![Askep Stroke Hemoragik Kritis [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-stroke-hemoragik-kritis.jpg)
7 0 303 KB
TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN KRITIS “ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS STROKE HEMORAGIK”
DISUSUN OLEH : KELOMPOK 7 MERI MARIANI
(1609142010009)
NUR ANNISA
(1609142010013)
SISI ARIANTI
(1609142010017)
SEMESTER VII PRODI S1 KEPERAWATAN
DOSEN PEMBIMBING : RENI CHAIDIR, S.Kp, M.Kep
STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI TAHUN AKADEMIK 2019/2020 1
KATA PENGANTAR Puji syukur, berkat rahmat Allah SWT yang telah memberikan segala karunianya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat waktu. Dan tak lupa shalawat dan salam kepada nabi besar Muhammad SAW yang telah berjasa besar dengan membukakan jalan dalam perkembangan ilmu pengetahuan seperti sekarang ini. Berkat dukungan dan bantuan dari berbagai pihak, penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Harapan penulis semoga makalah ini dapat membantu menambah pengetahuan dan wawasan serta pengalaman bagi para pembaca. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan kesalahan, meskipun penulis sudah berusaha sekuat tenaga. Oleh karena itu penulis berharap para pembaca untuk memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.
Bukittinggi, 08 Oktober 2019
Penyusun
2
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR................................................................................... 2 DAFTAR ISI..................................................................................................3 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang......................................................................................... 4 1.2 Tujuan Penulisan......................................................................................5 1.3 Metode Penulisan.................................................................................... 6 1.4 Ruang
Lingkup.........................................................................................
6 1.5 Sistematika Penulisan.............................................................................. 6 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi Stroke Hemoragik..................................................................... 7 2.2 Etiologi Stroke Hemoragik..................................................................... 7 2.3 Patofisiologi Stroke Hemoragik ............................................................ 8 2.4 Pathway Stroke Hemoragik.................................................................... 10 2.5 Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik..................................................... 11 2.6 Komplikasi Stroke Hemoragik............................................................... 11 2.7 Penatalaksanaan Medis Stroke Hemoragik............................................. 11 2.8 Pemeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik............................................ 12 2.9 Pengkajian Keperawatan Stroke Hemoragik........................................... 13 2.10
Diagnosa Keperawatan Stroke Hemoragik........................................16
2.11
Rencana Keperawatan Stroke Hemoragik......................................... 17
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS 3.1 Kasus........................................................................................................30 3.2 Pengkajian Keperawatan..........................................................................31 3.3 Analisa Data.............................................................................................40 3.4 Diagnosa Keperawatan............................................................................ 42 3.5 Rencana Keerawatan................................................................................42 BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan.............................................................................................. 49 4.2 Saran........................................................................................................ 50 DAFTAR PUSTAKA.................................................................................... 51 3
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Saat ini Indonesia tercatat sebagai negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia (Yastroki, 2009). Angka ini diperberat dengan adanya pergeseran usia penderita stroke yang semula menyerang orang usia lanjut kini bergeser ke arah usia produktif. Bahkan, kini banyak menyerang anak-anak usia muda (Gemari, 2008). Stroke merupakan suatu gangguan disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau setidak-tidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala - gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu (WHO, 2005). Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006). Stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia. Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena Stroke, dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami
4
gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di tempat tidur (HIMAPID FKM UNHAS,2007). Stroke merupakan masalah kesehatan dan perlu mendapat perhatian khusus. Stroke merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama di hampir seluruh RS di Indonesia. Angka kejadian stroke meningkat dari tahun ke tahun, Setiap tahun 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke (DEPKES,2011). Berdasarkan catatan rekam medis RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat, Khususnya Ruang ICU pada bulan Januari – Maret 2015, pasien dengan masalah Stroke Haemoragik berjumlah 6 orang dari 429 pasien (1,39%), selama tiga bulan terakhir ini. Adapun faktor risiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke adalah faktor yang tidak dapat dimodifikasi (non-modifiable risk factors) seperti usia, ras, gender, genetik, dan riwayat Transient Ischemic Attack atau stroke sebelumnya. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi (modifiable risk factors) berupa hipertensi, merokok, penyakit jantung, diabetes, obesitas, penggunaan oral kontrasepsi, alkohol, dislipidemia (PERDOSSI, 2007). 1.2 Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum : Memperoleh pengalaman dan gambaran secara nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Hemoragik. 2. Tujuan Khusus : a. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Stroke Hemoragik. b. Menentukan masalah keperawatan klien dengan Stroke Hemoragik. c. Merencanakan asuhan keperawatan klien dengan Stroke Hemoragik. d. Melaksanakan tindakan keperawatan klien dengan Stroke Hemoragik e. Melakukan evaluasi keperawatan klien dengan Stroke Hemoragik. f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus. g. Mengidentifikasi faktor – faktor pendukung, penghambat, serta mencari solusi/ alternatif pemecahan masalah
5
h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan klien dengan Stroke Hemoragik. 1.3 Metode Penulisan Dalam penulisan makalah ilmiah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan pendekatan studi kasus dimana penulis mengelola satu kasus dengan menggunakan proses keperawatan, dan menggunakan beberapa tehnik antara lain tehnik observasi yaitu metode pengumpulan data dengan melakukan pengamatan langsung dalam mencari data penunjang masalah kesehatan klien. Wawancara yaitu tanya jawab langsung dengan klien dan keluarga untuk mendapatkan data subyektif. Dokumentasi adalah mengumpul data dan catatan yang berhubungan dengan kondisi klien. Pemeriksaan fisik dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dalam memperoleh status kesehatan klien saat ini. Studi pustaka digunakan untuk mempelajari buku – buku literatur yang berkaitan dengan kasus, untuk memdapatkan konsep dasar sehingga penulis dapat membandingkan antara teori dan kasus. 1.4 Ruang Lingkup Dalam menyusun makalah ilmiah ini, penulis hanya membahas dan memfokuskan Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. M Dengan Stroke Hemorogik Di Ruang ICU, RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat, dari tanggal 12 April sampai 14 April 2015. 1.5 Sistematika Penulisan Penulisan makalah ini terdapat lima BAB yaitu BAB I yang merupakan pendahuluan, meliputi latar belakang, tinjauan penulis, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II tinjauan teori yang meliputi pengertian,
etiologi,
patofisiogi,
penatalaksanaan
medis,
pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksananan keperawatan dan evaluasi keperawatan. BAB III tinjauan kasus meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, BAB IV pembahasan yang meliputi tentang perbandingan antara teori dan kasus, analisa faktor – faktor pendukung dan penghambat serta alternative pemecahan masalah dalam memberikan asuhan kperawatan di tiap tahapan di anataranya yaitu pengkajian 6
keperawatan, diagnosa kperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan. BAB V penutup yang meliputi kesimpulan dan saran.
BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Defenisi Stroke Hemoragik Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009). Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009). Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008). Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan. 2.2 Etiologi Stroke Hemoragik Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : 1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital. 2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan 3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. 7
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak. 5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. Faktor resiko pada stroke adalah : 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi, obesitas 4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral) 5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi) 7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol 2.3 Patofisiologi Stroke Hemoragik Ada dua bentuk CVA bleeding : 1. Perdarahan Intra Cerebral Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah
putamen, talamus, sub kortikal, nukleus
kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. 2. Perdarahan Sub Arachnoid Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter 8
dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan
tarjadinya
peningkatan
TIK
yang
mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahanbahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis
dengan
pembuluh
arteri
di
ruang
subarakhnoid.
Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan
kesadaran)
maupun
fokal
(hemiparese,
gangguan
hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
9
2.4 Pathway Stroke Hemoragik
10
2.5 Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke 1. Daerah serebri media a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi b. Hemianopsi homonim kontralateral c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan 2. Daerah karotis interna Serupa dengan bila mengenai serebri media 3. Daerah serebri anterior a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai b. Incontinentia urinae c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena 4. Daerah posterior a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh serebri media b. Nyeri talamik spontan c. Hemibalisme d. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan 5. Daerah vertebrobasiler a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil) 2.6 Komplikasi Stroke Hemoragik 1. Infark Serebri 2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif 3. Fistula caroticocavernosum 4. Epistaksis 5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal 2.7 Penatalaksanaan Medis Stroke Hemoragik 11
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah. 2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. 3. Pengobatan a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan pada fase akut. b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik. c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral 4. Penatalaksanaan Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan. 2.8 Pemeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik 1. Angiografi cerebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular. 2. Lumbal pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. 3. CT scan 12
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. 2.9 Pengkajian Keperawatan Stroke Hemoragik 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: a. Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis. b. Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: a. Perubahan tingkat kesadaran b. Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. c. Gangguan penglihatan 2. Sirkulasi Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung (
penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif: a. Hipertensi arterial b. Disritmia, perubahan EKG c. Pulsasi : kemungkinan bervariasi d. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. Integritas ego 13
Data Subyektif: Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif: a. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan b. Kesulitan berekspresi diri 4. Eliminasi Data Subyektif: a. Inkontinensia, anuria b. Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik ) 5. Makan/ minum Data Subyektif: a. Nafsu makan hilang b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia d. Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah Data obyektif: a. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) b. Obesitas ( faktor resiko ) 6. Sensori neural Data Subyektif: a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) b. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati d. Penglihatan berkurang e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif:
14
a. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) d. Afasia
( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data Obyektif: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi Data Subyektif: a. Perokok ( faktor resiko ) b. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas c. Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur d. Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi 9. Keamanan Data Obyektif: a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
15
c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10. Interaksi sosial Data Obyektif: Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi 11. Pengajaran / pembelajaran Data Subjektif : a. Riwayat hipertensi keluarga, stroke b. Penggunaan kontrasepsi oral 12. Pertimbangan rencana pulang a. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi b. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah 2.10
Diagnosa Keperawatan Stroke Hemoragik 1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan diseksi arteri 2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral dibuktikan dengan tidak mampu berbicara/ mendengar 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler dibuktikan dengan ketidakmampuan mandi, mengenakan pakaian, makan, toiletting dan berhias secara mandiri 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan kekuatan otot menurun 5. Resiko gangguan integritas kulit dibuktikan dengan penurunan mobilitas 6. Risiko aspirasi dibuktikan dengan penurunan tingkat kesadaran 7. Risiko cedera dibuktikan dengan perubahan fungsi kognitif 8. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventulasi perfusi dibuktikan dengan pola napas abnormal
