Askep Pruritus [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TEORI “PRURITUS” Dosen Pembimbing : Ns. Anita fatarona, S.Kep



Disusun Oleh Kelompok : 1. Saiful Bahri



( 14201.05.13033)



2. Santi Kumala Dewi (14201.05.13034 ) 3. Septia Sukmarani



(14201.05.13035 )



4. Siti Amaliyah Azis (14201.05.13036 )



SEKOLAH TINGGI KESEHATAN HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG PAJARAKAN - PROBOLINGGO 2014-2015



PENDAHULUAN A. Definisi



Pruritus berasal dari kata prurie yang berarti gatal-gatal, atau rasa gatal berbagai macam keadaan yang di tandai oleh rasa galat ( kamus kedokteran Dorland.(1996)). (Djuanda A,dkk (1993)). Mengemukakan pruritus adalah sensasi kulit yang iritatif dan ditandai rasa gatal, serta menimbulkan rangsangan untuk menggaruk. Reseptor rasa gatal tidak bermielin. Memepunyai ujung saraf mirip sikat (penicilate) yang hanya ditentukan pada kulit. Membran mukosa dan kornea (sher.1992).Pruritus adalah sensai kulit yang iritatif dan menimbulkan rasa gatal dan merangsang untuk menggaruk. Pruritus adalah merupakan sensasi kulit yang tidak nyaman bersifat iritatif samapai tingkat ringan atau berat pada inflamasi kulit dan menimbulkan rangsangan untuk menggaruk, keadaan tersebut menimbulkan gangguan rasa nyaman dan perubahan integritas kulit. B. Insidensi Pruritus mengenai 20% orang dewasa AS dengan sekitar 40-50% di dasari oleh penyakit sistematik. Renal pruritus mengenai sekitar 66% pasien CRF yang mendapat HD. Pasien yang tidak terdapat HD prevavensinya sekitar 30%, pasien kolestasis dengan biker primer 60% mengalami pruritus, pasien polisiterma vera 48-87% mengalami pruritus aquagenuik. Hipertirad disite menyebabkan pruritus sekitar 411% umumnya pada pasien yangtidak mendapatkan terapi atau penanganan adekuat sedangkan prevalensi pruritus untuk hipotiradisme dan DM tidak diketahui dengan pasti karena lebah lebih jarang terjadi. Prevalensi pruritus yang berhubungan dengan keganasan sedikit, yaitu sekitar 18%. Di dominasi oleh hodgkin lymfoma sekitar 35% dari jumlah keseluruhan dan 10% non hodgin lymphoma (MHL).



C. Etiologi Pruritus dapat disebabkan oleh berbagai macam gangguan. Secara umum penyebab dapat diklasifikasikan menjadi 5 golongan yaitu : 1. Pruritus local Pruritus local adalah pruritus yang terbatas pada area tertentu ditubuh. Penyebabnya beragam, beberapa penyebab pruritus local :  Kulit kepala : seborrhoeic derkatitis, kutu rambut.  Punggung : notaleia paraesthetica  Lengan : brachioradial pruritus  Tangan : derkatitis tangan  Dan lain-lain 2. Gangguan Sistematik Beberapa gangguan sistematik penyebab pruritus :  Gangguan ginjal seperti gagal ginjal kronik  Gangguan hati seperti obstraksi bilaris intra hepatika atau ekstra hepatika  Endokrin/mitabolit seperti diabetes, hipertirodisme, hipoparaticoidisme, dan myxoedema  Gangguan pada darah defisiensi seng (anemia), polycythema, leukimia limfatik dan hodginkin’s disease 3. Gangguan pada kulit Penyebab pruritus yang berasal dari gangguan kulit sangat beragam. Beberapa diantaranya yaitu scarbies, Miliria dan sunborn. 4. Pajana terhadap faktor tertentu Pajana kulit terhadap beberapa faktor, baik berasal dari luar maupun dalam dapat menyebabkan pruritus. Faktor yang dimaksud adalah allergen atau bentukkiritikan lainnya. Urti Karia Fisikal, serangga dan obat-obatan tertentu ( topical maupun sistemik contoh : oploid, aspirin) 5. Hormonal 2% dari wanita hamil menderita pruritus tanpa adanya gangguan derkatologic pruritus oravidarum di induksi oleh ekstogen dan terkadang dapat hubungan dengan kolestasis, pruritus terjadi pada trimester ke-3 kehamilan dimulai dari abdomen atau badan kemudian menjadi generalista pruritus akan menghilang setelah penderita melahirkan.



