Askep Presus Fixx [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DI RUANG RAWAT INAP MULTAZAM PREMIUM RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)



Disusun Oleh: 1. Akmal Zaki Asaduddin



A32020006



2. Fia Agustin



A32020041



3. Ni’matun Khaeriyah



A32020069



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN AKADEMIK 2020/2021 i



LEMBAR PENGESAHAN



Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa laporan kasus yang berjudul diajukan oleh: 1. Akmal Zaki Asaduddin



A32020006



2. Fia Agustin



A32020041



3. Ni’matun Khaeriyah



A32020069



Program Studi : Pendidikan Profesi Ners Judul



: “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Ny.P Dengan Masalah Keperawatan Utama Nyeri AkutDi Ruang Rawat Inap Multazam Premium RS PKU Muhammadiyah Gombong”



Telah disetujui dan disahkan pada tanggal: ……………………………………………



Pembimbing Klinik



Pembimbing Akademik



(Eko Budi Santoso, S.Kep.Ns., M.Kep)



(Irmawan Andri Nugroho, M. Kep)



ii STIKES Muhammadiyah Gombong



DAFTAR ISI Halaman Judul.................................................................................................. i Lembar Pengesahan.......................................................................................... ii Daftar Isi........................................................................................................... iii BAB I LAPORAN PENDAHULUAN............................................................. 1 A. Pengertian.................................................................................................... 1 B. Etiologi......................................................................................................... 1 C. Batasan Karakteristik................................................................................... 2 D. Fokus Pengkajian......................................................................................... 2 E. Patofisiologi Dan Pathway Keperawatan..................................................... 4 F. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul................................................... 7 G. Intervensi Keperawatan............................................................................... 7 BAB II TINJAUAN KASUS............................................................................ 8 A. Pengkajian.................................................................................................... 8 B. Analisa Data................................................................................................. 15 C. Diagnosa Keperawatan................................................................................ 16 D. Intervensi Keperawatan............................................................................... 17 E. Implementasi................................................................................................ 18 F. Evaluasi........................................................................................................ 20 BAB III PEMBAHASAN................................................................................. 21 Daftar Pustaka................................................................................................... 23



iii STIKES Muhammadiyah Gombong



BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. Pengertian Menurut PPNI (2017) Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat, dengsn intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat. Pasien yang mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan gejala perspirasi meningkat, denyut jantung dan tekanan darah meningkat serta pallor (Mubarak et al., 2015). Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya.Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas seharihari, psikis, dan lain-lain (Perry & Potter, 2009). Dapat disimpulkan bahwa nyeri akut adalah perasaan yang tidak nyaman berupa rasa nyeri yang berlangsung kurang dari 3 bulan B. Etiologi Etiologi dari diagnosa keperawatan nyeri akut menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017), adalah sebagai berikut : 1. Agen pencedera fisiologis (misal inflamasi, iskemia dan neoplasma) 2. Agen pencedera kimiawi (misal terbakar, bahan kimia iritan)



4 STIKES Muhammadiyah Gombong



3. Agen pencedera fisik (misal abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) C. Batasan Karakteristik Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) batasan karakteristik dari nyeri akut yaitu : Gejala dan Tanda Mayor Subjektif 1. Mengeluh nyeri



Gejala dan Tanda Minor Subjektif (Tidak tersedia)



Objektif 1. Tampak meringis 2. Bersikap protektif (misal waspada, posisimenghindari nyeri) 3. Gelisah 4. Frekuensi nadi meningkat 5. Sulit tidur



Objektif 1. Tekanan darah meningkat 2. Pola napas berubah 3. Nafsu makan berubah 4. Proses berpikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaforesis



D. Fokus Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian adalah proses pengumpulan semua data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan pasien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, social, maupun spiritual pasien (Kozier et al., 2010). Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatlakasanaan nyeri yang efektif. Oleh karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing – masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua faktor yang memengaruhi nyeri seperti faktor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari pasien dan observasi langsung pada respons perilaku 5 STIKES Muhammadiyah Gombong



dan fisiologis pasien.Tujuan pengkajian adalah untk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif.(Mubarak et al., 2015). Data perawatan yang dikaji dan mesti didapatkan pada pasien mencakup hal sebagai berikut : 1. Alasan masuk rumah sakit (MRS) Keluhan utama pasien saat MRS dan saat dikaji. Pasien mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan sekarang, dan kesehatan sebelumnya. (Mubarak et al., 2015). Riwayat kesehatan menurut Suratun & Lusianah (2010) karakteristik pada gastritis meliputi nafsu makan berkurang, rasa penuh pada perut, nyeri pada epigastrium (ulu hati), dan mual. 2. Kebutuhan rasa nyaman (nyeri). Data didapatkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis untuk mengkaji karakteristik nyeri yang diungkapkan oleh pasien dengan pendekatan PQRST (Provokatif/Paliatif, yaitu factor yang memngaruhi gawat atau ringannya nyeri; quality, kualitas dari nyeri seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat; region yaitu daerah perjalaran nyeri; severity adalah keparahan atau intensitas nyeri; dan time adalah lama atau waktu serangan atau frekuensi nyeri) (Mubarak et al., 2015). 3. Riwayat nyeri Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberi pasien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata – kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi pasien dan bagaimana koping terhadap situasi tersebut. Secara umum, pengkajian riwayat nyeri meliputi beberapa aspek, anatara lain: (Mubarak et al., 2015). a. Lokasi. Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta pasien menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini bias dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Pasien bias menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri. Ini



