porsi mengatakan habis
dalam
1
makan.dengan
x makan
yang
porsi disediakan rumah
nasi, sayur dan lauk sakit berupa susu pauk. Dan minum 7 cair gelas dalam sehari.
3x
sehari
dengan menggunakan selang
yang
terpasang
pada
saluran pencernaannya, dengan
diit
makanan
cair
TKTP
.Dan
minum 5 gelas dalam sehari. b. Eliminasi BAB
Pasien
mengatakan Pasien
BAB 2x sehari dengan mengatakan konsistensi padat dan BAB 1x sehari bau khas feces.
dengan konsistensi padat dan
bau
khas
feces. BAK
Pasien
mengatakan Pasien
BAK lancar 5x dalam mengatakan sehari, berwarna kuning BAK dan bau khas urine.
lancar
4x dalam sehari,
warna
kuning,
khas bau urine. c. Istirahat
Pasien mengatakan tidur Pasien nyenyak 8 jam /hari, 2 mengatakan jam saat pagi hari dan 6
dapat
tidur
jam di malam hari dan
dengan
tidak tidur siang.
tidur biasa 8
kualitar
jam /hari, 2 jam saat siang hari dan 6 jam di malam hari dan d. Personal Hygine
Pasien
tidak tidur pagi. mengatakan Pasien
mandi sehari 2 kali, mengatakan ganti pakaian sehari 2 disibin sehari 2 kali, potong kuku 2 kali, pasien belum mingu sekali, sikat gigi gosok gigi, tidak keramas, dan sehari 2 kali. berganti baju 2x
e. Aktifitas
Pasien
sehari. mengatakan Pasien
mampu bekerja dengan mengatakan bisa normal
dan
mampu melakukan
melakukan aktifitasnya aktifitas mandiri sehari-hari dengan baik.
kecuali
makan
dan minum tidak dapat dilakukan seperti biasanya, aktifitas
makan
dan
minum
pasien
dibantu
oleh perawat dan
keluarganya.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Klien Keadaan umum pasien normal Kesadaran composmentis dengan GCS E = 4 V = 5 M = 6 TD :
120 mmHg 80
S : 36,7 C N : 80x /menit RR : 21x /menit b. Pemeriksaan kepala dan muka Inspeksi : Kepala
bentuk kepala; bulat kulit kepala; tidak ada luka, bersih, tidak berbau, tidak berketombe rambut; pertumbuhan rata, warna rambut hitam, tidak berbau.
Muka
bentuk simetris, tidak ada luka, ekspresei wajah lesu. sedikit kaku menahan nyeri.
Palpasi
Ubun-ubun;
cembung,
tidak
ada
benjolan,
tidak
hidrocepalus, tidak ada nyeri tekan. c. Pemeriksaan telinga Inspeksi :
bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, ukuran normal, tidak
Palpasi :
ada
benda
asing,
tidak
ada
perdarahan, bersih (tidak ada serumen). Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal disekitar
area telinga. d. Pemeriksaan hidung Inspeksi :
bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, ukuran normal, terpasang NGT pada lubang hidung kanan, tidak ada perdarahan, bersih.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal disekitar area hidung.
e. Pemeriksaan mata Inspeksi :
Simetris kanan dan kiri, cowong, terdapat lingkaran mata panda dibawah mata, lengkap, warna sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor dan tidak ada
Palpasi :
perdarahan. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal disekitar area mata.
f. Pemeriksaan mulut dan farink Inspeksi :
keadaan bibir pasien kering, tidak ada luka, tidak ada perdarahan, lidah bersih dan kemerahan, gigi tidak caries
(lubang gigi), tidak ada labioschisis (sumbing). g. Pemeriksaan leher Inspeksi :
Terpasang tracheostomi, terdapat secret yang tampak kental keluar dari lubang tracheostomi tidak ada pembesaran
Palpasi :
kelenjar tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal, Tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid. h. Pemeriksaan payudara dan ketiak Inspeksi :
Tidak ada pembengkakan, tidak ada luka/ lesi.
