Asuhan Keperawatan DX Perfusi Perifer Tidak Efektif Pendekatan Hidrasi Cairan Padaanemi Aplastik [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF PENDEKATAN HIDRASI CAIRAN PADA ANEMIA APLASTIK



Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi Pembimbing Akademik: Ns. Elsa Naviati, M.Kep., Sp.Kep.An



Oleh: Anis Dwi Prakasiwi NIM 22020210088 NERS 36



DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN PROGAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO TAHUN 2020



KASUS 2



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang



Anemia aplastik merupakan suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang dikarakterisasi dengan adanya pansitopenia perifer, hipoplasia sumsum tulang dan makrositosis oleh karena terganggunya eritropoesis dan peningkatan jumlah fetal hemoglobin.1 Insiden penyakit anemia aplastik di dunia tergolong jarang, berkisar 2-6 kasus per 1 juta penduduk pada negara-negara Eropa. Namun di Asia dikatakan bahwa insiden penyakit ini lebih besar yaitu berkisar 6-14 kasus per 1 juta penduduk. Anemia Aplastik dapat terjadi pada semua golongan usia, serta dapat diturunkan secara genetik ataupun didapat. Insiden anemia aplastik didapat mencapai puncak pada golongan umur 20-25 tahun, sedangkan jumlah tertinggi kedua berada pada golongan usia diatas 60 tahun. 2 Anemia aplastik termasuk penyakit kronis dan terminal sehingga diperlukan kerjasama tim medis, pasien, keluarga dan lingkungan dalam pengelolaan penyakit ini. Berbagai macam penatalaksanaan telah disusun oleh ahli dengan penatalaksanaan yang utama yaitu menghindari agen penyebab anemia aplastic. Tetapi pada sebagian besar kasusu tidak ditemukan etiologi yang jelas karena merupakan idiopatik sehingga hanya bisa menggunakan penatalaksanaan seperti terapi suportif untuk menangani gejala yang timbul akibat bisitopenia atau pansitopenia, dan terapi jangka panjang untuk memberikan kesembuhan pada sumsum tulang. Terapi suportif pemberian suplemen nutrisi baik oleh tenaga kesehatan maupun keluarga diharapkan mampu untuk memperbaiki kualitas hidup penderita anemia aplastik dan mencegah terjadinya komplikasi. B. Tujuan 1. Tujuan umum Mampu melakukan asuhan keperawatan pada anak dengan anemia aplastic. 2. Tujuan khusus a. Melakukan pengkajian terhadap anak dengan anemia aplastic. b. Melakukan analisa data terkait masalah yang timbul pada anak dengan anemia aplastic dengan diagnosa keperawatan yang muncul c. Merencanakan tindakan terkait asuhan pada anak dengan anemia aplastic. d. Melakukan tindakan yang telah direncanakan pada anak dengan diagnosa anemia aplastic. e. Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan terhadap anak dengan anemia aplastic.



BAB II TINJAUAN TEORI/ MIND MAP



•



PENGERTIAN ANEMIA APLASTIK: Menurut Bakta: anemia yang disertai oleh pansitopenia pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi atau pendesakan sumsum tulang. • Menurut Young: penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulositopenia, anemia, granulositopenia, monositopenia dan trombositopenia



Klasifikasi bedasar etiologi: • primer: 1)Kelainan Kongenital: Fanconi, Nonfanconi, Dyskeratosis kongenital 2) idiopatik • sekunder: 1)Akibat radiasi, bahan kimia atau obat 2) Akibat obat – obat idiosinkratik 3)Karena penyebab lain : Infeksivirus : hepatitis virus /virus lain, dan akibat kehamilan Klasifikasi bedasar derajat pansitopeni: • Anemia Aplastik Berat: 1)Selularitas sumsum tulang < 25 %, atau selularitas < 50% dengan 3 di area detik



TTD



konsentrasi hemoglobin 10.10



11.00



4. Memberi hidrasi RO: Infus terpasang di sesuai dengan tangan kanan, tidak ada kebutuhan cairan phlebitis harian



10.00



5. Memonitor terjadinya parestesia, perubahan kulit, dan tromboplebitis 6. Menghindari pemakaian benda yang berlebihan suhunya 7. Mengkolaborasik an pemberian analgesik dan kortikosteroid 1. Mengidentifikasi status nutrisi



RO: Tidak ditemukan parestesia, perubahan kulit, dan tromboplebitis



2. Mengidentifikasi alergi & intoleransi makanan



RS: klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, hanya mual dan muntah saat mau makan



11.00



10.00



2



keterbatasan perfusi 3. Mencegah infeksi RS: klien belum tahu cara dengan 5 momen cuci tangan cuci tangan RO: Klien tampak cuci tangan sebisanya



