Asuhan Keperawatan Intranatal Pada Ny [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.E G1P0A0 DENGAN PERSALINAN NORMAL (SPONTAN) MENGGUNAKAN APLIKASI TEORI KOLCABA DI RUANG BERSALIN DI RSUD DR.TJITROWARDOJO PURWOREJO



Oleh : Nama : Reski Rahmawati Nim : 16/403466/PKU/16284



PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2017



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Persalinan merupakan suatu proses alami yang ditandai oleh timbulnya atau terbukanya serviks yang diikuti dengan lahirnya bayi dan placenta melalui jalan lahir. Persalinan normal adalah bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala atau ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat atau penolong istimewa, serta tidak melalui ibu maupun bayi ( kecuali episiotomy), berangsur dalam waktu kurang dari 24 jam (Prawirohardjo, 2008). Suatu negara dikatakan sejahtera dan berkembang dilihat dari sektor kesehatan mengacu pada indikator kehamilan dan persalinan karena kehamilan dan persalinan merupakan faktor yang dapat mempengaruhi angka kematian ibu (AKI) dan dan angka kematian bayi (AKB). Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah 359 per 100.000 kelahiran hidup. Penyebab utama yang angka kematian ibu pada tahun 2013 yaitu perdarahan sebanyak 30,3 %, hipertensi dalam kehamilan 27,1 %, infeksi 7,3 %, partus lama 5 %, dan penyebab penyakit non obstetrik 1 %. Angka kematian ibu di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta pada tahun 2013 adalah 87,3 per 100.000 kelahiran hidup. (Ditjen Kesehatan Masyarakat, Kemenkes RI, 2016). Penyebab tinggi nya angka kematian ibu antara lain terlalu muda atau terlalu tua saat melahirkan, tidak melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur dan banyaknya persalinan yang ditolong oleh tenaga non medis. Sebagian besar wanita menyatakan bahwa kehadiran petugas kesehatan saat proses persalinan sangat penting karenna mereka memberikan dukungan dan informasi terkait proses persalinannya. Wanita merasa bahwa dukungan yang diberikan oleh tenaga kesehatan menimbulkan dampak yang positif diantaranya dapat menurunkan angka kecemasan, dan menurunkan rasa sakit nyeri yang ditimbulkan selama proses perslinan Nyeri persalinan merupakan rasa sakit yang ditimbulkan saat persalinan yang berlangsung dimulai dari kala I persalinan, Rasa sakit akibat adanya kontraksi yang dimulai dari bagian bawah perut hingga menyebar ke daerah ektremitas. Ketika otototot rahim berkontraksi untuk mendorong bayi keluar dari dalam rahim ibu maka nyeri persalinan akan semakin meningkat. Rasa nyeri dalam persalinan adalah manifestasi dari adanya kontraksi otot rahim. Kontraksi inilah yang menimbulkan rasa



sakit pada pinggang darah perut dan menjalar kea rah paha. Kontraksi ini menyebabkan adanya pembukaan mulut rahim (servik) (Danuatmaja B, 2004) Persalinan adalah tugas reproduksi untuk melanjutkan kehidupan dimuka bumi ini. Untuk meringankan tugas ini ibu berhak atas upaya untuk mengurangi pederitaan apalagi rasa sakit yang dialami sepanjang persalinan dapat beresiko bagi keselamatan ibu dan janin (Danuatmaja B & Meiliasari. 2004). Penatakasanaan persalinan dapat dilakukan dengan memberikan terapi farmakogi maupun non farmakologi. Terapi nonfarmakologi harus dapat diaplikasikan sebagai metode kolaborasi dari terapi farmakologi. Penerapan metode non farmakologi dapat membantu ibu dengan memberikan kenyamanan sehingga dapat mengurangi cemas ibu dan mengurangi nyeri ketika akan menghadapi persalinan. Pemberian asuhan keperawatan pasien intranatal dengan metode kenyamanan dari teori kolkaba dapat diterapkan sebab teori kenyamanan kolkaba bertujuan untuk meningkatkan rasa nyaman klien. Empat aspek yang mempengaruhi yaitu fisik, psikospritual, lingkungan dan social. Tingkat kenyamanan terbagi menjadi tiga yaitu relief dimana pasien memerlukan kebutuhan kenyamanan yang spesifik, ease yaitu terbebas dari rasa ketidaknyamanan atau meningkatkan rasa nyaman, dan transcendence



yaitu



mampu



mentoleransi



atau



dapat



beradaptasi



dengan



ketidaknyamanan (Kolcaba & Dimarco,2005; Tomey & Alligood, 2006). Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan banyaknya perubahan yang diperoleh ibu ketika persalinan seperti nyeri, cemas, dan gangguan kenyamanan maka teori comfort Kolcaba dapat menjadi pilihan untuk membantu persalinan pada ibu hamil dengan pengalaman pertama dan usia muda. Pendekatan teori Comfort yang memperhatikan kenyamanan fisik, psikospiritual, sosiokultural dan lingkungan serta keterlibatan keluarga dalam manajemen nyeri persalinan. Kenyamanan secara menyeluruh akan berpengaruh terhadap persepsi ibu dalam menghadapi nyeri persalinan dengan pengalaman pertama sehingga nyeri berkurang dan klien mampu meningkatkan koping positif proses persalinan-kelahiran.