D. Klasifikasi 1. Pruritoceptive : akibat gangguan yang berasal dari kulit misalnya, inflamasi kering dan kerusakan kulit. 2. Neuropathic Itch : akibat gangguan pada jalur eferen saraf atau sentral. Misalnya : pada herpes dan tumor. 3. Neurogenik Itch : tidak gangguan pada saraf maupun kulit. Namun terdapat transmitter yang merangsang gatal. Misalnya : morphin, dan penyakit sistematik ( ginjal kronik, jaundice). 4. Psikogenik Itch : akibat gangguan psikologi . misalnya : parasito phobia. E. Patofisiologi Pruritus merupakan salah satu dari sejumlah keluhan yang paling sering dijumpai pada gangguan dermatologic yang menimbulkan gangguan dermatologic yang menimbulkan gangguan rasa nyaman dan perubahan integritas kulit jika pasien meresponnya dengan garukan. Reseptor rasa gatal tidak bermielin mempunyai ujung saraf mirip sikat (peniciate) yang hanya ditemukan dalam kulit membrane mukosa dan kornea. Garukan menyebabkan terjadinya inflamasi sel dan pelepasan histamine oleh ujung saraf yang memperberat gejala pruritus yang selanjutnya menghasilkan lingkaran setan rasa gatal dan menggaruk. Meskipun pruritus biasanya disebabkan oleh penyakit kulit primer dengan terjadinya ruam atau lesi sebagai akibatnya. Namun keadaan ini bisa timbul tanpa manifestasi kulit apapun. Keadaan ini disebut sebagai esensial yang umumnya memiliki awitan yang cepat dan mengganggu aktivitas hidup sehari-hari yang normal. Garukan menyebabkan inflamasi sel dan pelepasan histamin oleh ujung saraf yang mempercepat rasa pruritus (garuk menyebabkan inflamasi, inflamasi merangsang pelepasan histamin, gatal bertambah dorongan menggaruk meningkat, dan seterusnya "lingkaran setan prritus). Pruritus dapat menjadi petunjuk pertama kelainan sistemik internal seperti DM (karena: hiperglikemi, iritabilitas ujung saraf, dan kelainan metabolik kulit), kelainan darah, kanker (berasal dari sistem limforetikuler, seperti penyakit Hodgkin). Beberapa preparat oral menimbulkan pruritus seperti aspirin, antibiotik, hormon, morpin/kokain. Pada lansia pruritus disebabkan oleh kulit kering.



F. Patway Faktor Eksogen



Faktor reaksi/penyakit



Dermatitits kontak (pakaian, logam, benda asing), rangsangan oleh ektoparasit (serangga tungau scabies, pedikulus, larva migrans) atau faktor lingkungan yang membuat kulit kering. Kontak kulit



langsung



reaksi obat atau penyakit.



dengan



Pelepasan histamin selama peradangan



Kulit terjadi ekstertasi linies, adanya papula-papula dan vesikal Mengenai jari-jari ,siku .pergelangan tangan .dada, alat kelamin, jaringan mukosa timbul rasa gatal (pruntus) memicu saraf mutorik untuk menggerak Kerusakan garukan dengan kuku