16
9. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas dibuktikan dengan sputum berlebih 10. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan pola nafas abnormal 2.11
Rencana Keperawatan Stroke Hemoragik
Dx Keperawatan SIKI SLKI Risiko perfusi serebral Manajemen peningkatan Setelah dilakukan tidak efektif dibuktikan tekanan intrakranial dengan diseksi arteri
tindakan keperawatan
Definisi: mengidentifikasi diharapkan & mengelola peningkatan serebral tekanan
dalam
perfusi meningkat
rongga dengan kriteria hasil : Tingkat kesadaran
kranial Tindakan :
meningkat
Observasi :
Kognitif
Identifikasi penyebab peningkatan TIK Monitor
meningkat TIK menurun
tanda/gejala Sakit
peningkatan TIK
kepala
menurun
Monitor MAP
Gelisah menurun
Monitor CPV
Kecemasan
Monitor PAWP
menurun
Monitor PAP
Agitasi menurun
Monitor ICP
Demam menurun
Monitor CPP
Kesadaran
Monitor
gelombang
Tekanan
ICP Monitor
status intake
dan
output cairan Monitor cairan serebro
darah
sistolik membaik Tekanan
pernafasan Monitor
membaik
darah
diastolik membaik Refleks
saraf
membaik
17
spinalis Terapeutik : Berikan posisi semi fowler Hindari
manuver
valsava Cegah
terjadinya
kejang Atur ventilator Pertahankan
suhu
tubuh normal Kolaborasi : Pemberian sedasi dan anti konvulsan Pemberian Gangguan verbal
diuretik
osmosis komunikasi Promosi komunikasi
: Setelah
berhubungan defisit bicara
dengan
penurunan Definisi:
sirkulasi
serebral teknik
dilakukan
tindakan keperwatan
menggunakan diharapkan komunikasi komunikasi
verbal
dibuktikan dengan tidak tambahan pada individu meningkat mampu mendengar
berbicara/ dengan gangguan bicara
dengan
kriteria hasil :
Tindakan :
Kemampuan
Observasi :
berbicara
Identifikasi metode
prioritas
meningkat
komunikasi Kesesuaian
yang digunakan sesuai
ekspresi
dengan kemampuan
tubuh meningkat
Identifikasi
sumber Kontak
pesan secara jelas
wajah/ mata
meningkat
Terapeutik :
Gagap menurun
Fasilitasi
Respon
perilaku 18
mengungkapkan
isi
pesan secara jelas Fasilitasi penyampaian struktur pesan secara
membaik Pemahaman komunikasi membaik
logis Dukung pasien dan keluarga menggunakan komunikasi efektif Edukasi : Jelaskan
perlunya
komunikasi efektif Ajarkan memformulasikan pesan dengan tepat Defisit perawatan diri Dukungan perawatan diri berhubungan
dengan Definisi: pemenuhan
neuromuskuler
perawatan diri
kebutuhan diharapkan perawatan diri meningkat dengan
dengan Tindakan :
kriteria hasil : Kemampuan
ketidakmampuan mandi, Observasi : mengenakan makan,
pakaian, Identifikasi kebiasaan
toiletting
dan
berhias secara mandiri
dilakukan
memfasilitasi tindakan keperwatan
gangguan dibuktikan
Setelah
mandi meningkat
perawatan Kemampuan
aktivitas
diri sesuai usia Monitor
mengenakan tingkat
kemandirian
pakaian meningkat
Identifikasi kebutuhan Kemampuan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, Kemampuan
berhias dan makan Terapeutik Sediakan
makan meningkat toiletting meningkat
lingkungan Verbalisasi 19
yang terapeutik Siapkan
kenginan
keperluan
melakukan perawatan
pribadi Dampingi
dalam
diri
meningkat
melakukan perawatan Melakukan diri sampai mandiri Fasilitasi
untuk
perawatan
diri
meningkat
keadaan Mempertahankan
menerima
kebersihan
ketergantungan Fasilitasi kemandirian
diri
meningkat
rutinita Mempertahankan
Jadwalkan
kebersihan mulut
perawatan diri
meningkat
Edukasi Anjurkan
melakukan
perawatan diri secara konsisten
kemampuan mobilitas Dukungan mobilisasi
Gangguan fisik
berhubungan Definisi:
dengan
dilakukan
untuk diharapkan mobilitas
meningkatkan
aktivitas fisik
dengan pergerakan fisik
kekuatan otot menurun
Setelah
memfasilitasi tindakan keperwatan
gangguan pasien
neuromuskular dibuktikan
sesuai
meningkat
dengan kriteria hasil :
Tindakan :
Pergerakan
Observasi :
ekstremitas
Identifikasi
adanya
meningkat
nyeri / keluhan fisik Kekuatan lainnya Identifikasi fisik
meningkat toleransi Rentang melakukan
pergerakan Monitor
otot gerak
meningkat Nyeri menurun
frekuensi Kecemasan
jantung dan tekanan
menurun 20
sebelum Kaku
darah
memulai mobilisasi
menurun
Terapeutik
Gerakan
Fasilitasi
aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu Fasilitasi
sendi tidak
terkoordinasi menurun Gerakan
melakukan
pergerakan
terbatas
menurun Kelemahan
Libatkan
keluarga
untuk
membantu
pasien
dalam
fisik
menurun
meningkatkan pergerakan Edukasi : Jelaskan
tujuan
&
prosedur mobilisasi Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini Anjurkan Resiko
sederhana gangguan Perawatan integritas kulit
integritas dibuktikan
mobilisasi Setelah
dilakukan
kulit Definisi: mengidentifikasi tindakan keperwatan dengan & merawat kulit untuk diharapkan integritas
penurunan mobilitas
menjaga
keutuhan, kulit
dan
jaringan
kelembaban & mencegah meningkat perkembangan
kriteria hasil :
mikroorganisme
Elastisitas
Tindakan :
meningkat
Observasi :
Hidrasi meningkat
Identifikasi penyebab Perfusi gangguan kulit
dengan
integritas
jaringan
meningkat Kerusakan 21
Terapeutik
jaringan
dan
Ubah posisi tiap 2 jam
lapisan
kulit
menurun
jika tirah baring Lakukan
pemijatan Nyeri menurun
pada area penonjolan Perdarahan tulang Bersihkan
menurun perineal Kemerahan
dengan air hangat Gunakan
menurun
produk Hematoma
berbahan petrolium Gunakan
menurun
produk Pigmentasi
berbahan hipoalergik
abnormal
pada kulit sensitif
menurun
Hindari
produk Jaringan
berbahan alkohol pada
parut
menurun Nekrosis menurun
kulit kering Edukasi
Abrasi
Anjurkan
kornea
menurun
menggunakan
Suhu
pelembab
tubuh
membaik
Anjurkan minum air Sensasi membaik yang cukup
Tekstur membaik
Anjurkan
Pertumbuhan
meningkatkan asupan
rambut membaik
nutrisi Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim Anjurkan menggunakan
tabir 22
surya SPF 30 saat di Risiko
luar rumah aspirasi Pencegahan aspirasi
dibuktikan
dengan Definisi: mengidentifikasi tindakan keperwatan
penurunan
tingkat &
kesadaran
mengurangi
Setelah
dilakukan
risiko diharapkan
masuknya
partikel aspirasi
tingkat menurun
makanan/ cairan ke dalam dengan kriteria hasil : Tingkat kesadaran
paru-paru Tindakan :
meningkat
Observasi :
Kemampuan
Monitor
tingkat
kesadaran,
batuk,
menelan meningkat
muntah & kemampuan Kebersihan mulut menelan
meningkat
Monitor
status Dispnea menurun
pernafasan
Kelemahan
Monitor bunyi napas, terutama
otot
menurun
setelah Akumulasi sekret