Palpasi : Tidak ada benjolan, terdapat nyeri tekan. i. Pemeriksaan thorak h.1. Pemeriksaan paru Inspeksi : Palpasi :
Pergerakan dinding dada simetris Tidak ada nyeri tekan, tidak ada keterlambatan gerak dada,
Perkusi : Auskultasi :
vocal premitus kanan dan kiri sama. Terdengar suara sonor. Suara nafas ronchi
h.2 Pemeriksaan jantung Inspeksi : Pulsasi Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra Perkusi : Terdengar Suara pekak. Auskultasi : Terdengar BJ I dan BJ II tunggal j. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Auskultasi : Palpasi :
Simetris, tidak luka/ lesi Bising usus 15x /menit Tidak adanya nyeri tekan maupun benjolan, permukaan
Perkusi :
kulit abdomen halus. Terdengar Suara timpani.
k. Pemeriksaan integument Inspeksi : Palpasi :
Kulit tidak ada kelaian, berwarna coklat. Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, kulit halus, crt kuku kurang dari 2 detik, akral hangat.
l. Pemeriksaan anggota gerak (ekstremitas) 1) Kekuatan otot : 4 4
4 4
2) Fraktur : 3) Krepitasi :
-
4) Deformitas : 5) Edema : -
-
-
Inspeksi : Ekstremitas
Tangan
Simetris, lengkap, kuku pendek, terpasang
atas
kanan
infus pz, , tidak ada lesi.
Tangan kiri Ekstremitas bawah
Kaki kanan Kaki kiri
Simetris, lengkap, kuku pendek dan tidak ada lesi. Tidak ada lesi, simetris, lengkap dan kuku pendek. Tidak ada lesi, simetris, lengkap dan kuku pendek.
Palpasi : Ekstremitas
Tangan
atas
kanan
Tidak ada oedema, tidak adanya nyeri tekan. Tidak ada oedema, tidak adanya nyeri tekan.
Tangan kiri
Tidak ada oedema, tidak adanya nyeri tekan.
Ekstremitas
Kaki
Tidak ada oedema , tidak adanya nyeri tekan
bawah
kanan Kaki
Tidak ada oedema , tidak adanya nyeri tekan
kiri
6) Pemeriksaan genetalia dan anus Genetalia dan anus:
Genetalia dan anus bersih, tidak adanya
Inspeksi :
benjolan maupun lesi. Tidak adanya nyeri tekan.
7) Pemeriksaan status neurologis 1. Tingkat kesadaran Composmentis dengan GCS E = 4 V = 5 M = 5
2. Tanda-tanda perangsangan otak Tidak panas, tidak ada kaku kuduk, tidak kejang, tidak mual/ muntah 3. Uji saraf kranial Saraf :
1. Olfactorius , pasien mampu membedakan baubauan. 2. Optikus, pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil isokor 3. Oculomotorius, Pasien mampu merespon reflek pupil dengan reflek cahaya 4. Trochlearis, pasien mampu menggerakkan bola mata dengan baik 5. Trigeminus, pasien mampu membedakan halus dan kasar 6. Abdusen, pasien mampu menggerakkan bola mata dengan 6 arah 7. Facialis, pasien mampu mengangkat alis dengan baik, mengerutkan dahi 8. Auditorius, pasien mampu mendengarkan dengan baik 9. Glosofaringeus, pasien tidak mampu menelan dengan baik, terpasang selang NGT 10. Vagus, pasien mampu berbicara dengan baik 11. Accesarius, pasien mampu menggeleng dan menengok dengan baik 12.Hypoglosus, pasien mampu menggerakkan lidah dengan baik
4. Fungsi motorik Fungsi baik, tidak ada kelainan, semua gerakan terkontrol dengan baik. 5. Fungsi sensori Fungsi baik, tidak ada gangguan pendengaran, pasien dapat berbicara dan melihat.
VIII.