6 STIKES Muhammadiyah Gombong



sangat bermanfaat, terutama untuk pasien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri (Mubarak et al., 2015). b. Intensitas nyeri. Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0” menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri terhebat yang dirasakan pasien(Mubarak et al., 2015). c. Kualitas nyeri. Terkadang nyeri bias terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan pasien untuk menggambarkan



nyerinya



sebab



informasi



yang



akurat



dapat



berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologic nyeri serta pilihan tindakan yang diambil (Mubarak et al., 2015). d. Pola. Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. Oleh karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang , dankapan nyeri terakhir kali muncul (Mubarak et al., 2015). e. Faktor presipitasi. Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri. Sebagai contoh, aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau panas ) serta stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri (Mubarak et al., 2015). f. Pola Nurtisi –Metabolik Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan dan elektrolit, nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual/muntah, makanan kesukaan. g. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari dan istirahat tidur. Dengan mengetahui sejauh mana nyeri memengaruhi aktivitas harian pasien akan membantu perawat memahami perspektif pasien tentang nyeri. Beberapa



7 STIKES Muhammadiyah Gombong



aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah sulit tidur dan kelemahan (Mubarak et al., 2015). h. Pola Kognitif menjelaskan pengkajian Penyuluhan dan pembelajaran sudah sesuai antara teori kurangnya mengetahui tentang penyakitnya atau kondisi kesehatannya(Mubarak et al., 2015). i. Sumber koping. Setiap individu memiliki strategi koping berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya (Mubarak et al., 2015). j. Respons afektif. Respons afektif pasien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, serta banyak faktor lainnya. (Mubarak et al., 2015). E. Patofisiologi Dan Pathway Keperawatan Fraktur gangguan pada tulang biasanya disebabkan oleh trauma gangguan adanya gaya dalam tubuh yaitu stress, gangguan fisik, gangguan metabolik, patologik. Kemampuan otot mendukung tulang turun, baik yang terbuka ataupun tertutup. Kerusakan pembuluh darah akan mengakibatkan pendarahan, maka volume darah menurun. COP menurun maka terjadi perubahan perfusi jaringan. Hematoma akan mengeksudasi plasma dan poliferasi menjadi edem lokal maka penumpukan di dalam tubuh. Fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut saraf yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat mengenai tulang dan dapat terjadi neurovaskuler yang menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggu. Disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar dan kerusakan jaringan lunak akan mengakibatkan kerusakan integritas kulit. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma gangguan metabolic, patologik yang terjadi itu terbuka atau tertutup. Pada umumnya pada pasien fraktur terbuka maupun tertutup akan dilakukan imobilitas yang bertujuan untuk



8 STIKES Muhammadiyah Gombong



mempertahanakan fragmen yang telah dihubungkan, tetap pada tempatnya sampai sembuh. (Sylvia, 2006 :1183). Jejas yang ditimbulkan karena adanya fraktur menyebabkan rupturnya pembuluh darah sekitar yang dapat menyebabkan terjadinya pendarahan. Respon dini terhadap kehilangan darah adalah kompensasi tubuh, sebagai contoh vasokontriksi progresif dari kulit, otot dan sirkulasi visceral. Karena ada cedera, respon terhadap berkurangnya volume darah yang akut adalah peningkatan detah jantung sebagai usaha untuk menjaga output



jantung,



pelepasan



katekolamin-katekolamin



meningkatkan tahanan pembuluh perifer.



endogen



Hal ini akan meningkatkan



tekanan darah diastolik dan mengurangi tekanan nadi (pulse pressure), tetapi hanya sedikit membantu peningkatan perfusi organ. Hormonhormon lain yang bersifat vasoaktif juga dilepaskan ke dalam sirkulasi sewaktu terjadinya syok, termasuk histamin, bradikinin beta-endorpin dan sejumlah besar prostanoid dan sitokin-sitokin lain. Substansi ini berdampak besar pada mikro-sirkulasi dan permeabilitas pembuluh darah. Pada syok perdarahan yang masih dini, mekanisme kompensasi sedikit mengatur pengembalian darah (venous return) dengan cara kontraksi volume darah didalam system vena sistemik. Cara yng paling efektif untuk memulihkan krdiak pada tingkat seluler,



sel dengan



perfusi dan



oksigenasi tidak adekuat tidak mendapat substrat esensial yang sangat diperlukan untuk metabolisme aerobik normal dan produksi energi. Pada keadaan awal terjadi kompensasi dengan berpindah ke metabolisme anaerobik, mengakibatkan pembentukan asam laknat dan berkembangnya asidosis metabolik.



Bila syoknya berkepanjangan dan penyampaian



substrat untuk pembentukan ATP (adenosine triphosphat) tidak memadai, maka membrane sel tidak dapat lagi mempertahankan integritasnya dan gradientnya elektrik normal hilang. Pembengkakan reticulum endoplasmic merupakan tanda ultra struktural pertama dari hipoksia seluler setelah itu tidak lama lagi akan cedera mitokondrial. Lisosom pecah dan melepaskan enzim yang mencernakan struktur intra-seluler. Bila proses ini berjalan



9 STIKES Muhammadiyah Gombong



terus, terjadilah pembengkakan sel . juga terjadi penumpukan kalsium intra-seluler. Bila proses ini berjalan terus, terjadilah cedera seluler yang progresif,



penambahan edema jaringan dan kematian sel. Proses ini



memperberat dampak kehilangan darah dan hipoperfusi. Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat patah dan kedalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut. Jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi peradangan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel-sel darah putih dan sel mast berakumulasi sehingga



menyebabkan peningkatan aliran darah



ketempat tersebut.



Fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. Ditempat patah terbentuk fibrin (hematoma fraktur) dan berfungsi sebagai jala-jala untuk melakukan aktivitas astoeblast terangsang dan terbentuk tulang baru imatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ekstremitas dan mengakibatkan kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan dapat mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dapat berakibat anoreksia jaringan yang mengakibatkan rusaknya serabut saraf meupun jaringan otot. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen (Brunner & Suddarth, 2014). Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan ketidak seimbangan, fraktur terjadi dapat berupa fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak seperti tendon, otot, ligament dan pembuluh darah ( Smeltzer dan Bare, 2001). Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita komplikasi antara lain : nyeri, iritasi kulit karena penekanan, hilangnya kekuatan otot. Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagian tubuh di imobilisasi, mengakibatkan berkurangnyan kemampuan prawatan diri (Carpenito, 2007). Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) fragmenfragmen tulang di pertahankan dengan pen, sekrup, plat, paku. Namun



10 STIKES Muhammadiyah Gombong



pembedahan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Pembedahan itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang seluruhnya tidak mengalami cedera mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi (Price dan Wilson, 2006).



11 STIKES Muhammadiyah Gombong



12 STIKES Muhammadiyah Gombong



F. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul 1. Nyeri akut b.d Agen pencedera biologis d.d mengeluh nyeri 2. Perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin d.d akral teraba dingin G. Intervensi Keperawatan 1. Manajemen Nyeri (I.08238) a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (relaksasi nafas dalam dan kompres hangat) b. Jelaskan strategi meredakan nyeri c. Kolaborasi pemberian analgetik d. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan e. Monitor tanda-tanda vital pasien 2. Perawatan sirkulasi (I.02079) a. Periksa sirkulasi perifer b. Anjurkan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan c. Kolaborasi pemberian transfusi darah 2 kolf d. Monitor tanda-tanda vital pasien



13 STIKES Muhammadiyah Gombong



BAB II TINJAUAN KASUS



14 STIKES Muhammadiyah Gombong



15 STIKES Muhammadiyah Gombong



16 STIKES Muhammadiyah Gombong



17 STIKES Muhammadiyah Gombong



18 STIKES Muhammadiyah Gombong



19 STIKES Muhammadiyah Gombong



A. Data Fokus N o 1



Data Fokus



Etiologi



Mecanism



DS: pasienmengatakannyeri padadahi dan



AgenPencederaFisikprosedur



Trauma



kaki kirisetelahdilakukantindakanoperasi



operasi



Fraktur



P:pasienmengatakannyeriberkurangketikab



Problem Nyeri Akut



Merusakjaringanlunak



eristirahat, dan



Fraktur tertutup



nyeribertambahketikatersenggolatauberpind



(tidakadalukadipermukaa



ahposisi.



nkulit)



Q: Kualitasnyerisepertitertimpabebanberat.



Operasi



R: nyeri pada kaki kiri dan dahi



Post operasi



S: Skala nyeri 6



Nyeri akut



T: nyeriterusmenerus DO: keadaanumumpasienbaik, pasienterlihatkesakitan, pasienterlihatmengerutkankening,Pasienterli hatgelisah dan sulittidur, kaki kiripasienterpasangperban dan dahiterdapatlukajahita (7jahitan), GCS



20 STIKES Muhammadiyah Gombong



E4V5M6, Suhu: 36,8C, N: 98x/mnt, RR: 21 x/mnt, TD: 120/80 mmHg, Tb: 164cm, BB: 2



58 Kg. DS: paisenmengatakansulitbergerak,



KerusakanIntegritasStrukturT



Trauma



GangguanMobilitas



kakinyaterasaberat,



ulang



Fraktur



Fisik



kesulitandalamberpindahposisi,



Merusakjaringanlunak



masihterasasakitjikadilakukanuntukbergerak.



Fraktur tertutup



DO: pasienmengalami fraktur femur 1/3 os



Operasi



sinistra,



Post operasi



pasientampakkesulitanuntukbergerak/berpin



Adanya Luka



dahposisi, bergeraknyasangatlambat. GCS



GangguanMobilitasFisik



E4V5M6, Suhu: 36,8C, N: 98x/mnt, RR: 21 x/mnt, TD: 120/80 mmHg, Tb: 164cm, BB: 3



58 Kg. DS: -



Efekprosedurinvasif



DO: Pasientampakperbanpaskaoperasi di



Trauma



RisikoInfeksi



Fraktur



kaki kiri, Luka babras, hematoma di



Merusakjaringanlunak



wajahklien, lukajahitan di dahikanan



Fraktur tertutup



(7jahitan), TD: 120/80mmHg, S: 36,8C



Operasi Post operasi



21 STIKES Muhammadiyah Gombong



Adanya Luka Resikoinfeksi B. DiagnosaKeperawatan 1. Nyeri Akutb.dAgenCederaFisikberdasarkanProsedurOperasi 2. GangguanMobilitasFisikb.dKerusakanIntegritasStrukturTulang 3. ResikoInfeksib.dEfekProsedurInvasif