B. Tujuan



Tujuan penulisan makalah ini adalah mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien intranatal dengan mengaplikasikan



menggunkan teori



keperawatan Kolkaba (comfort). Selain itu mampu mengaplikasikan Nanda NIC NOC dalam melakukan asuhan keperawatan.



BAB II



penggunaan



TINJAUAN PUSTAKA



A. Konsep Intrapartum 1. Persalinan Normal Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42) minggu, lahir spontan dengan presentasi kepala, tanpa komplikasi baik ibu dan janin. Beberapa pengertian lain dari persalinan spontan dengan tenaga ibu, persalinan buatan dengan bantuan, persalinan anjuran bila persalinan terjadi tidak dengan sendirinya tetapi melalui pacuan. Persalinan dikatakan normal bila tidak ada penyulit (Sukarni I & Margareth, 2013).



2. Teori Terjadinya persalinan Beberapa teori tentang terjadinya persalinan yaitu penurunan kadar progesteron, teori oxytosin, peregangan otot-otot uterus yang berlebihan, pengaruh janin, teori prostaglandin. Menurunnya hormon estrogen dan progesteron terjadi 1- 2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15 hingga aterm meningkat terlebih selama partus. Ketika plasenta matur dan kehamilan cukup bulan maka vili corealis menalami perubahan dan kadar estrogen dan progesteron menurun. Saat persalinan keadaan uterus membesar dan menjadi tegang sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenter dan plasenta mengalami degenerasi. Ketika plasenta mengalami degenerasi maka nutrisi pada janin berkurang sehingga hasil konsepsi akan dikeluarkan.



3. Tanda-tanda permulaan persalinan normal adalah sebagai berikut : a. Lightening merupakan turunya kepala memasuki pintu atas panggung (pap) b. Perut kelihatan lebih besar/ melebar, fundus uteri menurun c. Kandung kemih tertekan bagian bawah janin sehingga menyebabkan susah bak d. Kontraksi lemah dari uterus menyebabkan sakit diarea perut dan pinggang



e. Sekresi lendir darah dari vagina f. Serviks lembek



4. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan Berikut merupakan beberapa faktor yang mempengaruhi persalinan antara lain : a. Powers Powers dalam hal ini adalah his yang merupakan salah satu kekuatan pada ibu yang menyebakan serviks membuka dan mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala bila his sudah kuat maka kepala akan turun dan mulai masuk kedalam rongga panggul (Wiknjosastro, 2005) b. Passageaway Passageaway dalam ini merupakan jalan lahir yang terdiri dari pinggul ibu, dasar panggul, vagina, lubang luar vaguna. Panggul ibu sangat berperan penting dalam proses persalinan c. Passanger / Fetus Malpresentasi janin dapat mempengaruhi persalinan normal. Pada faktor ini terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi yaitu ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. d. Plasenta Merupakan salah satu faktor dengan memperhitungkan implantasi plasenta pada dinding rahim e. Psychologic Psychologic adalah kondisi psikis, tersediannya dorongan positif, persiapan persalinan, pengalaman lalu dan strategi adaptasi/coping (Sukarni I & Margareth, 2013).



5. Tahap Persalinan Normal Tahap persalinan normal dimulai jika sudah ada tanda-tanda akan adanya persalinan diantaranya adanya lendir yang disertai darah yang berasal dari lendir kanalis sevikalis karena serviks yang mulai membuka. Sedangkan adanya darah berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada diantara kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran ketika serviks membuka (Wiknjosastro, 2005). Tahapannya adalah sebagai berikut :