Pemeriksaan Penunjang Tanggal 02 April 2020 pukul 08.00 WIB NILAI
PEMERIKSAAN
HASIL
RUJUKAN/ RENTANG
SATUAN
METODA
NORMAL HEMATOLOGI Hemoglobin
14
14,0 – 17,5
g/dL
Colorimetric
Hematokrit
43.3
40,00 -54,00
%
Analyzer
Leukosit
7.6
4,0 – 10,5
x 103 L
calculates
Trombosit
370
150 – 450
x 103 L
Impedance
Eritrosit
5,05
4,50 – 6,00
x 106 L
Impedance
MPV ( Mean Platelet
6,5
6,5 – 12.00
L
Impedance
17,9 H
9,0 – 17,0
%
Distribution Width)
0,2
0,108 – 0,282
%
PCT (Platelecrit)
85,7
80,0 – 97,0
L
MCV
32,8
32,0 – 38,0
MC HC
28,1
27 – 32
58,7
50,0 – 70,0
24,6
20,0 – 40,0
Limfosit %
6,5
2,0 – 8,0
Monosit %
9,3 H
1,0 – 3,0
Eosinofil %
0,9
0,0 – 1,0
Basofil %
3,5 L
5–8
Neutrofil #
1,5
1,25 – 4,0
Limfosit #
0,4
0,30 – 1,00
Volume) PDW (Platelet
g/dL Pg
Analyzer calculates
MCH DIFF
%
Neutrofil % % % % % x 103 L x 103 L x 103 L
Impedance
Monosit #
0,6 H
0,02 – 0,50
x 103 L
Eisinofil #
0,1
0,0 – 0,10
x 103 L
Basofil #
13,9
11,5 – 14,7
%
Impedance
RDW – CV Analyzer KIMIA KLINIK
calculates
Glukosa sewaktu
30-180
100
03/04/2020 pukul 10.00 WIB Pemeriksaan Radiologi 1. Biopsi Laring
Didapatkan hasil laboratoriu m patologi anatomik yaitu karsinoma sel skuamosa
2. Laringoskop
Didapatkan hasil terletak terbatas pada laring dengan fiksasi
pita
suara
asli
dan/atau menginvasi area postkrikoid
mg/dl
IX.
PENATALAKSANAAN
OBAT
RUTE
Ketorolac
IV
Ceftriaxone
IV
Ranitidine
IV
PZ
IV
Mengetahui
DOSIS 30 mg/ml, 3 x sehari 1 gr/vial, 2x sehari 10 mg, 2x sehari 20 Tpm
Analgesik Antibiotik / antimikroba Mengurangi produksi asam lambung Menambah nutrisi
Malang, 07 Maret 2020
Pembimbing Ruangan
(
MANFAAT
Mahasiswa
)
(
)
ANALISA DATA Nama : Tn.M Umur : 35 Tahun Reg
: 101098
Tangga l 07/04/ 2020
Kelompok Data
Masalah
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas mengatakan
DS : Pasien
Penyebab Karsinoma Laring
mengeluh batuk dengan dahak
keluar
dari
lubang
selang
yang
dipasang dileher. DO :
Oklusi celah glotik, obstruksi pada lumen esofagus
1. Pemfis leher Inspeksi : Terpasang tracheostomi,
terdapat
secret
tampak
kental
yang keluar
lubang
dari
tracheostomi
tidak ada pembesaran
Tindakan pembedahan (Tracheostomi)
Canul trachea merupakan benda asing bagi tubuh
kelenjar tiroid,tidak ada pembesaran
kelenjar
limfe.