Kerusakan perlindungan kulit



Kerusakan jaringan kulit



Penurunan imunitas terhadap mikroorganism e



Nyeri akut



Resiko infeksi



Endogen



Kecacatan kulit



Gangguan citra tubuh



G. Manifestasi Klinis Pruritus secara khas akan menyebabkan pasien menggaruk yang biasanya dilakukan semakin intensif pada malam hari. Pruritus tidak sering dilaporkan pada saat terjaga karena perhatian pasien teralih pada aktifitas sehari-sehari. Pada malam hari dimana hal-hal yang bisa mengalihkan perhatian hanya sedikit. Keadaan pruritus yang ringan sekalipun tidak mudah diabaikan. Efek sekunder mencakup ekskorisi, kemerahan bagian kulit yang menonjol (bidur), infeksi dan perubahan pigmentasi. Rasa gatal yang hebat akan mengganggu penampilan pasien. Efek sekunder pruritus adalah ekskoriasi, kemerahan, bidur (kulit menonjol), infeksi, dan perubahan pigmentasi. Pruritus pada malam lebih intensif dari pruritus pada sianga hari, akibatnya minimnya distraktor pada malam hari. Sebaliknya pada siang hari banyak distraktor yang mengalihkan perasaan gatal, seperti pekerjaan, hiburan dan sebagainya. H. Pemeriksaan penunjang 1. Hitung darah lengkap (cbc) 2. Testiroid ( pemeriksaan kadar TSH dan terbebas ) 3. Elektrokoresis protein 4. Biopsi kulit 5. CT-scan atau USG abdomen, chestradiografhy. I. Komplikasi Pruritus dapat merusak kualitas hidup seseorang. Psien dengan pruritus kronik sering mengeluh susah tidur, susah untuk berkonsentrasi dan penurunan fungsi seksual, agitasi serta depresi. Dalam beberapa kondisi dapat timbul infeksi sekunder sebagai akibat garukan sebagai contoh pada dermatitis atopik. J. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pruritus sangat bergantung pada penyebab rasa gatal itu sendiri. Sementara pemeriksaan untuk mencari penyebab pruritus dilakukan terdapat beberapa cara untuk mengatasi rasa gatal sehingga menimbulkan perasaan lega pada penderita, yaitu : Pengobatan topical: o Dinginkan kulit dengan kain basah atau air hangat. o Losion calamine. Losion ini tidak dapat dipergunakan pada kulit yang kering dan memiliki batasan waktu dalam pemakaiannya karena mengandung phenols. o Losion methol/camphor yang berfungsi untuk memberikan sensai dingin. o Pemakaian emmolient yang teratur, terutama jika kulit kering. o Kortikosteroid topical sedang untuk periode waktu yang pendek. o Anthihistamin topical sebaiknya tidak digunakan karena dapat mensensitisasi kulit dan menimbulkan alergi dermatitis kontak.



Pengobatan dengan medikasi oral mungkin diperlukan, jika rasa gatal cukup parah dan menyebabkan tidur terganggu :  Aspirik : efektif pada pruritus yang disebabkan oleh mediator kinin atau prostaglandin, taoi dapat memperburuk rasa gatal pada beberapa pada pasien.  Doxepin atau amitriptyline : antidespresan trisiklik dengan anti pruritus yang efektif anti despresan tetrasiklik dapat membantu rasa gatal yang lebih parah.  Antihistamin : antihistamin yang tidak mengandung pemenang memiliki anti pruritus. Dan antihistamin penenang dapat digunakan karena efek penenangnya tersebut.  Thalidomide terbukti ampuh mengatasi prurigo nodular dan beberapa jenis pruritus kronik. Untuk gatal ringan dengan penyebab yang tidak membahayakan seperti kulit kering, dapat dilakukan penangan sendiri berupa :  Mengoleskan pelembab kulit berulang kali sepanjang hari dan segera setelah mandi.  Tidak mandi terlalu sering dengan air berkadar kaporit tinggi..  Memasang alat pelembab udara, terutama di ruangan ber-AC.  Mengenakan pakaian yang tidak mengiritasi kulit seperti katun dan sutra, menghindari bahan wol serta bahan sintesis yang tidak menyerap keringat.  Menghindari konsumsi kafein, alkohol, rempah-rempah, air panas dan keringat berlebihan.  Menghindari hal-hal yang telah diketahui merupakan penyebab gatal.  Menjaga higiene pribadi dan lingkungan.  Mencegah komplikasi akibat garukan dengan jalan memotong kuku dan menggosok kulit yang gatal menggunakan telapak tangan sebagai ganti menggaruk. Obat yang dapat dipergunakan antara lain obat oles antigatal (dengan kandungan mentol, kampor, kalamin dan doxepin HCl) serta obat minum, seperti doxepin dan antihistamin.