22 STIKES Muhammadiyah Gombong



C. Intervensi No. DX 1



SLKI



SIKI



Tingkat Nyeri (L.08066)



A. Manajemen Nyeri



Setelah dilakukantindakankeperawatanselama 3 x 24 jam



1. Identifikasilokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,



diharapkanmasalahkeperawatannyeriakutdapatberkurangdengankrit eriahasil: Kriteria Keluhan Nyeri Gelisah KesulitanTidur Kriteria:



2. Identifikasiskalanyeri Awa



Akhir



l 2 2 2



4 4 4



3. Identifikasiresponnyeri non verbal 4. Identifikasifaaktor yang memperberat dan memperingannyeri. 5. Monitor efeksampingpenggunaanobat analgesic 6. Berikanterapinonfarmakologisuntukmenghilangk



1. Meningkat



2



kualitas, dan intensitasnyeri.



an rasa nyeri



2. CukupMeningkat



7. Jelaskanstrategimeredakannyeri



3. Sedang



8. Anjurkanmemonitornyerisecaramandiri



4. CukupMenurun



9. Kolaborasipemberiananalgesik.



5. Menurun MobilitasFisik (L.05042)



A. DukunganAmbulasi



23 STIKES Muhammadiyah Gombong



Setelah dilakukantindakankeperawatanselama 3 x 24 jam



1. Identifikasiadanyakeluhannyeriataufisik yang



diharapkanmasalahkeperawatanGangguanMobilitasFisikdapatberk urangdenganKriteriahasil: Kriteria PergerakanEkstremita s Kekuatanotot Nyeri Kriteria:



lainnya 2. Monitor frekuensijantung dan tekanandarah 3. Monitor kondisiumum



Awal Akhir 1 4 1 4



4. Fasilitasiaktivitasambulasidini 5. Libatkankeluargauntukmembantupasiendalamme



4 2



ningkatkanambulasi. 6. Anjurkanuntukmelakukanambulasidini



1. Menurun



7. Ajarkanambulasidinisecarasederhana.



2. CukupMenurun 3. Sedang 4. CukupMeningkat 3



5. Meningkat Setelah dilakukantindakankeperawatanselama 3 x 24 jam



A. PencegahanInfeksi



diharapkanmasalahkeperawatanrisikoinfeksidapatdicegahdengankri



1. Monitor tanda dan gejalainfeksilokal dan sistemik



teriahasil:



2. Berikanperawatan pada kulit yang di



Kriteria Demam Nyeri Kemerahan Leukosit



awal 3 2 3 3



lakukanpenyayatan.



akhir 4 4 4 4



3. Cucitangansebelum dan sesudandilakukantindakan.



24 STIKES Muhammadiyah Gombong



Kriteria:



4. Pertahankan Teknik aseptik pada pasien.



1. Meningkat



5. Jelaskantanda dan gejalainfeksi



2. Cukupmeningkat



6. Ajarkancaracucitangan yang benar



3. Sedang



7. Ajarkancaramemeriksakondisiluka



4. Cukupmenurun



8. Anjurkanmeningkatkanasupannutrisi dan cairan.



5. Menurun



25 STIKES Muhammadiyah Gombong



D. Implementasi Hari Ke-1 D



Hari/T



x 1



GL 29/10/2



S: pasienmengatakannyeri pada kaki kiri.



020



P:



14.00



Implementasi



Respon



TT D



1. Mengidentifikasilokasi, karakteristik, durasi,



nyeriberkurangketikaistirahat&bertambahketikatersenggol/



frekuensi, kualitas, dan intensitasnyeri.



bergerak



2. Mengidentifikasiskalanyeri



Q: Nyeri sepertitertimpa



3. Mengidentifikasiresponnyeri non verbal



R: nyeri pada kaki kiri



4. Mengidentifikasifaktor yang memperberat dan



S: Skala nyeri 6



memperingannyeri.



T: nyeritimbulsewaktu-waktu/bergerak



5. Anjurkanmemonitornyerisecaramandiri



O: pasienterlihatmenahankesakitan, terpasangperban di kaki kiri& 7 jahitan di dahi



6. Memonitorefeksampingpenggunaanobatanalgesic S: pasienmengatakannyeriagakberkurang O: pasiendiberiterapiKetorolak 30mg. 14.30



7. Memberikanterapinonfarmakologisuntukmenghil angkan rasa nyeri



S:



26 STIKES Muhammadiyah Gombong



8. Menjelaskanstrategimeredakannyeri



pasienmengatakanterapinafasdalamdapatmenguranginyerin ya O: Pasiendiajarkanterapinafasdalam. S: pasienmengatakannyeriberkurangdengannafasdalam&posis isemifowler O: pasienterlihatlebihnyamandenganposisisemifowler&nafasd



15.00



9. mengkolaborasipemberiananalgesik.



alamagakberpengaruh. S: -



14.00



O: pasiendiberi analgesic 30 mg/8jam S: pasienmengatakannyeri di dahi dan kaki kiri



1. Mengidentifikasiadanyakeluhannyeriataufisik yang lainnya



O: pasienterlihatadaluka di dahi dan kaki kiriterperban S: pasienmengatakanagakberdebar-debar O: N:98 x/mnt, TD:120/80mmHg



14.15



2. Memonitorfrekuensijantung dan tekanandarah



S: pasienmengatakanmasihnyeri O: pasiendiajakbicarakooperatif, keadaanbaik, terdapatluka



3. Memonitorkondisiumum



di dahi.