merangsang sel goblet
Palpasi : Terdapat nyeri tekan,
mengeluarkan sekret berlebih
tidak ada benjolan abnormal, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Sekret terakumulasi dijalan nafas termasuk
dilubang trakheostomi mengakibatkan ventilasi terganggu
2.Frekuensi nafas : 21 /menit 3.Pemfis paru Auskultasi : Suara napas tambahan Terdengar ronchi 4.Pasien tampak sering batuk disertai keluarnya sekret yang tampak kental dari lubang trakeostomi. DS : 07/04/2020 Klien mengatakan tidak bisa berbicara seperti sebelum operasi. DO : 1. Klien dapat berkomunikasi namun suaranya terdengar sedikit parau dan terkadang hanya terdengar hembusan nafas saja 2. Pasien terkadang tampak menggunakan bahasa tubuh (menggerakkan bibir, tangan dan anggukan kepala) Terkadang pasien berkomunikasi menggunakan tulisan tangan. 3. Klien terpasang kanul trakeostomi
Terjadi ketidakefektifam bersihan jalan nafas. Kerusakan komunikasi verbal
Tindakan pembedahan trakeostomi
Pasien bernafas melalui stoma
Plika vokal suara tidak berkontraksi Suara tidak keluar klien tidak dapat berkomunikasi secara verbal Kerusakan komunikasi verbal
07/04/2020
DS : Pasien mengatakan nyeri terasa mengganggu ketika pasien mencoba untuk berbicara dan berteriak, pasien mengeluh nyeri terasa seperti ditusuktusuk , nyeri terasa pada leher karena luka bekas operasi , nyeri terasa dengan skala nyeri 3 dari rentang nyeri 1-10 dan nyeri muncul terus menerus. Nyeri disertai batuk dengan dahak keluar dari lubang selang luka bekas operasi. DO : 1. Pemfis leher Inspeksi : Terpasang tracheostomi, terdapat secret yang tampak kental keluar dari lubang tracheostomi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Nyeri Akut
Tindakan pembedahan Trakeostomy
Terdapat luka insisi pembedahan
Menekan sel syaraf nyeri menimbulkan Pelepasan reseptor Kimia ke Korteks cerebri Nyeri akut
DAFTAR MASALAH Nama : Tn.M Umur : 35 Tahun No
Tgl Muncul
Masalah Keperawatan
1.
07 April 2020
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekret berlebih dan kental
2.
07 April 2020
Kerusakan Komunikasi verbal b/d
hambatan
fisik
(tindakan
pembedahan trakeostomi). 3.
07 April 2020
Reg : 101098
Nyeri akut b/d insisi bedah trakeostomi
tgl teratasi
ttd
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.M Umur : 35 Tahun Reg
No 1.
: 101098
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / KRITERIA HASIL Ketidakefektifan bersih jalan NOC
INTERVENSI NIC
napas
Airways suction
1. Respiratory status : Ventilation
Definisi : ketidakmampuan untuk 2. Respiratory status : airways patency 1. Lakukan BHSP membersihkan
sekresi
atau Kriteria Hasil :
2. Monitor status oksigen
obstruksi dari saluran pernafasan 1. Mendemonstrasikan batuk efektif untuk
mempertahankan
pasien
dan suara nafas yang bersih, tidak 3. Pastikan
kebutuhan
kebersihan jalan nafas.
ada sianosis dan dyspneu (mampu
Batasan Karakteristik:
mengeluarkan
1. Tidak ada batuk
bernafas dengan mudah, tidak ada
sebelum dan sesudah
2. Suara napas tambahan
pursed lips)
suctioning
3. Perubahan frekwensi napas 4. Sianosis 5. Kesulitan
mampu 4. Auskultasi suara nafas
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 5. Lakukan ( klien tidak merasa tercekik, irama
berbicara
mengeluarkan suara 6. Penurunan bunyi napas 7. Dispneu
sputum,
atau
oral/tracheal suctioning
fisioterapi
dada jika perlu
nafas, frekuensi pernafasan dalam 6. Lakukan nebulizer jika rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. Mampu
mengidentifikasikan
perlu 7. Informasikan
dan
klien
dan
kepada keluarga
RASIONAL
1. Dengan melakukan BHSP mampu membina komunikasi dua arah yang efektif sehingga memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. 2. Dengan memonitor status oksigen pasien maka akan memudahkan tindakan
8. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
mencegah
factor
yang
dapat
tentang suctioning
menghambat jalan nafas
9. Batuk yang tidak efektif
3.
