Assesmen Pra Bedah Revisi [PDF]

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ASESSMEN PRA BEDAH



Di isi oleh Operator* ( lengkap) Nama : L/P No. RM : Umur : hari/ bln/ tahun Ruang : Dokter operator : DPJP : Asesmen Pra Operasi Verifikasi Pra Operasi Tanggal : Jam : Berkas Rekam Medis Terkait : □ Persetujuan/ Penolakan Tindakan Kedokteran Data Subyektif (anamnesis) : □ ...................................................................... ...................................................................................... ..... □ ...................................................................... ...................................................................................... ..... ...................................................................................... ..... ...................................................................................... ..... ...... Hasil Pemeriksaan penunjang yang telah teridentifikasi secara benar ................................................................................ ..... □ .............................. □ .............................. □ .............................. □ .............................. □ .............................. Data Obyektif (pemeriksaan fisik) ...................................................................................... ..... Darah atau alat khusus yang diperlukan ...................................................................................... ..... □ ........................................................................ ...................................................................................... ..... □ ........................................................................ ...................................................................................... .....



Diagnosa Pra Operasi



Antibiotik Profilaksis .......................................... .......................................... Estimasi waktu yang dibutuhkan : ............... Jam



Rencana Tindakan Operasi



Keterkaitan kondisi fisik dan Resiko Tindakan □ Bedah :................................................................... ................ Alternatif Tindakan ... .. ............................................................ □ Resiko / Komplikasi : ............................................ Berikan tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi Berikan penandaan lokasi tubuh dengan tanda silang hitam (  ) Deskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan penandaan pada tubuh pasien Depan Belakang Sisi Kanan Sisi Kiri ........................................................ ........................................................ ........................................................



Posisi pasien : Rencana Asuhan Medis Paska Operasi □ Rawat Inap/ ODC 8. Nutrisi □ ICU/ PICU/ NICU 2. Rencana Rawat : .... hari 3. Rontgen Ulang : □Ya □Tidak 9. Therapi Obat 4. Lab Ulang : □Ya □Tidak 5. Rawat luka Op : □Ya □Tidak 6. Drain/ irigasi : □Ya □Tidak 7. Mobilisasi : ...................................................... 10. Lain-lain ......................................................... 1. Rawat Paska Operasi :



dr. .................... Tanda Tangan Dokter Operator



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