27 STIKES Muhammadiyah Gombong



S: pasienmengatahantidakbisamenggerakanekstremitasbawah nya 4. Memfasilitasiaktivitasambulasidini



O: pasienmasihterpengaruhobatbiussehinggaektremitasbawah belumdapatdigunakan. S: keluargamengatakansiapmemantuaktivitaspasien. O: keluargaterlihatambisiusuntukmembantuaktivitaspasien, S:pasienmengatakanektremitas yang bawahmasihbelumdapatdigunakan.



5. Melibatkankeluargauntukmembantupasiendalam



O: pasienmenggunakanbius spinal



meningkatkanambulasi.



sehinggaekstremitasbawahbelumdapatdigerakantapiekstre mitasatasdapatdigunakan. S: pasienmengatakandapatmenggerakantangannya.



6. Menganjurkanuntukmelakukanambulasidini



O: pasienterlihatdapatmenggerakanekstremitasatasnya.



28 STIKES Muhammadiyah Gombong



14.00



7. Mengajarkanambulasidinisecarasederhana. 1. Memonitortanda dan gejalainfeksilokal dan



S: pasienmengatakantidakdemam



sistemik



O: lukapasientampakbersih, tidakadakemerahan,tidakada pus S:-



16.00



2. Memberikanperawatan pada kulit yang di



O: lukapasiendigantiperbansetiap 2 harisekali



lakukanpenyayatan. 3. Mencucitangansebelum dan



S:-



sesudandilakukantindakan.



O: perawatsetelah&sebelummelakukantindakancucitanganterl ebihdahulu



4. Mempertahankan Teknik aseptik pada pasien.



S: kelargapasienmengatakanselalumencucitanganketikamasuk dan keluarruangan. O: keluargadapatmelakukancucitangandenganbaik dan



29 STIKES Muhammadiyah Gombong



benar keluargadapatmengetahuitanda&gejalainfeksi S: pasien dan keluargatentangnutrisi yang baikuntukmempercepatkesembuhanluka. 5. Menganjurkanmeningkatkanasupannutrisi dan



O: pasienterlihatkoperatifdalammenjaganutrisi dan



cairan.



cairanpasien.



Hari Ke-2 D



Hari/TG



X 1



L 30/10/2



S: pasienmengatakannyeri pada kaki kiri.



020



P:



07.00



Implementasi



Respon



TT D



1. Mengidentifikasilokasi, karakteristik, durasi,



nyeriberkurangketikaistirahat&bertambahketikaterse



frekuensi, kualitas, dan intensitasnyeri.



nggol/bergerak



2. Mengidentifikasiskalanyeri



Q: Nyeri sepertitertimpa



3. Mengidentifikasiresponnyeri non verbal



R: nyeri pada kaki kiri



4. Mengidentifikasifaktor yang memperberat dan



S: Skala nyeri 4



memperingannyeri.



T: nyeritimbulsewaktu-waktu/bergerak



5. Menganjurkanmemonitornyerisecaramandiri



O: pasienterlihatmenahankesakitan, terpasangperban



30 STIKES Muhammadiyah Gombong



di kaki kiri& 7 jahitan di dahi 6. Memonitorefeksampingpenggunaanobat analgesic



09.00



7. Memberikanterapinonfarmakologisuntukmenghilangk S: pasienmengatakannyeriagakberkurang an rasa nyeri



12.00



O: pasiendiberiterapiKetorolak 30mg.



8. mengkolaborasipemberiananalgesik.



S: pasienmengatakanterapinafasdalamdapatmengurangi nyerinya O: Pasiendapatmengulanginafasdalam. S: -



2



07.00



1. Mengidentifikasiadanyakeluhannyeriataufisik yang lainnya



O: pasiendiberi analgesic 30 mg/8jam S: pasienmengatakannyeri di dahi dan kaki kiri O: pasienterlihatadaluka di dahi dan kaki kiriterperban S: pasienmengatakanagakberdebar-debar



31 STIKES Muhammadiyah Gombong



O: N:84 x/mnt, TD:110/80mmHg S: pasienmengatakanmasihnyeri 08.00



2. Memonitorfrekuensijantung dan tekanandarah



O: pasiendiajakbicarakooperatif, keadaanbaik, terdapatluka di dahi.



3. Memonitorkondisiumum S: pasienmengatahansudahbisamenggerakanekstremitas bawahnya O: pasiensudahdapatmenggerakanektremitasatas dan 4. Memfasilitasiaktivitasambulasidini



bawahkecualikaki kirinyakarenaterperban. S: keluargamengatakansiapmembantuaktivitaspasien. O: keluargaterlihatambisiusuntukmembantuaktivitaspasi en,



5. Melibatkankeluargauntukmembantupasiendalammeni ngkatkanambulasi.



S: pasienmengatakanektremitas yang bawah dan atassudahdapatdigerakan. O:



32 STIKES Muhammadiyah Gombong



pasienmenggunakandapatmenggerakanekstremitasba 6. Menganjurkanuntukmelakukanambulasidini



wahdan atas S: pasienmengatakandapatmenggerakantangannya. O: pasienterlihatdapatmenggerakanekstremitasatasnya.