10. Orthopneu 11. Gelisah 12. Mata terbuka lebar Factor-faktor
yang
berhubungan : 1. Lingkungan : a. Perokok pasif b. Mengisap asap
4.
c. merokok 2. Obstruksi jalan nafas : a. Spasme jalan nafas b. Mokus
dalam
jumlah
berlebihan c. Eksudat
dalam
jalan
alveoli d. Materi asing dalam jalan
5.
napas e. Adanya
jalan
napas
buatan f. Sekresi bertahan / sisi sekresi
6.
keperawatan yang diperlukan Dengan memastikan oral/tracheal suctioning akan meminimalisir akibat dari tindakan suction jika dilakukan secara berlebihan. Dengan melakukam Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning dapat mengevaluasi keefektivan tindakan yang dilakukan. Dengan dilakukannya tindakan fisioterapi dada dapat mencegah penumpukan sekret berlebih Dengan
g. Sekresi dalam bronki 3. Fisiologis : a. Jalan napas alergik b. Asma c. Penyakit paru obstruktif kronik d. Hiperplasi
dinding
bronkhial e. Infeksi f. Disfungsi neuromuskular
dilkakukannya tindakan nebulizer dapat mengencerkan dahak/sekret sehingga sekret bisa keluar dan tidak menumpuk di jalan nafas. 7. Dengan memberikan edukasi/ Informasikan kepada klien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan dapat mempermuda h tindakan dan hal itu merupakan salah satu cara untuk melatih keluarga dan pasien untuk bisa membantu merawat pasca keluar RS.
2.
Kerusakan komunikasi verbal b/d hambatan fisik (tindakan pembedahan trakeostomi) Definisi : Penurunan, perlambatan atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, dan/ menggunakan sistem simbol. Batasan Karakteristik : 1. Berkomunikasi dengan mengunakan bahasa tubuh (menggerakkan bibir, tangan, dan anggukan kepala) 2. Terpasang kanul trakeostomi Faktor yang berhubungan : 1. defisit anatomi (pengangkatan
1. Anxiety self control
trakeostomi).
fisik
(selang
Enhancement : Speech
2. Coping
Deficit
3. Sensory function 1. 4. Communication
Beri kesempatan
1.
Dengan memberi
klien untuk
Enhancement : Speech Deficit
kesempatan
berkomunikasi 2.
5. Communication
klien
Amati gerak non
3.
juga
Sediakan kertas
6. Anxiety Reduction
dan bolpoin jika
7. Active Listening
pasien lemah tidak
memberikan kesempatan kepada
mampu berbicara Kriteria Hasil : 1. Komunikasi
:
4.
terpasang 2. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresi pesan verbal dan
atau
non
verbal
yang
bermakna.
2.
Dengan mengamati gerak
non
verbal
dapat
cara : a. menutup lubang
menjadi slaah
trakheostomi dengan jari yang
penerimaan
bersih atau tutup
komunikasi dan interpretasi pesan
yang khusus jika
mendengar)
post-op
trakheostomi tentang
(kesulitan
3. Komunikasi
komunikasi
Ajarkan pada pasien yang
interpretasi, ekspresi pesan
reseptif :
klien
untuk berlatih
banyak
penerimaan,
untuk
berkomunikasi
verbal klien
Enhancement : Visual Deficit
batang suara) 2. hambatan
Communication
satu
media
untuk berkomunikasi 3.
Dengan
verbal dan atau non verbal.
ingin berbicara b. Memberikan
4. Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi
gerakan
klien
dalam
menggunakan isyarat. 5. Mampu kebutuhan sosial.
mencoba
mengkomunikasikan dengan lingkungan
aternatif
untuk
lain
untuk
mengungkapkan
berkomunikasi
apa yang klien
dapat
butuhkan
mempermudah
c. Gerak non verbal
komunikasi
mengintepretasik
dua arah yang
an perasaan klien
efektif
d. Pasien
bisa
berkomunikasi dengan di
menulis
kertas
jika
lemah e. Menutup
jalur
masuknya udara melalui
4.