makan / minum
menurun
Periksa residu gaster Wheezing sebelum memberi menurun asupan oral Sianosis menurun Periksa selang sebelum
kepatenan Gelisah menurun nasogastrik Frekuensi napas memberi membaik
asupan oral Terapeutik Posisikan semi fowler 30
menit
sebelum
memberi asupan oral Pertahankan semi
fowler
posisi pada 23
pasien tidak sadar Pertahankan kepatenan jalan napas Pertahankan pengembangan balon ETT Lakukan penghisapan jalan napas Sediakan
suction
diruangan Berikan
obat
oral
dalam bentuk cair Edukasi Anjurkan
makan
secara perlahan Ajarkan
strategi
mencegah aspirasi Ajarkan
teknik
mengunyah/ menelan Risiko cedera dibuktikan Pencegahan cedera
Setelah
dilakukan
dengan perubahan fungsi Definisi: mengidentifikasi tindakan keperwatan kognitif
&
menurunkan
mengalami
risiko diharapkan
bahaya
/ cedera
tingkat menurun
kerusakan fisik
dengan kriteria hasil :
Tindakan :
Toleransi aktivitas
Observasi : Identifikasi lingkungan
meningkat area Nafsu yang
berpotensi menyebabkan cedera Identifikasi obat yang berpotensi
makan
meningkat Toleransi makanan meningkat Kejadian
cedera 24
menyebabkan cedera
menurun
Identifikasi kesesuaian Luka menurun alas
untuk Ketegangan
kaki
ekstremitas bawah Terapeutik
otot
menurun Fraktur menurun
Sediakan pencahayaan Perdarahan yang memadai
menurun
Gunakan lampu tidur Iritabilitas selama jam tidur
menurun
Sediakan alas kaki anti Gangguan slip
mobilitas menurun
Sediakan pispot untuk Gangguan kognitif eliminasi
di
tempat
tidur
menurun Tekanan
Pastikan bel panggilan
membaik
atau telepon mudah Frekuensi dijangkau membaik Pastikan barang- Frekuensi barang pribadi mudah dijangkau pengaman
temat tidur latihan dan terapi fisik Diskusikan mengenai
nafas jantung
apikal membaik Denyut
Diskusikan mengenai
nadi
membaik Denyut
Gunakan
darah
jantung
radialis membaik Pola
istirahat/
tidur membaik
alat bantu mobilitas yang sesuai Tingkatkan pengawasan pasien Edukasi : Jelaskan
alasan
itervensi
pencegahan 25
jatuh ke pasien dan keluarga Anjurkan Gangguan
berganti
posisi secara perlahan pertukaran Pemantauan respirasi
Setelah
dilakukan
gas berhubungan dengan Definisi: mengumpulkan tindakan keperawatan ketidakseimbangan ventulasi
& menganalisis data untuk diharapkan pertukaran
perfusi memastikan
dibuktikan dengan pola jalan napas abnormal
kepatenan gas
napas
meningkat
dan dengan kriteria hasil :
keefektifan pertukaran gas Tindakan :
Tingkat kesadaran meningkat
Observasi :
Dispnea menurun
Monitor frekuensi , Bunyi irama, kedalaman dan
tambahan
upaya napas
menurun
Monitor pola napas Monitor Monitor
menurun adanya Diaforesis
produksi sputum Monitor
menurun
adanya Gelisah menurun
sumbatan jalan napas kesimetrisan
ekspansi paru Auskultasi
Napas
cuping
hidung menurun PCO2 membaik
bunyi PO2 membaik
napas Monitor
Pusing menurun
kemampuan Penglihatan kabur
batuk efektif
Palpasi
napas
Takikardia saturasi
oksigen Monitor nilai AGD
membaik pH
arteri
membaik
Monitor hasil X-Ray Sianosis membaik toraks Pola napas Terapeutik : membaik 26
Atur
interval Warna
pemantauan
respirasi
kulit
membaik
sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan Bersihan
jalan
hasil
pemantauan napas Manajemen jalan napas
Setelah
dilakukan
tidak
efektif Definisi: mengidentifikasi tindakan keperawatan
berhubungan
dengan & mengelola kepatenan diharapkan
spasme
jalan
dibuktikan sputum berlebih
napas jalan napas
bersihan
jalan
dengan Tindakan :
meningkat
Observasi :
kriteria hasil :
Monitor pola napas
Batuk
Monitor bunyi napas Monitor sputum
dengan efektif
meningkat Produksi
tambahan
napas
sputum
menurun Mengi menurun
Terapeutik
Pertahankan kepatena Wheezing menurun
jalan napas
Posisikan semi fowler Dispnea menurun Ortopnea menurun
atau fowler
Berikan minum hangat Sulit Lakukan dada
fisioterapi
bicara
menurun Sianosis menurun
Lakukan penghisapan Gelisah menurun lendir kurang dari 15 Frekuensi detik membaik Lakukan
Pola
napas napas 27
hiperoksigenasi
membaik
sebelum penghisapan endotrakeal Keluarkan
sumbatan
benda padat Berikan oksigen Edukasi : Anjurkan
asupan
cairan 2000 ml/ hari Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi : Pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik Pola napas tidak efektif Manajemen jalan napas berhubungan
Setelah
dilakukan
dengan Definisi: mengidentifikasi tindakan keperwatan
gangguan
& mengelola kepatenan diharapkan pola napas
neuromuskular
jalan napas
membaik
dengan
dibuktikan dengan pola Tindakan :
kriteria hasil :
nafas abnormal
Ventilasi semenit
Observasi : Monitor pola napas
meningkat
Monitor bunyi napas Kapasitas
vital
meningkat
tambahan Monitor sputum
Tekanan ekspirasi
Terapeutik
&
Pertahankan kepatena
meningkat
jalan napas
inspirasi
Dispnea menurun
Posisikan semi fowler Penggunaan bantu
atau fowler Berikan minum hangat Lakukan dada
otot napas
menurun
fisioterapi Pemanjangan fase ekspirasi menurun 28
Lakukan penghisapan Ortopnea menurun lendir kurang dari 15 Pernapasan cuping detik
hidung menurun
Lakukan
Frekuensi
hiperoksigenasi
napas
membaik
sebelum penghisapan Kedalaman napas endotrakeal Keluarkan
membaik sumbatan Ekskursi
benda padat
dada
membaik
Berikan oksigen Edukasi : Anjurkan
asupan
cairan 2000 ml/ hari Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi : Pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
BAB III TINJAUAN KASUS 3.1 Kasus Tn. M, usia 54 tahun ke RSPAD Gatot Soebroto Jakarta tanggal 11 April 2015 pada pukul 09.30 WIB ke IGD, klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Kemudian klien pindah keruang ICU untuk mendapatkan 29
perawatan intensive dengan ventilator dengan mode SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5, VI 478, RR 38 x/menit, TTV, TD: 140/90 mmHg, heart rate 160 x/menit, S: 38,5°C, Sa02 100%, kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- , ada akumulasi sankret dimulut dan diselang ET, tidak ada terpasang mayo dan lidah tidak turun, terdapat retaksi otot intecosta, dengan RR 38 x/menit, dan terdengar ronchi basah dan basal paru kanan, CRT < 3 detik di ICU klien mendapatkan Brainact /12 jam, Aliminamin F /12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infus RL 20 t/m, Pada tanggal 12 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3, saturasi O2: 100%. Hasil pemeriksaan EKG kesan ada gambaran ST depresi inferior, hasil rongsen kesan Cor dan pulmo dalam batas normal, tidak ada menunjukan infellrate.