3



07.00



7. Mengajarkanambulasidinisecarasederhana. 1. Memonitortanda dan gejalainfeksilokal dan sistemik



S: pasienmengatakantidakdemam O: lukapasientampakbersih, tidakadakemerahan, tidakada pus



09.30



2. Memberikanperawatan pada kulityang di



S:-



lakukanpenyayatan.



O: pasienbaru di gantiperban,



3. Mencucitangansebelum dan



lukanyabagustidakadatandainfeksi



sesudandilakukantindakan.



S:O: perawatsetelah&sebelummelakukantindakancucitang



4. Mempertahankan Teknik aseptik pada pasien.



anterlebihdahulu



33 STIKES Muhammadiyah Gombong



S: kelargapasienmengatakanselalumencucitanganketika masuk dan keluarruangan. O: keluargadapatmelakukancucitangandenganbaik dan benar 11.00



5. Menganjurkanmeningkatkanasupannutrisi dan cairan.



S: pasien dan keluargatentangnutrisi yang baikuntukmempercepatkesembuhanluka. O: pasienterlihatkoperatifdalammenjaganutrisi dan cairanpasien.



Hari Ke-3 D



Hari/TG



X 1



L 31/10/2



S: pasienmengatakannyeri pada kaki kiri.



020



P:



14.00



Implementasi



Respon



TT D



1. Mengidentifikasilokasi, karakteristik, durasi,



nyeriberkurangketikaistirahat&bertambahketikaterse



frekuensi, kualitas, dan intensitasnyeri.



nggol/bergerak



2. Mengidentifikasiskalanyeri



Q: Nyeri sepertitertimpa



3. Mengidentifikasiresponnyeri non verbal



R: nyeri pada kaki kiri



34 STIKES Muhammadiyah Gombong



4. Mengidentifikasifaktor yang memperberat dan



S: Skala nyeri 3



memperingannyeri.



T: nyeritimbulsewaktu-waktu/bergerak



5. Menganjurkanmemonitornyerisecaramandiri



O: pasienterlihatmenahankesakitan, terpasangperban di kaki kiri& 7 jahitan di dahi



6. Memonitorefeksampingpenggunaanobat analgesic



16.00



7. Memberikanterapinonfarmakologisuntukmenghilangk an rasa nyeri



S: pasienmengatakannyeriagakberkurang O: pasiendiberiterapiKetorolak 30mg.



15.00



8. mengkolaborasipemberiananalgesik. S: pasienmengatakanterapinafasdalamdapatmengurangi nyerinya O: Pasiendiajarkanterapinafasdalam. S: -



2



14.00



1. Mengidentifikasiadanyakeluhannyeriataufisik yang lainnya



O: pasiendiberi analgesic 30 mg/8jam S: pasienmengatakannyeri di dahi dan kaki kiri O: pasienterlihatadaluka di dahi dan kaki



35 STIKES Muhammadiyah Gombong



kiriterperban S: pasienmengatakanagakberdebar-debar 15.00



2. Memonitorfrekuensijantung dan tekanandarah



O: N:80 x/mnt, TD:120/70mmHg S: pasienmengatakanmasihnyeri



3. Memonitorkondisiumum



O: pasiendiajakbicarakooperatif, keadaanbaik, terdapatluka di dahi. S: pasienmengatahansudahbisamenggerakanekstremitas bawahnya



4. Memfasilitasiaktivitasambulasidini



O: pasiensudahdapatmenggerakanektremitasatas dan bawahkecuali kaki kirinyakarenaterperban. S: keluargamengatakansiapmemantuaktivitaspasien. O: keluargaterlihatambisiusuntukmembantuaktivitaspasi en,



5. Melibatkankeluargauntukmembantupasiendalammeni ngkatkanambulasi.



S: pasienmengatakanektremitas yang bawah dan atassudahdapatdigerakan.



36 STIKES Muhammadiyah Gombong



O: pasienmenggunakandapatduduk ditempattidur 6. Menganjurkanuntukmelakukanambulasidini



S: pasienmengatakandapatmenggerakantangannya. O: pasienterlihatdapatmenggerakanekstremitasatasnya.



3



14.00



7. Mengajarkanambulasidinisecarasederhana. 1. Memonitortanda dan gejalainfeksilokal dan sistemik



S: pasienmengatakantidakdemam O: lukapasientampakbersih, tidakadakemerahan, tidakada pus



15.00



2. Memberikanperawatan pada kulit yang di



S:-



lakukanpenyayatan.



O: lukapasiendigantiperbansetiap 2 harisekali



3. Mencucitangansebelum dan sesudandilakukantindakan.



S:O: perawatsetelah&sebelummelakukantindakancucitang



4. Mempertahankan Teknik aseptik pada pasien.



anterlebihdahulu



37 STIKES Muhammadiyah Gombong



S: kelargapasienmengatakanselalumencucitanganketika masuk dan keluarruangan. O: keluargadapatmelakukancucitangandenganbaik dan benar. 5. Menganjurkanmeningkatkanasupannutrisi dan cairan.