D.0019 26 Juni Deficit 2019 nutrisi 10.00 berhubungan dengan ketidakmamp 10.05 uan mencerna dan mengabsorbs i makanan 10.10



RO: klien tidak memakai benda yang suhunya berlebih seperti hp RS: klien mengatakan pusing belum hilang RO: klien tampak istirahat di tempat tidur seharian. RS: klien mengatakan tidak nafsu makan RO: Status gizi obesitas, makanan habis ½ porsi



3. Mengidentifikasi RO: kebutuhan kalori kebutuhan kalori menurut TB,BB dan umur dan jenis nutrient yaitu 1459 kkal



12.13



4. Mengidentifikasi RS: klien menolak dipasang penggunaan NGT nasogastric



13.00



5. Memonitor RO: Klien masih mampu asupan makanan makan habis ½ porsi



13.30



6. Memonitor hasil RO: Hb 2,8 setelah tranfusi laboratorium PRC 500 cc



12.00



7. Melakukan oral RS: klien mengatakan hygiene sebelum sudah gosok gigi tadi pagi makan RO: gigi masih bersih



10.30



8. Memberi suplemen makanan



12.00



9. Mengkolaborasik RO: klien makan makanan an dengan ahli yang diberikan dari RS gizi RS: klien mengatakan 10. Memonitor mual, masih mual, tidak selera muntah, makan karena mulut pahit anoreksia RO: klien menghabiskan ¾ porsi makan



12.10



12.00



12.15



3



D.0057 Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis



26 Juni 2019 10.00 10.15



10.30



10.35



10.00



RO: klien menghabiskan snack tambahan



11. Menyediakan diet RO: Klien makan diet sesuai kondisi TKTP dari RS habis ¾ klien! porsi 12. Memberi pujian/ reinforcement RO: klien tampak semangat positif saat makan



1. Menilai kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2. Menyediakan materi dan media pengaturan aktivitas istirahat dan tidur 3. Memberikan penkes



RS: klien bersedia menerima edukasi



4. Memberi kesempatan bertanya



RS: klien bertanya latihan aktivitas apa yang sesuai dengan kondisinya



RO: klien tertarik dengan pembuatan jadwal aktivitas dan latihan aktifitas yang disusun perawat RO: Klien tampak mendengarkan dan memperhatikan penkes



5. Memonitor RS: klien mengatakan tidak kelelahan fisik & lelah secara fisik dan emosional emosional



4



10.05



6. Memonitor pola RS: Klien mengatakan tidur & jam tidur nyenyak, tidur siang 4 jam, tidur malam 8 jam



10.10



7. Memonitor lokasi RS: Klien mengatakan ketidaknyamanan masih pusing saat selama beraktivitas fisik, tidak beraktivitas mampu berjalan sendiri



13.00



8. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus



10.30



9. Melakukan ROM RO: Klien kooperatif dan aktif/pasif mampu menggerakkan semua sendinya tidak terbatas



13.00



10. Melakukan distraksi



RS: Klien suka mendengarkan music sambil istirahat



13.10



11. Menganjurkan tirah baring



RO: klien tampak sering tidur di atas tempat tidur



10.25



12. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



RS: Klien mengatakan hanya mampu berdiri di samping tempat tidur RO: aktivitas sehari-hari klien dibantu keluarga



10.30



13. Mengajarkan RO: Klien melaksanakan strategi koping metode asertif untuk untuk mengurangi mengurangi kelelahan kelelahan dengan bekerjasama dengan perawat untuk rencana aktivitas harian



0142 Resiko 26 Juni infeksi 2019 berhubungan 10.00 dengan ketidakadeku 13.00 atan pertahanan tubuh



RS: klien mengatakan suka lingkungan yang tenang RO: klien tampak beristirahat dengan tenang



1.Memonitor tanda DO: tidak ada gejala infeksi lokal demam,kemerahan, nyeri & sistemik bengkak 2.Membatasi jumlah DO: jam kunjung selesai pengunjung klien istirahat dikamar



sekunder



10.15



3.Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan



RO: klien belum mampu menerapkan cuci tangan yang benar



4.Mempertahankan teknik aseptic



RS: Klien mengatakan bersedia cuci tangan untuk mencegah infeksi



10.30



10.35



11.45



1



RS: Klien sudah 5.Memberi penkes mengetahui tanda gejala tanda gejala infeksi, infeksi dan momen cuci RO: Klien sudah bisa cuci tangan yang benar tangan 6 langkah setelah diberi penkes 6.Menganjurkan meningkatkan RS: Klien bersedia untuk asupan nutrisi dan makan lebih banyak lagi cairan RO: porsi makan klien bertambah menjadi ¾ porsi