3.2 Pengkajian Keperawatan 1. Pengkajian Pre Arrival Identitas Klien Nama
: Tn. M
Umur
: 54 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Betawi
Pendidikan Terakhir
: SMA 30
Pekerjaan
: TNI
Alamat
: Jln. Pulau Gadung Jakarta Timur
Tanggal / Waktu Masuk IGD
: 11 April 2015 / 09.30 WIB
Tanggal / Waktu Masuk ICU
: 12 April 2015 / 19.00 WIB
No MR
: 40-38-30
Diagnosa Medis
: Stroke Hemoragik
2. Pengkajian Segera (Quick Assessment) a. Airway Pada jalan nafas terpasang ET, ada akumulasi senkret dimulut dan selang ET, lidah tidak jatuh kedalam dan tidak terpasang OPA. b. Breating RR 38 x/menit, tidak terdapat napas coping hidung, terdapat retaksi otot paru kanan, dan terdapat wheezing, terpasang ventilator dengan mode SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5, VI 478, RR 38 x/menit, suara dasar vesikuler. c. Circulation Td 140/90 mmHg, Map 112, Hr 124x/menit, Sa02 100%, capillang refill < 3 detik, kulit tidak pucat, kunjung tipa tidak anemis. d. Drugs Brainact /12 jam, Aliminamin F /12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infus RL 20 t/m e. Equipment Terpasang infus RL 20 t/m 3. Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assessment) a. Keluhan Utama Klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok, GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1 b. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2015 pukul 14.30WIB. klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa 31
berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Upaya untuk mengatasinya di bawa ke RSPAD Gatot Soebroto. 2) Riwayat Pemyakit Dahulu Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun 3) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien c. Pengkajian Fisik 1) Kepala Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem 2) Mata Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-. 3) Telinga Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4) Hidung Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung 5) Mulut Bibir pucat dan kotor, terpasang ET 6) Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk. 7) Thoraks a) Jantung 32
Inspeksi
: Ictus Cordis tak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis tak teraba
Perkusi
: Pekak
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi
jantung tambahan b) Paru-paru Inspkesi
: Paru kanan dan kiri simetris, terdapat
retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit Palpasi
: Tidak dikaji
Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler, terdapat suara
tambahan ronkhi basah di basal paru kanan c) Abdomen Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising Usus 13x/menit
Perkusi
: Timpani
Palpasi
: Tidak terjadi distensi abdomen
d) Ekstremitas Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
e) Genitalia Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas d. Pola Eliminasi 1) Urin / Sift a) Pada tanggal 12 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc b) Pada tanggal 13 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 500 cc
33
c) Pada tanggal 14 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 100 cc Pemeriksaan urin lab: tidak ada 2) Feses/shift a) Pada tanggal 12 April 2015 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak. b) Pada tanggal 13 April 2015 frekuensi tidak ada, warna tidak ada, konsistensi tidak ada. c) Pada tanggal 14 April 2015 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak. Pemeriksaan lab Feses : tidak ada e. Tingkat Kesadaran 1) Gasgow Coma Scale a) Pada tanggal 12 April 2015, E 1, M 2, V ET. b) Pada tanggal 13 April 2015, E 1, M 1, V ET. c) Pada tanggal 14 April 2015, E 1, M 1, V ET. 2) Status kesadaran a) Pada tanggal 12 April 2015, kesadaran soporokoma. b) Pada tanggal 13 April 2015, kesadaran soporokoma. c) Pada tanggal 14 April 2015, kesadaran koma.
