Askep SNH [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA



Disusun Oleh :



BAYU ANDRE SETIAWAN P1337420216097 3C



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG PRODI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO 2018



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY D DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK RSUD PURBALINGGA



A. PENGKAJIAN Nama Pengkaji



: Bayu Andre Setiawan



Hari/tanggal



: Senin, 23 Juli 2018



Tempat



: Ruang Anggrek RSUD Purbalingga



1. Identitas Pasien Nama



: Ny. D



Umur



: 50 tahun



Alamat



: Tanalum RT05 RW02 Rembang



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Agama



: Islam



Status



: Menikah



Suku/bangsa



: Jawa/ Indonesia



Tanggal MRS



: 99 Juli 2018



Diagnosa medik : Stroke Non Hemoragik No.RM



: 00718885



2. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. m



Umur



: 26 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Tanalum RT05 RW02 Rembang



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Agama



: Islam



Hub.dengan pasien: Anak



:



3. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Pasien mengatakan kelemahan anggota gerak sebelah kanan. b. Keluhan tambahan Pasien mengatakan susah bicara, tangan dan kaki kanan lemas, kepalanya pusing, nyeri pada perut, sesak nafas, sering pingsan dan mengalami kesulitan bicara. c. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke RSUD Purbalingga pada tanggal 19 Juli 2018 jam 16.00 WIB dengan keluhan pasien mengalami kelemahan anggota badan sebelah kanan, tidak dapat duduk dan sulit bicara



serta mengalami penurunan kesadaran



saat dibawa ke RS. Pasien dirawat di ruang Anggrek untuk dilakukan perawatan. Pada pemeriksaan yang yang dididapatkan data sebagai berikut : TD : 180/90 mmHg, S:36o C, N: 80x/menit, RR: 22 x/menit, GCS : E4M5V5 d.



Riwayat penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat darah tinggi



e.



Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada angggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.



4. Fungsional Gordon a. Persepsi dan manajamen kesehatan DS



: Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting. Jika ada anggota keluarga yang sakit segera dibawa ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan pengobatan.



DO



: Pasien dirawat di Ruang Anggrek RSUD Purbalingga untuk mendapatkan perawatan.



b. Nutrisi dan metabolik



DS



: Pasien mengatakan sebelum sakit makan pasien teratur 3xsehari dengan porsi banyak dan selama dirawat di RS pasien makan 3xsehari dengan disuapi.



DO



: Pasien makan dengan disuapi keluarganya.



c. Pola eliminasi DS



: Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Tn. N BAB ± 1 kali sehari dan untuk BAK ± 3-5 kali sehari. Selama sakit Tn. N BAB ±1 kali sehari dan BAK 2-4 kali sehari.



DO



: Perut pasien tidak asites, tidak kembung, BU : ± 8 x/menit, tidak ada distensi kandung kemih.



d. Pola aktivitas dan latihan DS



: Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Tn. N tidak kesulitan dalam beraktivitas sehari-hari. Selama sakit pasien melakukan aktivitas ditempat tidur.



DO



: Kesadaran somnolen, GCS : 14 , E4M5V5, pasien hanya bed rest total karena penyakit stroke non hemoragik.



Pola aktivitas dan latihan ADL Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di bed Ambulasi Keterangan skala



0



0 : Mandiri 1 : Dibantu alat 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu alat dan orang lain 4 : Tergantung total



1



2 √ √



3



4



√ √ √ √



e. Pola istirahat dan tidur DS



: Pasien mengatakan sebelum sakit kualitas tidur pasien cukup ± 8 jam/hari, akan tetapi selama sakit pasien mengalami penurunan kesadaran dan sering tertidur.



DO



: Pasien hanya tertidur di bed, mata pasien tidak terlihat sayu.



f. Pola persepsi dan kognitif DS



: Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Ny. D alat indera pasien dapat berfungsi dengan baik. Selama sakit tangan kiri pasien mengalami kelemahan dan sering merasakan kram pada kedua tangannya.



DO



: Pasien dapat membuka matanya jika ada respon dari perawat dan dapat menjawab semua pertanyaan dari perawat dan orang lain.



g. Pola seksual dan reproduksi DS



: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah menikah



DO



: Pasien berjenis kelamin perempuan



h. Pola peran dan hubungan DS



: Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga baik.