D.0009 27 Juni 1. Perfusi 2019 08.00 jaringan tidak efektif berhubungan 07.45 2. dengan penurunan konsentrasi hemoglobin 3. 10.00



07.00



07.05



Memeriksa sirkulasi perifer



RO: Nadi 80x/menit TD 100/70 mmHg CRT kembali >3 detik



Menghindari RO: Tidak ada penekanan penekanan di area menetap di perifer, CRT keterbatasan kembali> 3 detik perfusi Mencegah infeksi dengan cuci RS: klien sudah tahu cara tangan cuci tangan RO: Klien tampak cuci tangan sebelum makan snack menggunakan handrub



4. Memonitor RO: Infus terpasang di hidrasi sesuai tangan kanan, tidak ada dengan kebutuhan phlebitis, cairan masuk cairan harian sesuai advis



5. Memonitor terjadinya parestesia, perubahan kulit, dan tromboplebitis 6. Menghindari



RS: klien mengatakan tidak ada mati rasa. RO: Tidak ditemukan parestesia, perubahan kulit, dan tromboplebitis RO: klien tidak memakai



08.00



08.05



2



pemakaian benda yang berlebihan suhunya 7. Mengkolaborasik an pemberian analgesik dan kortikosteroid



D.0019 27 Juni 1. Deficit 2019 08.00 nutrisi berhubungan dengan ketidakmamp 08.00 2. uan mencerna dan mengabsorbs 08.30 3. i makanan



benda yang suhunya berlebih seperti hp RS: klien mengatakan pusing belum hilang RO: klien tampak istirahat di tempat tidur seharian.



Mengidentifikasi RS: klien mengatakan tidak status nutrisi nafsu makan karena pahit RO: Status gizi obesitas, makanan habis ½ porsi Mengidentifikasi RS: klien tampak masih intoleransi mual tapi sudah tidak makanan muntah saat makan Mengidentifikasi RO: kebutuhan kalori kebutuhan kalori menurut TB,BB dan umur dan jenis nutrient yaitu 1459 kkal



12.00



4. Memonitor RO: Klien masih mampu asupan makanan makan habis3/4 porsi



07.00



5. Memonitor berat RO: BB 39 kg badan



13.30



6. Memonitor hasil RO: Hb 3 setelah tranfusi laboratorium PRC 500 cc



11.45



7. Melakukan oral RS: klien mengatakan hygiene sebelum sudah gosok gigi tadi pagi makan RO: gigi masih bersih



10.00



8. Memberi suplemen makanan



12.30



9. Mengkolaborasik RO: klien makan makanan an dengan ahli yang diberikan dari RS gizi 10. Memonitor mual, RS: klien mengatakan muntah, masih mual, tidak muntah anoreksia, RO: klien menghabiskan ¾ kebutuhan kalori, porsi makan berat badan, albumin, limfosit, elektolit serum



12.55



RO: klien menghabiskan snack tambahan



3



12.10



11. Menyediakan diet RO: Klien makan diet sesuai kondisi TKTP dari RS habis ¾ klien! porsi



13.00



12. Memberi pujian/ reinforcement RO: klien tampak semangat positif saat makan



D.0057 27 Juni 1. Keletihan 2019 08.00 berhubungan dengan kondisi 13.30 2. fisiologis



Memonitor RS: klien mengatakan kelelahan fisik & masih pusing sedikit, sudah emosional latihan jalan tadi pagi dibantu keluarga Memonitor pola RS: Klien mengatakan tidur & jam tidur nyenyak, tidur siang 2 jam, tidur malam 8 jam



13.35



3. Memonitor lokasi RS: Klien mengatakan ketidaknyamanan masih lemas saat selama beraktivitas fisik, klien beraktivitas mampu berjalan ke kamar mandi dibantu keluarga



13.00



4. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus



11.30



5. Melakukan ROM RO: Klien mampu berjalan aktif dipegangi perawat



11.35



6. Melakukan distraksi



RS: Klien mendengarkan cerita perawat sambil latihan berjalan



13.00



7. Menganjurkan tirah baring



RO: klien tampak tertidur selesai beraktivitas



13.45



8. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



RS: Klien mengatakan sudah mampu berjalan di sekeliling tempat tidur sambil berpegangan RO: klien tampak BAB dan BAK mandiri di kamar mandi dengan ditunggui keluarga



14.00



9. Mengajarkan strategi koping



RO: Klien mampu menerima kondisinya



RS: klien mengatakan suka lingkungan yang tenang RO: klien tampak beristirahat dengan tenang



untuk mengurangi sekarang(teknik kelelahan asertif)untuk mengurangi kelelahan dengan bekerjasama dengan perawat untuk rencana aktivitas harian