S: pasien dan keluargatentangnutrisi yang baikuntukmempercepatkesembuhanluka. O: pasienterlihatkoperatifdalammenjaganutrisi dan cairanpasien.



38 STIKES Muhammadiyah Gombong



B. Evaluasi Hari Ke-1 Hari/TGL 29/10/2020 20.00



DX 1



Evaluasi



TTD



S: pasienmengatakannyeri di kaki kiri dan dahi P: nyeriberkurangjikaistirahat dan posisinyanyaman, dan nyeribertambahjika kaki kiritersenggol Q: nyeriterasasepertitertimpa R: nyeri pada kaki kiri dan dahi S: Skala nyeri 6 T: nyerisewaktu-waktu O: pasienterlihatkesakitan, terdapatluka di dahi (7jahitan), dan kaki kiriterlihatmenggunakanperban, keadaanumumpasienbaik, pasienterlihatkesakitan, pasienterlihatmengerutkankening, Pasienterlihatgelisah dan sulittidur, kaki kiripasienterpasangperban, GCS E4V5M6,Suhu: 36,8C, N: 98x/mnt, RR: 21 x/mnt, TD: 120/80 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg. A: Masalahkeperawatannyriakutbelumteratasi Kriteria



Awa



Akhir



Keluhan Nyeri Gelisah KesulitanTidur



l 2 2 2



4 4 4



39 STIKES Muhammadiyah Gombong



P: 1. Monitor TTV 2. Monitor Keadaanumumpasien 3. Ajarkankembali Teknik nafasdalam 20.00



2



4. Kolaborasipemberianobatanalgesik S: paisenmengatakansulitbergerak, kakinyaterasaberat, kesulitandalamberpindahposisi, masihterasasakitjikadilakukanuntukbergerak. O: pasienmengalami fraktur femur 1/3 os sinistra, pasientampakkesulitanuntukbergerak/berpindahposisi, bergeraknyasangatlambat. GCS E4V5M6, Suhu: 36,8C, N: 98x/mnt, RR: 21 x/mnt, TD: 120/80 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg. A: masalahkeperawatangangguanmobilitasfisikbelumteratasi Kriteria PergerakanEkstremita



Awal Akhir 1 2



s Kekuatanotot Nyeri



1 4



2 4



P: 1. monitor kekuatanotot 2. monitor TTV 3. Monitor KeadaanUmumpasien



40 STIKES Muhammadiyah Gombong



4. Ajarkanmobilisasidini 5. Edukasikeluargauntukmembantuaktivitaspasien 20.00



3



S: O: Pasientampakperbanpaskaoperasi di kaki kiri, Luka babras, lukajahitan di dahikanan (7jahitan), TD: 120/80mmHg, S: 36,8C A: MasalahkeperawatanRisikoInfeksibelumteratasi Kriteria Demam Nyeri Kemerahan Leukosit



awal 3 2 3 3



akhir 4 2 3 4



P: 1. Monitor TTV 2. Monitor lukapasien di dahi dan kaki kiri 3. Monitor hasillaboratorium Hari Ke-2 Hari/TGL 30/10/2020 14.00



DX 1



Evaluasi S: pasienmengatakannyeri di kaki kiri dan dahimulaiberkurang



TTD



P: nyeriberkurangjikaistirahat dan posisinyanyaman, dan nyeribertambahjika kaki kiritersenggol Q: nyeriterasasepertitertimpa



41 STIKES Muhammadiyah Gombong



R: nyeri pada kaki kiri dan dahi S: Skala nyeri4 T: nyerisewaktu-waktu O: pasienterlihatkesakitan, terdapatluka di dahi (7jahitan), dan kaki kiriterlihatmenggunakanperban, keadaanumumpasienbaik, kaki kiripasienterpasangperban, GCS E4V5M6,Suhu: 36,6C, N: 86x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD: 110/80 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg. A: Masalahkeperawatannyriakutbelumteratasi Kriteria



Awa



Akhir



Keluhan Nyeri Gelisah KesulitanTidur



l 2 2 2



3 3 3



P: 1. Monitor TTV 2. Monitor Keadaanumumpasien 14.00



2



3. Kolaborasipemberianobatanalgesik S: pasienmengatakanekstremitasbawahsudahbisa di gerakankecuali kaki kirikarenaterdapatperban post operasi,untukbergeraksudahagakmendingan, kakikirinyamasihterasaberat, untuk duduk sudahagakmendingan. O: pasienmengalami fraktur femur 1/3 os sinistra,



42 STIKES Muhammadiyah Gombong



pasientampakmendinganuntukbergerak/berpindahposisi, bergeraknyasangatlambatkekuatanotot 5/5/5/x. GCS E4V5M6, Suhu: 36,6C, N: 86x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD: 110/80 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg. A: masalahkeperawatangangguanmobilitasfisikbelumteratasi Kriteria PergerakanEkstremita



Awal Akhir 1 3



s Kekuatanotot Nyeri



1 4



3 3



P: 1. monitor kekuatanotot 2. monitor TTV 3. Monitor KeadaanUmumpasien 4. Ajarkanmobilisasidini 14.00