Dengan memberi edukasi pada keluarga dan pasien dapat membantu pasien dan keluarga mandiri dalam merawat pasca keluar dari R.S
trakheostomi maka
pasien
dapat berbicara
3.
Nyeri akut b/d insisi bedah trakeostomi Definisi: pengalaman sensorik
1. Pain level
Pain level Management
2. Pain control
1.Lakukan BHSP
3. Comfort level
2.
Observasi TTV
3.
Lakukan
1. Dengan melakukan BHSP mampu membina
dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of Pain):awitan yang tibatiba atau lambat dari intensitas ringan hinga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung < 6 bulan. Batasan karakteristik: 1. Perubahan selera makan 2. Perubahan tekanan darah 3. Perubahan frekuwensi jantung 4. Perubahan frekuwensi pernafasan 5. Laporan isyarat 6. Diaforesis 7. Perilaku distraksi (misal, berjalan mondar mandir mencari orang lain dan atau aktifitas lain , aktfitas yang berulang) 8. Mengekspresikan perilaku (misal, gelisah, merengek, menangis) 9. Masker wajah (misal, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
Kriteria hasil: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu mengunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri ,mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri(skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
2.
faktor pencetus 4.
Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan/
3.
memberatkan nyeri 5.
Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri
6.
Kolaborasi dengan tim medis dalam
4.
pemberian analgesik
5.
komunikasi dua arah yang efektif sehingga memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. Dengan dilakukannya observasi TTV dapat mengetahui keadaan umum pasien Dengan pengkajian nyeri secara komprehensif dapat memilih intervensi yang tepat untuk mengurangi rasa nyeri. Dengan menganalisa faktor pecentus nyeri maka akan meminimalisir resiko skala nyeri yang semakin meningkat Dengan
berpencar atau tetap pada satu fokus meringis) 10. Sikap melindungi area nyeri 11. Fokus menyempit (misal, gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) 12. Indikasi nyeri yang dapat diamati 13. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 14. Sikap tubuh melindungi 15. Dilatasi pupil 16. Melaporkan nyeri secar verbal 17. Gangguan tidur Faktor yang berhubungan: 1. Agen cidera (misal, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
mengajarkan teknik non farmakologi dapat menimbulkan impuls di hipotalamus sehingga bisa memblokade reseptor nyeri sehingga pasien merasa sedikit lebih nyaman 6. Kolaborasi yang tepat dapat berpengaruh pada kondisi kesehatan pasien.
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.M Umur : 35 Tahun Reg :101098
No 1.
Tgl/Jam 07 April 2020 10.00 WIB
Tindakan Keperawatan 1. Melakukan BHSP R/ Pasien menunjukkan sikap kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan
10.10 WIB
2. Memonitor status oksigen pasien R/ Status oksigen pasien menunjukkan 89%
10.20 WIB
3. Melakukan tindakan nebulizer R/ Tindakan nebulizer dilakukan selama 10 menit dengan obat yang digunakan yaitu ventolin
10.30 WIB
4. Melakukan auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning R/ Terdengar suara ronchi
10.40 WIB
5. Memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang suctioning R/ Pasien dan keluarga mendapat sedikit
2.
08 April 2020 08.00 WIB
gambaran tentang edukasi yang diberikan 1. Melakukan BHSP R/ Pasien menunjukkan sikap kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan
08.15 WIB
2. Memberi kesempatan klien untuk berkomunikasi R/ Pasien kooperatif setiap dilakukan tindakan 3. Amati gerak non verbal klien R/ Pasien tampak menunjukkan sikap koopertaif
08.55 WIB
dalam setiap tindakan yang dilakukan 4. Menyediakan kertas dan bolpoin jika pasien
Ttd
lemah tidak mampu berbicara banyak R/ pasien segera menulis ketika tidak mampu mengekspresikan keinginannya 5. Mengajarkan pada pasien yang terpasang trakheostomi tentang perawatan kanula trakeostomi 3.