f. Status Nutrisi dan Cairan 1) Nutrisi Status nutrisi/hari
:FxA ( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas ( 60 x 30 kkal ) x 0,9 1620 kkal/hari
Aminovel hepar
: 200 kkal/botol
Total nutrisi
: Sonde + 1 botol aminovel hepar
1620 kkal/hari
: sonde + 200 kkal 34
Jadi sonde/hari
: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal
2) Cairan 24 jam a) Pada tangal 12 April 2015, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc. b) Pada tangal 13 April 2015, Intake, parenteral 1800 cc, enteral 600 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1800 cc. c) Pada tangal 14 April 2015, Intake, parenteral 500 cc, enteral 200 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 100 cc. g. Pemeriksaan Penunjang 1) Pada tanggal 12 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3, saturasi O2: 100%. 2) Pada tanggal 13 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; AGD: pH: 7,32, PCO2: 27, PO2: 199,7, HCO3: 16,9, saturasi O2: 100%. 3) Pada tanggal 14 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 12,3 gr/dl, Ht: 38%, Eritrosit: 4,48 juta/ul, leukosit: 7,4 rb/mmk, trombosit: 90 rb/mmk, Kreatinin 1,4 mg/dl, Albumin 3,1 mg/dl, ureum: 17 mg/dl, natrium: 132 mEq/L, kalium: 3,4 mEq/L, klorida: 106 mEq/L, AGD: pH: 7,33, PCO2: 30, PO2: 189,8, HCO3: 17,9, saturasi O2: 97%. h. Penatalaksanaan 1) Pada tangal 12 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu : Ceftriaxone 2 mg/24 jam, ranitidine 1 amp/12 jam, Nexium 40 mg/12 jam, Alinamin F 1 amp/12 jam, Brainact 1 amp/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, RL/ 24 jam 20 tpm, NaCl 0.9%/24
35
jam 20 tpm, Asering/ 24 jam 20 tpm, Aminovel/24 jam 20 tpm, Methylprednison 40 mg/12 jam, Nebulizer/8 jam. 2) Pada tangal 13 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu : Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam. 3) Pada tangal 14 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu : Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.
4. Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assessment) Algoritma : Pasien dengan stroke hemoragik Tiba-tiba timbul sakit kepala berat yang belum pernah dirasaka baik dengan ataupun tanpa LOC CT kepala non kontras menunjukkan sinyal hyperdense di sekitar batang otak, tangki basal, visura sylvian dan suplai darah otak yang terdapat di ventrikel Fungsi lumbal menunjukkan xanthochromia pada pasien dengan CT kepala negatif 36
Istirahat di tempat tidur, perlindungan jalan napas, pertahankan MAP 110 untuk mencegah perdarahan tulang, monitor TTV, pemeriksaan neurologis yang sering Berikan antikonvulsan pencahar, kontrol rasa sakit & kecemasan Segera lakukan angiografi serebral langsung (CTA/MRA) Pindahkan pasien ke unit perawatan intensif, sebaiknya unit khusus perawatan neurointensif Tempatkan EVD jika muncul tanda-tanda hidrosefalus
Ditemukan aneurisma / malformasi vaskular lainnya Iya
Tidak
Pertimbangkan pengurangan angiografi serebral digital jika menggunakan CTA/MRA Pertimbangkan penyebab lain (trauma idiopatik) Ulangi angiografi dalam 7-12 hari
Mengobati malformasi vaskular untuk mencegah perdarahan ulang Konsultasikan dengan bedah syaraf dan neurointerventionalis untuk menentukan rencana perawatan yang optimal (clipping / coiling aneurisma, embolisasi dan reseksi AVM Dianjurkan segera melakukan terapi aneurisma Evakuasi hematoma jika defisit fokal konsisten dengan peningkatan ICP
Aneurisma “terlindungi” (clipping dan coiling sukses) Langkah-langkah pencegahan awal untuk vasospasme Mempertahankan euvolemia Hipertensi permisif Nimodipine 60 mg per oral/ enteral setiap 4 jam Monitor secara cermat untuk komplikasi umum Pemeriksaan neurologis yang sesuai Monitoring ICP jika perlu Pemantauan TTV secara sering, CVP, irama jantung, elektrolit Tempatkan kateter foley untuk memantau output dengan cermat
37
Status mental yang berubah/ defisit neurologis baru 0-3 hari setelah inisial event
Intubasi untuk perlindungan jalan napas jika diperlukan Lakukan manajemen ICp langsung termasuk mengangkat kepala, mannitol, dll
Tidak
4-2 hari setelah inisial event
Kecurigaan tinggi untuk vasospasme Defisit neurologis fokal baru Fluktuasi status mental Fisher grade 2 pada CT kepala awal Peningkatan kecepatan aliran 38 pada TCD
Iya Tidak CT kepala
Hidrosefalus
Iya
SAH baru/ rebleeding Iya Manajemen bedah syaraf langsung Angiografi serebral Pertimbangka n untuk melakukan reclipping/ recoiling Pengobatan aneurisma lainnya
Tempatkan drainase ventrikel eksternall Hindari sedasi
Bolus NS untuk menjaga normo-to hipervolemik pasien dengan CVP 10 mmHg cairan isotonik untuk pemeliharaan Menjaga MAP 15% di atas garis dasar pasien, gunakan vasopresor
Pertimbangkan
kateter
arteri pulmonalis pada pasien
dengan
gagal
jantung / edema
Atur angiografi dengan kemungkinan demam
Kontrol angioplasti paru secara agresif
Manajemen endovaskular Angioplasti balon, stenting Pertimbangkan milrinon intra arterial, nimodipine, verapamil/ papaverine 3.3 Analisa Data Data Fokus : 1. Data Subjektif : 2. Data Objektif : Kesadaran umum soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 39
100%, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian, Kesadaran soporokoma, GCS E1M2VET, pupil miosis (2mm), reaksi pupil +/-, Keadaan umum soporokoma, panas dengan suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/-. NO TGL/JAM 1
12/04/15
DATA FOKUS DS : -
MASALAH Bersihan
10.20 WIB DO :
ETIOLOGI
jalanAkumulasi
napas tidak efektif secret di jalan
KU
soporokoma,
napas
terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, 2
12/04/15
terdengar bunyi senkret DS : Pola
10.25 WIB DO:
