Askep Syok Sepsis Igd Rsud Bajawa [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Y. I. D. DENGAN SYOK SEPSIS DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD BAJAWA



ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TN. Y. I. D. DENGAN SYOK SEPSIS Ruang



: IGD RSUD BAJAWA



Penanggung Jawab: Ny. Ermin Tay



Hari / Tanggal



: Rabu, 16 September 2020



No. HP



Waktu



: 10.35 WITA



A. PENGKAJIAN Inisial pasien : Tn. Y. I. D. Usia



: 69 tahun



Jenis kelamin : Laki - laki Pendidikan



: Sarjana



Pekerjaan



: PPNS



Suku / bangsa : Flores / Indonesia Agama



: Katolik



Alamat



: Kelurahan Tanalodu



Dx Medis



: Syok Sepsis



CM



: 086362



1. Primary survey



:



Airway - Pasien dapat bernafas spontan - Tidak ada sumbatan jalan nafas - Tidak ada suara nafas tambahan Breathing : Look: - Pergerakan dada:simetris - Tidak terdapat jejas di dada - Retraksi dinding dada (-) - Menggunakan otot bantu pernapasan - Irama: Reguler



: 082197279018



- RR:42x/menit - Pernapasan cuping hidung (-) - SpO2 53 – 84 – 99 room air - O2 NRM 10 liter / menit Listen: -



Auskultasi : suara nafas vesikuler (+), ronchi (-/-), wheezing (-/-), krekles (-/-)



-



Perkusi : sonor.



Circulation : -



Akral hangat



-



Oliguri / Penurunan produksi urine (30 cc)



-



Nadi:128 x / menit



-



Tekanan darah : 40/palpasi mmHg



-



Suhu 36



-



pasien memerlukan pemasangan infus untuk memasukan terapi, resusitasi cairan



-



CRT < 2 detik



-



Turgor kulit cukup



-



Tidak ada sianosis



-



Saturasi oksigen 53%



Disability



:



-



GCS : 10 (E3M5V2)



-



Pupil isokor (3 mm/3 mm)



-



Reflek cahaya (+) okuler destra dan okuler sinistra



Kekuatan otot Tangan kanan 0000 Kaki kanan 5555



Tangankiri 5555 Kaki kiri 5555



Exposure: - Klien mengalami luka pada paha kanan bagian depan dan punggung belakang (terdapat luka dekubitus), tidak ada oedema pada ekstermitas.



Folley catether: -



Klien membutuhkan pemasangan kateter untuk memantau cairan yang keluar



Gastric tube: -



Pasien terpasang NGT untuk mengecek residu cairan lambung



Heart Monitor: -



Gambaran EKG : sinus tachycardia.



Imaging: -



PengkajianSekunder: S



: Keluarga pasien mengatakan pasien sesak napas sejak kurang lebih 2 jam SMRS, sesak dirasakan tiba-tiba, dan makin memberat, batuk (+), pasien riwayat tirah baring lama sejak kurang lebih 3 minggu, aktivitas sehari – hari dibantu, lemah anggota tubuh sebelah kanan, dan pasien masih mengikuti perintah. Pasien makan bubur saring selama ini, terdapat luka pada paha kanan bagian depan dan punggung belakang, luka sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.



A



: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi makanan, minuman atau obat tertentu.



M



: Keluarga pasien mengatakan tadi pagi pasien minum obat untuk hipertensi, dan obat jantung



P



: Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, pembesaran jantung dan Stroke.



L



:Keluarga klien mengatakan makan terakhir pukul 07.00 pagi klien makan bubur saring.



E



:Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya mengeluh sesak napas tiga hari yang lalu, pasien masih bisa menggerakkan anggota sebelah kiri. Namun sesak memberat sejak 2 jam SMRS.



PemeriksaaanFisik: 1.



Kepala : mesocephal, rambut tipis beruban, tidak rontok.



2.



Mata



3.



Hidung : tak ada polip, lubang hidung simetris.



: konjuntiva tidak anemis, sclera tidak ikterik



4.



Leher



: tak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat



pembesaran arteri carotis dan tidak terdapat peningkatan JVP 5.



Dada



: Inspeksi : pergerakan dada simetris, nafas spontan. Palpasi : pengembangan paruseimbang, tidak adak repitasi pada costa, tidak ada nyeri tekan. Auskultasi : bunyi paru vesikuler. Perkusi: sonor`



Jantung



: Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : point of maksimum teraba di intercosta ke 5 midclavicula. Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada suara jantung tambahan S3 (murmur). Perkusi : pekak



6. Abdomen :Inspeksi : datar, tidak ada lesi, pusat tidak menonjol Auskultasi



: bising usus 10 x/menit,



Perkusi



: pekak di kuadran kanan atas, timpani di kuadran kiri



atas Palpasi



: renal tidak teraba, tak teraba massa di abdomen, tidak ada



nyeri tekan epigastrik 7. Ekstremitas: Terdapat luka pada paha kanan bagian depan, dan punggung belakang, tidak ada odema, tidak ada tanda – tanda fraktur, tidak tampak cyanosis, capillary refill time < 2 detik, akral hangat 8. Kekuatan otot : Tangan kanan 0000 Kaki kanan 5555



Tangankiri 5555 Kaki kiri 5555



Pemeriksaaanpenunjang: 1. Pemeriksaaandarah Hari, tanggal Rabu, 16 september 2020



Jenispemeriksaan Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Ureum Darah Kreatinin Darah Glukosa sewaktu Asam urat Cholesterol total SGOT SGPT



Hasil 20,1 g/dl 25.14 g/dL 64 927.000 /uL 243,0 mg/dL 1,83 mg/dL 173 mg/dL 11,57 mg/dL 100 mg/dL 128 U/L 69 U/L



Nilai Normal 11,7 – 15,5 g/dl 3,6 – 11 35-47 150.000 – 440.000 10 – 50 0,4 – 0,9 100-150 2 150-200