08 April 2020 10.00 WIB
R/ pasien kooperatif mendengarkan dengan baik 1. Mengobservasi TTV R/ TTV : TD 130/90 mmHg. Nadi 86 x/menit, RR 20 x/menit dan suhu 36,5 C
10.10 WIB
2. Melakukan pengkajian nyeri secara R/ Pasien mengatakan nyeri terasa mengganggu ketika pasien mencoba untuk berbicara dan berteriak, pasien mengeluh nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk , nyeri terasa pada leher karena luka bekas operasi , nyeri terasa dengan skala nyeri 3 dari rentang nyeri 1-10 dan nyeri muncul terus menerus. Nyeri disertai batuk dengan dahak keluar dari lubang selang luka bekas operasi.
10.20 WIB
3. Menanyakan kepada pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan/ memberatkan nyeri R/ pasien mengatakan faktor yang dapat menurunkan nyeri yaitu dengan mendengarkan ayat suci alquran sembari mengatur nafas dan faktor yang memperberat nyeri yaitu ketika pasien mencoba memaksakan berbicara
10.40 WIB
4. Mengajarkan teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri R/ pasien dapat memahami dan mempraktekkan kembali teknik relaksasi dengan menghirup aromaterapi
10.55 WIB
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
analgesik R/ Pasien mendapatkan advice injeksi ketorolac 3x 3 gram 1.
09 April 2020 10.30 WIB
1. Melakukan BHSP R/ Pasien menunjukkan sikap kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan
10. 35 WIB
2. Memonitor status oksigen pasien R/ Status oksigen pasien menunjukkan 90%
10.40 WIB
3. Melakukan tindakan nebulizer R/ Tindakan nebulizer dilakukan selama 10 menit dengan obat yang digunakan yaitu ventolin
10.50 WIB
4. Melakukan auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning R/ Terdengar suara ronchi
10.58 WIB
5. Memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang suctioning R/ Pasien dan keluarga mendapat sedikit gambaran tentang edukasi yang diberikan
2.
10 April 2020 08.00 WIB
1. Melakukan BHSP R/ Pasien menunjukkan sikap kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan
08.15 WIB
2. Memberi kesempatan klien untuk berkomunikasi R/ Pasien kooperatif setiap dilakukan tindakan
08.30 WIB
3. Amati gerak non verbal klien R/ Pasien tampak menunjukkan sikap kooperaitf dalam setiap tindakan yang dilakukan
08.45 WIB
4. Menyediakan kertas dan bolpoin jika pasien lemah tidak mampu berbicara banyak R/ pasien segera menulis ketika tidak mampu
08.55 WIB
mengekspresikan keinginannya 5. Mengajarkan pada pasien yang terpasang trakheostomi tentang perawatan kanula trakeostomi R/ pasien kooperatif mendengarkan dengan baik
3.
10 April 2020 10. 35 WIB
1. Mengobservasi TTV R/ TTV : TD 130/90 mmHg. Nadi 89 x/menit, RR 21 x/menit dan suhu 36,5 C
10.40 WIB
2. Melakukan pengkajian nyeri secara R/ Pasien mengatakan nyeri terasa mengganggu
10.45 WIB
ketika pasien mencoba untuk berbicara dan berteriak, pasien mengeluh nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk , nyeri terasa pada leher karena luka bekas operasi , nyeri terasa dengan skala nyeri 3 dari rentang nyeri 1-10 dan nyeri muncul terus menerus. Nyeri disertai batuk dengan dahak keluar dari lubang selang luka bekas operasi.
3. Menanyakan kepada pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan/ memberatkan nyeri R/ pasien mengatakan faktor yang dapat menurunkan nyeri yaitu dengan mendengarkan ayat suci alquran sembari mengatur nafas dan faktor yang memperberat nyeri yaitu ketika pasien mencoba memaksakan berbicara 4. Mengajarkan teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri R/ pasien dapat memahami dan mempraktekkan kembali teknik relaksasi dengan menghirup aromaterapi 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik R/ Pasien mendapatkan advice injeksi ketorolac 3x 3 gram
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn.M Umur : 35 Tahun Reg : 101098
No dx 1.