napas
efektif
tidakDepresi pusat pernapasan
RR 38x/menit, terdapat
(infark serebri
retraksi intercosta, napas
pada
batang
cepat
otak
etcause
dan
terdengar
dangkal, bunyi
intracerebral
rochibasah di basal paru
haemoragie)
kananterpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan 3
21/06/10
SaO2 100% DS : -
10.30 WIB DO:
Gangguan
Kegagalan
pertukaran gas
proses
RR 38x/menit, terdapat
difusi
pada alveoli
retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2
236,9;HCO3 40
16,3; BE -10,2 dengan interprestasi
Asidosis
Metabolik 4
12/04/15
terkompensasi DS : -
Risiko
10.35 WIB DO:
perfusiPerdarahan
serebral
tidakintraserebal
Kesadaran soporokoma,efektif GCS E1M2VET, pupil miosis ( 2 mm ), reaksi 5
12/04/15
pupil +/DS : -
Resiko
10.40 WIB DO:
integritas kulit
Keadaan
umum
soporokoma,
panas
dengan
gangguanProsedur
suhu
invasif
dan
bedrest total
38,5⁰C,
terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/3.4 Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas dibuktikan dengan sputum berlebih 2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan pola nafas abnormal 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventulasi perfusi dibuktikan dengan pola napas abnormal 4. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan diseksi arteri 5. Resiko gangguan integritas kulit dibuktikan dengan penurunan mobilitas 3.5 Rencana Keperawatan Dx Keperawatan SIKI Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas
SLKI Setelah dilakukan
tidak
efektif Definisi: mengidentifikasi tindakan keperawatan
berhubungan
dengan & mengelola kepatenan diharapkan
bersihan 41
spasme
jalan
dibuktikan sputum berlebih
napas jalan napas
jalan
dengan Tindakan :
meningkat
Observasi :
kriteria hasil :
Monitor pola napas
Batuk
Monitor bunyi napas Monitor sputum
dengan efektif
meningkat Produksi
tambahan
napas
sputum
menurun Mengi menurun
Terapeutik
Pertahankan kepatena Wheezing menurun
jalan napas
Posisikan semi fowler Dispnea menurun Ortopnea menurun
atau fowler
Berikan minum hangat Sulit Lakukan
fisioterapi
bicara
menurun Sianosis menurun
dada
Lakukan penghisapan Gelisah menurun lendir kurang dari 15 Frekuensi detik membaik Lakukan
Pola
hiperoksigenasi
napas napas
membaik
sebelum penghisapan endotrakeal Keluarkan
sumbatan
benda padat Berikan oksigen Edukasi : Anjurkan
asupan
cairan 2000 ml/ hari Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi : Pemberian bronkodilator, 42
ekspektoran, mukolitik Pola napas tidak efektif Manajemen jalan napas berhubungan
Setelah
dilakukan
dengan Definisi: mengidentifikasi tindakan keperwatan
gangguan
& mengelola kepatenan diharapkan pola napas
neuromuskular
jalan napas
membaik
dengan
dibuktikan dengan pola Tindakan :
kriteria hasil :
nafas abnormal
Ventilasi semenit
Observasi : Monitor pola napas
meningkat
Monitor bunyi napas Kapasitas
vital
meningkat
tambahan Monitor sputum
Tekanan ekspirasi
Terapeutik
&
Pertahankan kepatena
meningkat
jalan napas
inspirasi
Dispnea menurun
Posisikan semi fowler Penggunaan bantu
atau fowler Berikan minum hangat Lakukan
otot napas
menurun
fisioterapi Pemanjangan fase ekspirasi menurun
dada
Lakukan penghisapan Ortopnea menurun lendir kurang dari 15 Pernapasan cuping hidung menurun
detik
Frekuensi
Lakukan
napas
membaik
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan Kedalaman napas endotrakeal Keluarkan
membaik sumbatan Ekskursi
benda padat
dada
membaik
Berikan oksigen Edukasi : Anjurkan
asupan
cairan 2000 ml/ hari 43
Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi : Pemberian bronkodilator, Gangguan
ekspektoran, mukolitik pertukaran Pemantauan respirasi
Setelah
dilakukan
gas berhubungan dengan Definisi: mengumpulkan tindakan keperawatan ketidakseimbangan ventulasi
& menganalisis data untuk diharapkan pertukaran
perfusi memastikan
dibuktikan dengan pola jalan napas abnormal
kepatenan gas
napas
meningkat
dan dengan kriteria hasil :
keefektifan pertukaran gas Tindakan :
Tingkat kesadaran meningkat
Observasi :
Dispnea menurun
Monitor frekuensi , Bunyi irama, kedalaman dan
tambahan
upaya napas
menurun
Monitor pola napas Monitor Monitor
menurun adanya Diaforesis
produksi sputum Monitor
menurun
adanya Gelisah menurun
sumbatan jalan napas kesimetrisan
ekspansi paru Auskultasi
Napas
cuping
hidung menurun PCO2 membaik
bunyi PO2 membaik
napas Monitor
Pusing menurun
kemampuan Penglihatan kabur
batuk efektif
Palpasi
napas
Takikardia saturasi
oksigen Monitor nilai AGD
membaik pH
arteri
membaik
Monitor hasil X-Ray Sianosis membaik toraks Pola napas 44
Terapeutik :
membaik
Atur
interval Warna
pemantauan
respirasi
kulit
membaik
sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan
hasil
pemantauan Risiko perfusi serebral Manajemen peningkatan Setelah tidak efektif dibuktikan tekanan intrakranial dengan diseksi arteri
dilakukan
tindakan keperawatan
Definisi: mengidentifikasi diharapkan & mengelola peningkatan serebral tekanan
dalam
meningkat
rongga dengan kriteria hasil : Tingkat kesadaran
kranial Tindakan :
meningkat
Observasi :
Kognitif
Identifikasi penyebab peningkatan TIK Monitor
perfusi
meningkat TIK menurun
tanda/gejala Sakit
peningkatan TIK
kepala
menurun
Monitor MAP
Gelisah menurun
Monitor CPV
Kecemasan
Monitor PAWP
menurun
Monitor PAP
Agitasi menurun
Monitor ICP
Demam menurun
Monitor CPP
Kesadaran
Monitor
gelombang
Tekanan
ICP Monitor
membaik
status
darah
sistolik membaik 45
Tekanan
pernafasan Monitor
intake
dan
darah
diastolik membaik Refleks
output cairan Monitor cairan serebro
saraf
membaik
spinalis Terapeutik : Berikan posisi semi fowler Hindari
manuver
valsava Cegah
terjadinya
kejang Atur ventilator Pertahankan
suhu