4



1



0142 Resiko 27 Juni 1. Memonitor tanda DO: tidak ada infeksi 2019 08.00 gejala infeksi demam,kemerahan, nyeri berhubungan lokal & sistemik bengkak dengan ketidakadeku 12.30 2. Membatasi DO: jam kunjung selesai atan jumlah klien istirahat dikamar pertahanan pengunjung tubuh sekunder 07.30 3. Mencuci tangan RO: klien belum mampu sebelum dan menerapkan cuci tangan sesudah makan yang benar



12.00



4. Mempertahankan RS: Klien mengatakan teknik aseptic bersedia cuci tangan sebelum makan



13.30



5. Memberi penkes, RO: Klien mampu etika batuk yang mempraktekkan cara batuk benar yang benar, setelah diberi penkes



14.00



6. Menganjurkan RS: Klien bersedia meningkatkan menghabiskan makanannya asupan nutrisi dan RO: porsi makan klien cairan bertambah menjadi 3/4 porsi, klien tampak masih lemas



D.0009 28 Juni 1. Perfusi 2019 08.00 jaringan tidak efektif berhubungan 07.45 2. dengan penurunan konsentrasi hemoglobin 10.00 3.



Memeriksa sirkulasi perifer



RO: Nadi 84x/menit TD 115/80 mmHg CRT kembali 3 detik A: Masalah perfusi jaringan tidak efektif belum teratasi.



TTD



konsentrasi hemoglobin



P: Lanjutkan intervensi 1. Periksa sirkulasi perifer! 2. Hindari pemasangan infus/ pengambilan darah, pengukuran TD dan penekanan di area keterbatasan perfusi! 3. Cegah infeksi dengan 5 momen cuci tangan! 4. Hidrasi sesuai dengan kebutuhan cairan harian! 5. Monitor terjadinya parestesia, perubahan kulit, dan tromboplebitis! 6. Hindari pemakaian benda yang berlebihan suhunya! 7. Kolaborasi pemberian analgesik dan kortikosteroid!



2



27 juni 2019 D.0019 Deficit S: Klien mengatakan tidak nafsu 14.00 nutrisi makan karena pahit. Klien mengatakan WITA berhubungan masih mual dengan O: Klien makan diet TKTP dari RS ketidakmampuan habis ¾ porsi dan tidak muntah. Klien mencerna dan menghabiskan snack tambahan. Hb 3 mengabsorbsi setelah tranfusi PRC 500 cc. BB 39 kg makanan A: masalah deficit nutrisi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor asupan makanan! 2. Monitor berat badan! 3. Monitor hasil laboratorium! 4. Lakukan oral hygiene sebelum makan! 5. Beri suplemen makanan! 6. Kolaborasi dengan ahli gizi 7. Monitor mual, muntah, anoreksia! 5. Sediakan diet sesuai kondisi klien! 6. Beri suplemen makanan! 7. Beri pujian!



3



27 juni 2019 D.0057 14.00 Keletihan WITA berhubungan dengan kondisi fisiologis



S: Klien klien mengatakan masih lemas dan pusing sedikit, sudah latihan jalan tadi pagi dibantu keluarga. O:Klien tampak sudah mampu berjalan di sekeliling tempat tidur sambil berpegangan. Klien tampak sudah bisa BAB dan BAK mandiri di kamar mandi dengan ditunggui keluarga.



Klien mampu menerima kondisinya sekarang(teknik asertif) untuk mengurangi kelelahan dengan bekerjasama dengan perawat untuk rencana aktivitas harian A: Masalah keletihan belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor kelelahan fisik & emosional! 2. Monitor pola & jam tidur! 3. Monitor lokasi ketidaknyamanan selama beraktivitas! 4. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus! 5. Lakukan ROM aktif/pasif! 6. Lakukan distraksi! 7. Anjurkan tirah baring! 8. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap! 9. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan!



4



27 juni 2019 0142 Resiko S: klien mengatakan masih lemas 14.00 infeksi O:Tidak ada tanda tanda infeksi WITA berhubungan (demam, kemerahan, nyeri, bengkak). dengan Klien sudah bisa cara cuci tangan yang ketidakadekuatan benar dan mampu menerapkannya pertahanan tubuh sebelum dan sesudah makan. sekunder A: masalah resiko infeksi tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal & sistemik! 2. Batasi jumlah pengunjung! 3. Cuci tangan sebelum dan sesuah makan! 4. Pertahankan teknik aseptic! 5. Penkes etika batuk! 6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan!



1



28 juni 2019 D.0009 Perfusi 14.00 jaringan tidak WITA efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi



S: klien mengatakan tidak pusing dan tidak ada mati rasa. O: Nadi 84x/menit. TD 115/80 mmHg. CRT kembali