Tgl/jam
Perkembangan
07 April 2020
S: Pasien mengatakan mengeluh batuk dengan
13.00 WIB
Ttd
dahak keluar dari lubang selang yang dipasang dileher. O: K/U : baik - Pemfis Leher Inspeksi : Terpasang tracheostomi, terdapat secret yang tampak kental keluar dari lubang tracheostomi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan
abnormal, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Frekuensi nafas : 22 X/menit Pemfis paru Auskultasi : Suara napas tambahan Terdengar ronchi Pasien tampak sering
batuk
disertai keluarnya sekret yang tampak
kental
dari
lubang
trakeostomi. A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d
sekret berlebih dan kental (masalah belum teratasi) P: Lanjutkan intervensi no 1- 5 2.
08 April 2020 13.00 WIB
S: O: K/U : lemah 1. Klien dapat berkomunikasi namun suaranya terdengar sedikit parau dan terkadang hanya terdengar hembusan nafas saja 2. Klien terpasang kanul trakeostomi
A : Kerusakan Komunikasi verbal b/d hambatan fisik (tindakan pembedahan trakeostomi) (masalah belum teratasi). P: Lanjutkan intervensi no 1- 4 3.
08 April 2020 13.00 WIB
S: Pasien mengatakan nyeri terasa mengganggu ketika pasien mencoba untuk berbicara dan berteriak, pasien mengeluh nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk , nyeri terasa pada leher karena luka bekas operasi , nyeri terasa dengan skala nyeri 2 dari rentang nyeri 1-10 dan nyeri muncul terus menerus. Nyeri disertai batuk dengan dahak keluar dari lubang selang luka bekas operasi. O: 1. Pemfis leher Inspeksi : Terpasang tracheostomi, terdapat secret yang tampak kental keluar dari lubang tracheostomi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
TTV : TD 130/80 mmHg. Nadi 90 x/menit, RR 21 x/menit dan suhu 36,5 C A : Nyeri akut b/d insisi bedah trakeostomi (masalah belum teratasi ) P: Lanjutkan intervensi no 1- 6 1.
09 April 2020 13.00 WIB
S: Pasien mengatakan mengeluh batuk dengan dahak keluar dari lubang selang yang dipasang dileher. O: K/U : baik - Pemfis Leher Inspeksi : Terpasang tracheostomi, terdapat secret yang tampak kental keluar dari lubang tracheostomi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan
abnormal, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Frekuensi nafas : 19 X/menit Pemfis paru Auskultasi : Suara napas tambahan Terdengar ronchi Pasien tampak sering
batuk
disertai keluarnya sekret yang tampak bening tidak terlalu kental dari lubang trakeostomi. A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekret berlebih dan kental (masalah belum teratasi)
P: Lanjutkan intervensi no 1- 5 2.
10 April 2020 13.00 WIB
S: O: K/U : lemah 1. Klien dapat berkomunikasi namun suaranya terdengar sedikit parau 2. Klien terpasang kanul trakeostomi
A : Kerusakan Komunikasi verbal b/d hambatan fisik (tindakan pembedahan trakeostomi) (masalah belum teratasi). P: Lanjutkan intervensi no 1- 4 3.
10 April 2020 13.00 WIB
S: Pasien mengatakan nyeri terasa mengganggu ketika pasien mencoba untuk berbicara dan berteriak, pasien mengeluh nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk , nyeri terasa pada leher karena luka bekas operasi , nyeri terasa dengan skala nyeri 3 dari rentang nyeri 1-10 dan nyeri muncul terus menerus. Nyeri disertai batuk dengan dahak keluar dari lubang selang luka bekas operasi. O: 1. Pemfis leher Inspeksi : Terpasang tracheostomi, terdapat secret yang tampak kental keluar dari lubang tracheostomi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. TTV : TD 120/80 mmHg. Nadi 93 x/menit,
RR 21 x/menit dan suhu 36,0 C A : Nyeri akut b/d insisi bedah trakeostomi
(masalah belum teratasi ) P: Lanjutkan intervensi no 1- 6