a. Kala I (pembukaan Jalan Lahir) Kala persalinan dimulai dengan adanya kontraksi uterus yang teratur dan diakhiri dengan adanya dilatasi serviks lengkap.dilatasi lengkap dapat berlansung selama kurang lebih satu jam pada kehamilan multipara.pada primigravida, dilatasi serviks jarang terjadi pada kurang dari 24 jam. Rata-rata lamanya kala I pada persalinan primigravida antara 3 sampai 19 jam. Pada multigravida antara 1 sampai 14 jam (Bobak, Loudemilk & Jensen, 2005). Proses pembukaan serviks dibagi dalam dua fase, diantaranya adalah sebagai berikut : 1) Fase Laten, pada fase ini berlangsung selama 8 jam, terjadinya pembukaan sangat lambat hingga mencapai diameter 3cm. Pada fase ini ditandai adanya kontraksi uterus yang teratur dan terjadi perubahan serviks 2) Fase Aktif, pada fase ini terbagi menjadi tiga fase diantaranya adalah : a) Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung minimal b) Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam, bembukaan berlansung cepat c) Fase deselerasi , dalam waktu 2 jam pembukaan lengkap b. Kala II Kala II persalinan merupakan tahap dimana janin dilahirkan. Pada kala II his menjadi lebih sering, kuat dan teratur kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Saat kepala janin sudah masuk ruang panggul, maka his mulai muncul dan menekan otot dasar panggul sehingga menimbulkan perasaan mengejan pada wanita. Wanita juga mersakan ingin buang air besar kemuadian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus yang membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Dengan adanya his dan kekuatan mengejan yang maksima, kepala janin dilahirkan dengan presentasi suboksiput dibawah simfisis, dahi, muka dan dagu. Setelah istirahat sebentar, kemudian muncul his lagi untuk melahirkan anggota badan janin (Wiknjosastro, 2005) c. Kala III Kala III persalinan berlangsung sejak janin lahir sampai plasena lahir (Bobak & Lowdermilk, 2004). Setelah janin lahir, uterus teraba keras dan fundus berada diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk



melepaskan plasenta dari dindingnya. biasanya plasenta lepas 6-15 menit setelah janin lahir (Wiknjosastro, 2005) d. Kala IV Kala IV persalinan berlangsung dua jam setelah plasenta dilahirkan. Pada periode ini merupakan masa pemulihan yang terjadi segera jika homeostatis berlangsung dengan baik (Bobak & Lowdermilk, 2004). Pada fase ini terjadi peningkatann



otot



rahim



dehingga



pembuluh



darah



terjepit



untuk



menghentikan perdarahan. Pada fase ini harus dilakukan observasi tekanan darah, pernapasan dan nadi, kontraksi otot rahim dan perdarahan selama 2 jam pertama (Manuaba, 2007)



B. Konsep Teori Kolcaba Teori Kolcaba yang disebut teori comfort, pertama kali dikembangkan oleh Katherine Kolcaba pada tahun 1990. Teori ini terus berubah dengan kerangka konseptualnya. Teori comfort ini fokus pada beberapa konsep utama nya sebagai berikut : 1.



Health care needs Kolcaba mendefinisikan kebutuhan pada pelayanan kesehatan sebagai kebutuhan tentang kenyamanan, yang dihasilkan dari pelayanan kesehatan yang stressfull serta tidak dapat dipenuhi oleh penerima support sistem secara tradisional. Kebutuhan kenyamanan meliputi kebutuhan fisik, psikospiritual, soaial dan lingkungan secara keseluruhan yang membutuhkan monitoring, laporan secara verbal dan non verbal serta berhubungan dengan parameter patofisiologi, edukasi, konseling dan dukungan.



2.



Comfort Intervention Comfort Intervention merupakan intervensi yang dibuat untuk mengontrol kenyamanan yang membutuhkan social cultural, recipient psichological, financial spiritual dan lingkungan.



3.



Intervening Variabels Intervening Variabels mendefinisikan sebagai variabel yang tidak dapat dimodifikasi oleh perawat. Variabel ini meliputi riwayat masa lalu, usia, sikap, status emosional, support system, prognosis dan ekonomi.



4.



Comfort



Comfort merupakan konsep yang berhubungan dengan keperawatan. kenyamanan dapat diartikan keadaan yang dialami pasien yang mengartikan sebagai pengalaman yang dapat menjadi kekuatan melalui kebutuhan yang ringan (relief), ketenangan (ease) dan transcendence yang dipenuhi dalam kebutuhan fisik, psikospiritual, sosial dan lingkungan. a.



Relief Relief (kelegaan) didefinisikan sebagai pengalaman seorang pasien yang memiliki kebutuhan kenyamanan tertentu yang telah terpenuhi.



b.



Ease Ease (ketentraman) didefinisikan sebagai keadaan tenang atau puas.



c.



Transcendence Transcendence (transendensi) didefinisikan sebagai keadaan di mana seseorang melampaui kebutuhan rasa nyaman.