DO



: Selama di RS pasien ditunggui oleh anaknya



i. Pola persepsi diri DS



:Keluarga pasien mengatakan penyakit yang diderita Ny.D merupakan cobaan dari Allah SWT dan menerima kondisi yang dialami oleh Ny.D saat ini serta yakin akan kesembuhan Ny.D.



DO



: Keluarga pasien tampak tabah dan sabar serta selalu mengikuti anjuran dari perawat dan dokter yang merawat Ny.D.



j. Pola manajemen stress dan koping DS



:Pasien mengatakan cemas dan memikirkan penyakit yang dideritanya.



DO



:Pasien terlihat gelisah tapi pasien berusaha membina hubungan yang baik dengan keluarga, terlihat dari keluarga yang menjenguk.



k. Pola nilai dan keyakinan DS



: Pasien mengatakan pasien beragama Islam.



DO



: Selama sakit aktivitas agama pasien terganggu dan keluarga kerap berdoa untuk kesembuhan pasien.



5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum



: Kurang



b. Kesadaran



: Composmentis



c. GCS



: E4M5V5



d. Tanda-tanda vital



:



- TD



: 180/90 mmHg



- N



: 80 x/menit



- RR



:22 x/menit



- S



: 36o C



e. Pemeriksaan Head to toe 1) Wajah -



Mata : Simetris, pupil iskhor 3/3 mm, konjungtiva anemis (-/-), Skelra ikterik (-/-).



-



Hidung



: Simetris, tidak ada polip, terpasang O2 3



liter/menit



dengan nasal kanul.



- Mulut



: mukosa dan bibir kering, lidah terlihat kotor.



- Telinga



: Simetris, tidak ada serumen, terlihat kotor.



2) Kepala dan leher - Kepala



: Mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi.



- Leher



: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada lesi, gerakan menoleh lambat.



3) Thoraks - Paru Inspeksi



: Simetris, terlihat perkembangan dinding dada, RR : 22 x/menit



Palpasi



: Pengembangan paru sama kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan.



Perkusi



: Redup



Auskultasi



: Ronchi (+/+)



4) Abdomen



- Inspeksi



: Datar, supel, tidak ada massa, tidak ada lesi.



- Palpasi



: Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan



- Perkusi



: Tympani



- Auskultasi



: Bising usus 8 x/menit



5) Genetalia Pasien berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada cairan yang keluar dari genetalia. 6) Kulit Tidak ada dekubitus , kondisi punggung lembab, ekstermitas kering, turgor kulit cukup < 3 detik, tidak ada lesi, kulit hangat, warna kulit agak pucat, serta pada punggung terlihat banyak kerutan sprei. 7) Ekstremitas - Atas Tangan kanan terpasang infus selama 3 hari, tidak ada edema pada ektremitas atas, tidak ada lesi. - Bawah Tidak ada edema pada ekstermitas bawah, tidak ada lesi.



- Kekuatan otot



Keterangan



:3



4



3



4



:



0 : Otot tidak dapat digerakkan 1 : Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan ini berarti otot masih belum atrofi atau belum layu 2 : Dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah misalnya telapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak 3 : Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat menggerakkan telapak tangan dan jari 4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan 5 : Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal



6. Pemeriksaan penunjang



Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Juli 2018 Pemeriksaan laboratorium Ny. D pada tanggal 11 Juli 2018 Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit ICH ICHC ICV Bosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Glukosa Sewaktu BUN Cholesterol



Hasil 12,8 11,2 37 4,7 293 27 34 79 1 0 75 16 6 123,2 H 36,4 155,4



7. Terapi - Infus assering 20tpm - Inj Piracetam



3 x 1 gr



- Inj Ranitidine



2 x 1 amp



- Inj Ondansetron



2 x 1 amp



- Inj Citicolin



2 x 500 mg



- Mecobalamin



2 x 1 amp



- O2 Nasal Kanul



4 liter/menit



Satuan g/dL 10ˆ3/uL % 10ˆ6/uL 10ˆ3/uL pg g/dL fL % % % % % mg/dL mg/dL mg/dL



Nilai Normal 11,7 – 15,5 3,6 – 11 35 – 47 3,8 – 5,2 150 – 440 26 - 34 32 - 36 80 - 100 1-3 0-1 50 - 70 25 – 40 2-8 74,0 – 140,0 7 – 200 Desirable