Upaya lain yang berguna untuk menghindari pruritus, diantaranya mencegah faktor pengendap, seperti pakaian yang kasar, terlalu panas, dan yang menyebabkan vasodilatasi jika dapat menimbulkan rasa gatal, ( misalnya kafein, alkohol, makanan pedas). Jika kebutuhan untuk menggaruk tidak tertahankan, maka gosok atau garuk area yang bersangkutan dengan telapak tangan secara lembut.



ASUHAN KEPERAWATAN A. Biodata 1. Biodata Cantumkan biodata klien secara lengkap yang mencangkup : Nama : Usia : Jenis Kelamin : Alamat : No.tlp : Status : Agama : Suku : Pendidikan : Pekejaan : No.RM : Tgl. Masuk : Tgl. Pengkajian : Sumber informasi: 2. Keluhan utama Biasanya klien datang ketempat pelayanan kesehatan dengan keluhan gatal pada kulitnya, intensitasnya gatal sering terasa pada malam hari. 3. Riwayat penyakit sekarang Faktor pencetus timbulnya pruritus dapat disebabkan oleh adanya kelainan sistenus internal seperti diabetes militus, kelainan darah atau kanker, penggunaan preperat oral seperti aspirin terapi antibiotik hormone. 4. Riwayat penyakit dahulu Pruritus merupakan penyakit yang hilang atau timbul sehingga pada riwayat penyakit dahulu sebagian besar pernah menderita penyakit yang sama dengan kondisi yang dirasa sekarang. 5. Riwayat penyakit keluarga Diduga dari faktor genitik tidak mempengaruhi timbulnya pruritus kecuali dalam keluarga ada kelainan sisitematik internal yang bersifat hereditas mungkin juga mengalami pruritus. 6. Riwayat psikososial Rasa gatal dapat juga disebabkan oleh faktor psikologik seperti setros yang berkelebihan dalam keluarga atau lingkungan kerja.



7. Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola aktifitas latihan Pasien mengatakan bahwa, untuk kegiatan mandi, berpakaian, makan dan minum masih bisa dilakukan sendiri, tanpa perlu bantuan dari orang lain. b. Pola nutrisi & metabolisme. Pasien mengatakan bahwa setiap hari diberikan asupan makanan sebanyak 3x sehari, jenis menunya juga berganti. Porsi yang dihabiskan pasien 5-6 sendok setiap kali makan, karena nafsu makan berkurang. Dan pasien setiap hari minum 6-7 gelas, sekitar 1250 cc. c. Pola eliminasi - Buang air besar  Frekuensi : 1 kali sehari  Konsistensi : padat dan lunak  Waktu : pagi hari  Dan klien juga tidak pernah mengunakan alat bantu dalam pola eliminasinya. - Buang air kecil  Frekuensi : 4-5 kali sehari  Warna : kuning muda dan jernih  Bau : amoniak  klien juga pernah mengunakan alat bantu dalam pola eliminasinya. d. Pola tidur atau istirahat • waktu tidur (jam), malam : 21.00 -05.00 siang : 14.00- 13.00 • lama tidur : ± 8 jam/hari • Kebiasaan pengantar tidur : membaca buku/koran dan mendengar musik klasik. • Kebiasaan saat tidur : tidak ada. • Tidak ada kesulitan dalam hal tidur. e. Pola kebersihan diri Klien selalu mandi dan gosok gigi dilakukan rutin 2x sehari,dan keramas setiap 3 hari sekali. klien tidak mempunyai kesulitan dalam melakukan rutinitas tersebut. f. Pola penanggulangan stress/koping-toleransi stress. Yang dilakukan klien jika stress adalah diam, banyak beribadah dan berdoa.Yang diharapkan klien dan perawat adalah membantunya dalam proses penyembuhan dan memberikan penjelasan tentang penyakitnya.



g.Konsep Diri 



selalu terbuka/bercerita kepada keluarga maupun orang lain







merasa puas dengan kehidupan yang sekarang







tidak mau menerima penghinaan.







merasa bahagia menjadi bisnis women.



h.Pola peran dan hubungan 



Peran dalam keluarga : Sebagai tulang punggung keluarga







Sistem pendukung



: keluarga besar beserta teman-teman



dekatnya 



Kesulitan dalam keluarga : tidak ada kesulitan







Masalah tentang peran / hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada masalah dengan keluarga.







Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :tidak ada



i. Pola komunikasi. Saat berkomunikasi, klien menggunakan bahasa indonesia,dan suaranya agak serak.pasien mengatakan bahwa saat ini tinggal bersama kedua orang tuanya. j. Pola seksual Klien saat ini belum menikah (masih sendiri) karena klien merasa belum sembuh dari penyakitnya namun klien juga paham dengan pendidikan seksual. k. Pola spiritual dan kepercayaan.  Sumber kekuatan klien dalam keluarga adalah orang tuanya yang selalumerawat, menemani dan memberinya support.  menurut klien, Allah, agama dan kepercayaan adalah hal yang sangat penting untuk dia  Klien taat dalam menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaannya  Klien masih taat melaksanakan kegiatan agama/ibadah selama berada di rumah sakit.  Pasien mengatakan,untuk kegiatan sholat saat ini terganggu.



8. PemeriksaanFisik KeadaanUmum : Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisaha tau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.



Tanda-Tanda Vital : TD :/ N :/mnt S



: °C



RR : /mnt



Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat. a. Pemeriksaan Kepala Dan Leher -



Pemeriksaan Kepala Dan Leher 



Kepala Dan Rambut Pemeriksaan



meliputi



bentuk



kepala,



penyebaran



dan



perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit. 



Mata Meliputi ke simetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.







Hidung Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.







Mulut Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.







Telinga Catat bentuk gangguan pendengaran karena bendaasing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet Rest dengan posisi miring maka, ke mungkinan akan terjadi ulkus di daerah daun telinga.







Leher Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.



b. Pemeriksaan Dada Dan Thorax Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak nor malan pada daerah thorax. c. Abdomen Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.



9. Intergumen dan kuku. Kebersihan kuku : kuku terlihat bersih Kelainan pada kuku : normal Suhu kulit : normal Kelembapan kulit : kering Lesi kulit : kulit tampak merah, terdapat bintik-bintik merah kecil. Mobilitas kulit : sulit di gerakkan pada daerah luka/normal Turgor dan elastisitas : setelah di cubit kulit kembali dalam waktu 2 detik.



10. Terapi obat a. Aspirik : efektif pada pruritus yang disebabkan oleh mediator kinin atau prostaglandin, taoi dapat memperburuk rasa gatal pada beberapa pada pasien. b. Doxepin atau amitriptyline : antidespresan trisiklik dengan anti pruritus yang efektif anti despresan tetrasiklik dapat membantu rasa gatal yang lebih parah. c. Antihistamin : antihistamin yang tidak mengandung pemenang memiliki anti pruritus. Dan antihistamin penenang dapat digunakan karena efek penenangnya tersebut. d. Thalidomide terbukti ampuh mengatasi prurigo nodular dan beberapa jenis pruritus kronik.



B. Diagnosa Keperawatan ANALISA DATA



Tanggal



No 1.



Data fokus DS :Pasien mengatakan bahwa pasien



Problem



Etiologi



Nyeri



Dermatitits kontak .



merasa gatal dan nyeri pada daerah tangan sebelah tangan khusus nya pada daerah siku.



Kontak langsung dengan kulit



DS: - gelisah P: Terdapat bercak



Mengenai pada sekitar tangan



Q: nyeri dan gatal timbul rasa gatal (pruntus)



R:tangan kanan S:skala nyeri 3 T:saat pasien menggerakkan tanganya. -



memicu saraf mutorik untuk menggerak



Pasien mengeluh nyeri dan gatal



-Keadaan kulit kemerahan.



Kerusakan garukan dengan kuku



TTV : TD :/



Kerusakan jaringan kulit



N :/mnt S



: °C



RR : /mmg



Nyeri



2.