tubuh normal Kolaborasi : Pemberian sedasi dan anti konvulsan Pemberian Resiko
osmosis gangguan Perawatan integritas kulit
integritas dibuktikan
diuretik Setelah
dilakukan
kulit Definisi: mengidentifikasi tindakan keperwatan dengan & merawat kulit untuk diharapkan integritas
penurunan mobilitas
menjaga
keutuhan, kulit
dan
jaringan
kelembaban & mencegah meningkat perkembangan
kriteria hasil :
mikroorganisme
Elastisitas
Tindakan :
meningkat
Observasi :
Hidrasi meningkat
Identifikasi penyebab Perfusi gangguan kulit
dengan
integritas
jaringan
meningkat Kerusakan 46
Terapeutik
jaringan
dan
Ubah posisi tiap 2 jam
lapisan
kulit
menurun
jika tirah baring Lakukan
pemijatan Nyeri menurun
pada area penonjolan Perdarahan tulang Bersihkan
menurun perineal Kemerahan
dengan air hangat Gunakan
menurun
produk Hematoma
berbahan petrolium Gunakan
menurun
produk Pigmentasi
berbahan hipoalergik
abnormal
pada kulit sensitif
menurun
Hindari
produk Jaringan
berbahan alkohol pada
parut
menurun Nekrosis menurun
kulit kering Edukasi
Abrasi
Anjurkan
kornea
menurun
menggunakan
Suhu
pelembab
tubuh
membaik
Anjurkan minum air Sensasi membaik yang cukup
Tekstur membaik
Anjurkan
Pertumbuhan
meningkatkan asupan
rambut membaik
nutrisi Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim Anjurkan menggunakan
tabir 47
surya SPF 30 saat di luar rumah
BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan 1. Dalam kasus ini pengkajian meliputi keluhan utama klien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan keluarga, pemeriksaan fisik head to toe dengan hasil dapat diketahui klien mengalami penurunan kesadaran dengan diagnosa medis stroke hemoragik. 2. Hasil pengkajian asuhan keperawatan pada pasien stroke ditemukan beberapa diagnosa. Diagnosa keperawatan yang muncul antara lain bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret dijalan napas, Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli, Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total 3. Intervensi yang dilakukan pada diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif dengan intervensi kaji keadaan jalan nafas, evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru, lakukan suction. Intervensi yang dilakukan
pada
diagnosa
depresi
pusat
pernapasan
dengan
intervensinapasnya cepat dan dangkal, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta,Intervensi yang dilakukan pada diagnosa gangguan pertukaran gas, dengan intervensi menunjukkan peningkatan frekuensi napas yaitu RR 38 x/menit.Intervensi yang dilakukan pada diagnosa, gangguan 48
perfusi
jaringan
serebral
dengan
intervensi
adanya
perdarahan
intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke serebral. Intervensi yang dilakukan pada diagnosa, resiko tinggi infeksi intervensi yang dilakukan prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port de entri mikroorganisme, di ET, NGT dan Kateter.
4.2 Saran 1. Instansi Rumah Sakit a. Pada ruang intensive care unit (ICU) sebaiknya terdapat protab perawatan DC, dressing infuse, perawatan NGT sesuai dengan waktu yang ditentukan. b. Untuk perawat di ruang intensive care unit (ICU) sebaiknya perawat yang benar-benar terlatih dalam keperawatan kritis, sehingga lebih peka terhadap perawatan pasien di intensive care unit (ICU). 2. Perawat a. Pasien stroke dengan bedrest dimungkinkan terjadinya decubitus, sehingga perawat perlu lebih memperhatikan pasien dengan tandatanda decubitus dan penatalaksanaan decubitus. b. Perawat diharapkan mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien serta memakai alat pelindung diri untuk mencegah terjadinya resiko infeksi dan infeksi nosokomial pada pasien di intensive care unit (ICU). c. Perawat diharapkan melaksanakan tugasnya sesuai dengan tanggung jawab
dan
kesadaran
masing-masing
yang
bertujuan
untuk
kesembuhan dan keselamatan pasien. Keluarga Pada keluarga sebaiknya senantiasa mendampingi dan memberikan support kepada pasien meskipun dalam kondisi koma sekalipun. 3. Untuk diri sendiri Diharapkan dapat memanfaatkan waktu yang telah diberikan dengan efektif dan efisien untuk melakukan asuhan keperawatan. Mahasiswa / i 49
juga diharapkan secara aktif
untuk membaca dan meningkatkan
keterampilan serta menguasai kasus yang diambil untuk mendapatkan hasil asuhan keperawatan yang komprehensif. 4. Institusi Pendidikan Makalah ini diharapkan bisa digunakan sebagai referensi yang menunjang pembelajaran dan referensi untuk penulisan makalah selanjutnya.
DAFTAR PUSTAKA Adib, Muhammad. 2009 Cara Mudah Memahami Dan Menghindari Hipertensi Jantung Dan Stroke : Yogyakarta. Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC. Centers for Disease Control and Prevention, 2009. Stroke Facts and Statistics. : Division
for
Heart
Disease
and
Stroke
Prevention.
Available
from:http://www.cdc.gov/stroke/statistical_reports.htm di askses pada tangal 23 April 2015. Gemari, 2008. Esensial Stroke. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta Muttaqin,arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta : Salemba Medika. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2007. Guideline Stroke 2007. Jakarta: PERDOSSI. World Health Organization, 2005. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEP wise Approach to Stroke Surveillance. World Health Organization. Yayasan Stroke Indonesia. Tahun 2020, Penderita Stroke Meningkat 2 Kali. Jakarta:
Yayasan
Stroke
Indonesia.
Available
from:
http://www.yastroki.or.id/berita.php?id=4 di askses pada tangal 23 April 2015.
50
Yastroki,
2009.
Yastroki
Tangani
Masalah
Stroke
di
Indonesia.
www.yastroki.or.id di askses pada tangal 23 April 2015.
51