3



5. Edukasikeluargauntukmembantuaktivitaspasien S: O: Pasientampakperbanpaskaoperasi di kaki kiri, Luka babras, lukajahitan di dahikanan (7jahitan), TD: 110/80mmHg, S: 36,6C A: MasalahkeperawatanRisikoInfeksibelumteratasi Kriteria Demam Nyeri



awal 3 2



akhir 3 3



43 STIKES Muhammadiyah Gombong



Kemerahan Leukosit



3 3



3 4



P: 1. Monitor TTV 2. Monitor lukapasien di dahi dan kaki kiri 3. Monitor hasillaboratorium 4. Perawatanlukabesok Hari Ke-3 Hari/TGL 31/10/2020 20.00



DX 1



Evaluasi S: pasienmengatakannyeri di kaki kiri dan dahisudahtidaknyeri



TTD



P: nyeriberkurangjikaistirahat dan posisinyanyaman, dan nyeribertambahjika kaki kiritersenggol Q: nyeriterasasepertitertimpa R: nyeri pada kaki kiri dan dahi S: Skala nyeri2 T: nyerisewaktu-waktu O: pasienterlihatkesakitan, terdapatluka di dahi (7jahitan), dan kaki kiriterlihatmenggunakanperban, keadaanumumpasienbaik, kaki kiripasienterpasangperban, GCS E4V5M6,Suhu: 36,5C, N: 80x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD: 110/70 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg. A: Masalahkeperawatannyriakutteratasi



44 STIKES Muhammadiyah Gombong



Kriteria



Awa



Akhir



Keluhan Nyeri Gelisah KesulitanTidur



l 2 2 2



4 4 4



P: 1. Monitor TTV 20.00



2



2. Monitor Keadaanumumpasien S: pasienmengatakanekstremitasbawahsudahbisa di gerakankecuali kaki kirikarenaterdapatperban post operasi,masihkesulitbergerak, kakikirinyamasihterasaberat, kesulitandalamberpindahposisi, masihterasasakitjikadilakukanuntukbergerak. O: pasienmengalami fraktur femur 1/3 os sinistra, pasientampakkesulitanuntukbergerak/berpindahposisi, bergeraknyalambatkekuatanotot 5/5/5/x. GCS E4V5M6, Suhu: 36,5C, N: 80x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD: 110/70 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg. A: masalahkeperawatangangguanmobilitasfisikbelumteratasi Kriteria PergerakanEkstremita



Awal Akhir 1 4



s Kekuatanotot Nyeri



1 4



4 2



P: 1. monitor TTV



45 STIKES Muhammadiyah Gombong



2. Monitor KeadaanUmumpasien 20.00



3



3. Edukasikeluargauntukmembantuaktivitaspasien S: O: Pasientampakperbanpaskaoperasi di kaki kiri, Luka babras, lukajahitan di dahikanan (7jahitan)tampakbaik, TD: 110/70mmHg, S: 36,5C A: MasalahkeperawatanRisikoInfeksibelumteratasi Kriteria Demam Nyeri Kemerahan Leukosit



awal 3 2 3 3



akhir 4 4 4 4



P: 1. Monitor TTV 2. Monitor lukapasien di dahi dan kaki kiri 3. Monitor hasillaboratorium



46 STIKES Muhammadiyah Gombong



BAB III PEMBAHASAN Pengendalian nyeri dengan farmakologi antara lain dengan pemberian analgesi inhalasi, analgesi opioid, analgetik nonopioid (obat antiinflamasi non steroid/OAISN) dan anastesi regional (Mandel, 2014). Pengendalian nyeri secara farmakologi lebih efektif dibandingkan dengan pengendalian secara nonfarmakologi, namun metode farmakologi lebih mahal, berpotensi mempunyai efek yang kurang baik bagi tubuh. Pengendalian nyeri secara non-farmakologi yaitu pengendalian nyeri tanpa menggunakan obat-obatan. Menurut Arifin (2012), merupakan cara yang lebih murah, simpel, efektif dan tanpa efek yang merugikan. Disamping itu, metode ini juga dapat meningkatkan kepuasan selama persalinan karena ibu dapat mengontrol perasaan dan kekuatannya. Menurut Potter & Perry (2014), metode non-farmakologi dapat dilakukan melalui berbagai cara antara lain teknik distraksi, biofeedback, hypnosis diri, mengurangi persepsi nyeri, dan stimulasi kuntaneus seperti massase, stimulasi saraf elektrik transkultural, mandi air hangat, kompres dingin dan kompres hangat. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Adawiyah (2010) mengenai Teknik distraksi nafas dalam untuk mengurangi nyeri fraktur. Hasil penelitian menunjukkan ada pengaruh Teknik distraksi nafas terhadap penurunan nyeri fraktur dengan Pv= 0,000 pada α= 0,05. Rata-rata ranking intensitas nyeri pada kelompok intervensi adalah 5,50. Sedangkan untuk rata-rata intensitas nyeri pada kelompok kontrol yaitu 5,50. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa Teknik distraksi nafas efektif untuk mengurangi nyeri.



47 STIKES Muhammadiyah Gombong



DAFTAR PUSTAKA Brunner dan Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. Nurarif.A.M dan Kusuma. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda NIC-NOC. Jogjakarta : Mediaction. Price.S.A dan Wilson. L.M. (2012). Patofisiologi. Jakarta : EGC. Wijaya.A.S dan Putri.Y.M. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa). Bengkuli : Numed. PPNI(2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI(2018). Standar luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan kriteria hasil Keperawatan Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI



48 STIKES Muhammadiyah Gombong