DS : Pasien mengatakan bahwa pasien merasa gatal dan nyeri pada daerah



Resiko



Dermatitits kontak .



infeksi Kontak langsung dengan kulit



tangan sebelah tangan khusus nya pada daerah siku.



Mengenai pada sekitar tangan DO : timbul rasa gatal (pruntus)



Terdapat : -



Kulit kemerahan



-



Demam



-



Dan berbau



memicu saraf mutorik untuk menggerak Kerusakan garukan dengan kuku



TD :/ N :/mnt S



Kerusakan perlindungan kulit



: °C



RR : /mmg Penurunan imunitas terhadap mikroorganisme Resiko infeksi 3.



DS : Pasien mengetahui rasa gatal di bagian



Gangguan



tangan sebelah kanan.



citra tubuh



Dermatitits kontak . Kontak langsung dengan kulit



DO : TD :/ N :/mnt S



Mengenai pada sekitar tangan



: °C



RR : /mmg



timbul rasa gatal (pruntus)



-klien tampak menggaruk-garuk kulit. Pasien kulitnya tampak kemerahan dan di



memicu saraf mutorik untuk menggerak



sertai gatal. Kerusakan garukan dengan kuku Kecacatan kulit Gangguan citra tubuh



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1.



Nyeri (akut) berdasarkan dengan jaringan kulit.



2.



Resiko infeksi berdasarkan dengan perlidungan.



3.



Gangguan gambaran diri (citra diri ) berdasarkan keadaan kulit.



C. Rencana Asuhan Perawatan No 1.



Tgl



dx.kep



Tujuan



Nyeri



setelah



berdasarkan



dilakukan



dengan



tindakan



kerusakan



keperawatan



jaringan



selama



kulit.



3x24 jam



KH



Intervensi



Rasional



- klien tenang tidak gelisah.



1. identifikasi terjadinya penatus bila ada, frekuensi, durasinya dan lokasi nyeri.



1.pasien percaya.



- tidak mengalami gangguan nyeri.



nyeri berkurang.



2.



Tidak terdapat tandatanda infeksi seperti : berhubung dilakukan - kemerahan - adanya an dengan tindakan peralen / pus kerusakan asuhan - demam - berbau. perlindun keperawatan



1. infeksi



gan kulit.



Setelah



2.pasien menerima. 3.pasien



kooperatif. 2. kaji intensitas 4.pasien merasa gambaran dan lokasi atau nyaman. penyebaran nyeri 5.untuk atau adanya mengetahui 3. perubahan terapi sensasi. izinkan pasien pengobatan untuk selanjutnya. mendapatkan posisi yang nyaman jika diperlukan 1.Gunakan skrol,



1.Mencegah



sarung tangan,



terpanjang pada



masker, dan teknik



organisme



aseptik ketat



infeksis.



selama perawatan



2.Tetapkan



selama 2x24



diberikan pakaian



mekanisme



jam nyeri



steril atau baru



yang dirancang



pasien



pada klien.



untuk mencegah



berkurang.



2.Tahap pada



infeksi.



fasilitas kontrol



3.Peningkatan



infeksi, sterilisasi,



sop akan



dan prosedur atau



mengurangi



kebijakan aseptik.



infeksi.



3.Study lab untuk kemungkinan infeksi,sistemik.



4. izinkan pasien untukmendapatkan posisi yangnyaman jika diperlukan 5.kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi obat.



Daftar pustaka Ramali, Ahmad. 2005. Kamus Kedokteran: Arti dan Keterangan Istilah., cetakan 26. Jakarta : EGC Djuanda, Adi, Dr 1993 ILMU penyakit kulit dan cekalan .Jakarta : FKUI Doennos,M,E,dkk,1999. Rencana Asuhan keperawatan, Gdisl 3. Jakarta : EGS Hinchliff, sue. 1999. Kamus keperawatan, Edisi 17. Jakarta : EGC Johnson, Marion, dkk. 2000. IOWA Intervention Project Nursing Outcomes Classifcation (NOC), Second edition. USA : Mosby.