Kolcaba (2003), kemudian menjabarkan empat konteks kenyamanan berdasarkan asuhan keperawatan yang diberikan yaitu: a. Fisik, berhubungan dengan sensasi-sensasi jasmaniah b. Psikospiritual, berhubungan dengan kesadaran internal diri, yang meliputi harga diri, konsep diri, sexualitas, makna kehidupan hingga hubungan terhadap kebutuhan lebih tinggi. c. Lingkungan, berhubungan dengan lingkungan eksternal, kondisi-kondisi, dan pengaruh di sekitarnya. d. Sosial, berhubungan dengan hubungan-hubungan interpersonal, keluarga, dan hubungan sosial Gambar 2. Struktur Taksonomi Kenyamanan



5. Health seeking behavior



Health seeking behavior merupakan kategori dari outcome yang berhubungan dengan pencarian informasi kesehatan yang didefinisikan oleh recipient saat melakukan konsultasi dengan perawat. Health seeking behavior ini berasal dari eksternal (aktivitas yang terkait dengan kesehatan), internal (imun, dan penyembuhan) 6. Institutional integrity Institutional integrity merupakan nilai-nilai, stabilitas financial dari organisasi pelayanan kesehatan pada area local, regional dan nasional. Institusional Integrity ini dibagi menjadi dua komponen yaitu best practice dan best policy



Asumsi utama teori kenyamanan Asumsi utama teori kenyamanan (Kolcaba, 2003) yaitu: a. Keperawatan Keperawatan adalah salah satu pengkajian kebutuhan kenyamanan yang intensif, intervensi yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan kenyamanan, dan evaluasi tingkat kenyamanan setelah implementasi diberikan kemudian dibandingkan dengan tujuan hasil yang diinginkan. b. Pasien Penerima asuhan mungkin dapat berupa individu, keluarga, institusi, atau komunitas yang membutuhkan asuhan keperawatan. c. Lingkungan Lingkungan adalah segala aspek pasien, keluarga, atau institusi yang dapat dimanipulasi oleh perawat, orang yan dicintai, atau institusi untuk meningkatkan kenyamanan.



d. Kesehatan Kesehatan adalah status fungsi optimal seorang pasien, keluarga, pemberi asuhan kesehatan, atau komunitas dalam konteks individu atau kelompok. Asumsi asumsi teori Kolcaba Asumsi-asumsi teori Kolcaba menurut Kolcaba (1994) dalam Alligood (2014) yaitu: a. Setiap individu menunjukkan respon holistik terhadap stimulasi kompleks yang diterima. b. Kenyamanan adalah hasil holistik yang ingin dicapai oleh setiap individu dan erat kaitannya dengan disiplin keperawatan. c. Kenyamanan adalah kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan dan harus dipenuhi oleh setiap individu. Hal ini merupakan usaha aktif. d. Pencapaian kenyamanan seorang individu memberikan kekuatan bagi pasien dalam membentuk kesadaran terkait kesehatan dirinya.



C. Penerapan teori Kolcaba dalam proses keperawatan a. Pengkajian keperawatan Pengkajian bertujuan untuk menggali kebutuhan rasa nyaman klien dan keluarga pada empat konteks pengalaman fisik, psikospiritual, sosialkultural dan lingkungan. Kenyamanan fisik terdiri dari sensasi tubuh dan mekanisme homeostasis. Kenyamanan psikospiritual mencakup kesadaran diri (harga diri, seksualitas, arti hidup) dan hubungan manusia pada tatanan yang lebih tinggi. Kenyamanan lingkungan terdiri dari lampu, bising, lingkungan sekeliling, cahaya, suhu, elemen tiruan versus alami. b. Intervensi keperawatan Intervensi keperawatan bertujuan meningkatkan rasa nyaman. Intervensi kenyamanan memiliki tiga kategori yaitu intervensi kenyamanan standar untuk mempertahankan homeostasis dan mengontrol rasa sakit, pelatihan untuk meredakan kecemasan, memberikan jaminan dan informasi, menanamkan harapan, mendengarkan dan membantu merencanakan pemulihan dan tindakan yang menenangkan bagi jiwa, hal-hal menyenangkan yang perawat lakukan untuk membuat klien atau keluarga merasa diperhatikan dan diperkuat seperti pijat atauguided imagery (Kolcaba, 2003). Intervensi holistik yang sesuai dengan teori kenyamanan antara lain: guided imagery, progressive muscle relaxation, meditasi,



terapi mjsik atau seni, pijatan dan sentuhan terapeutik (Peterson dan Bredow, 2004). c. Implementasi keperawatan Kebutuhan kenyamanan fisik termasuk defisit dalam mekanisme fisiologis yang terganggu atau beresiko karena sakit atau prosedur invasif. Kebutuhan fisik yang tidak jelas terlihat dan yang mungkin tidak disadari seperti kebutuhan cairan atau keseimbangan elektrolit, oksigenasi atau termoregulasi. Kebutuhan fisik yang terlihat seperti sakit, mual, muntah, mengigil atau gatal lebih mudah ditangani dengan maupun tanpa obat. Standar kenyamanan intervensi diarahkan untuk mendapatkan kembali dan mempertahankan homeostasis (Kolcaba & DiMarco, 2005) Kebutuhan kenyamanan psikospiritual termasuk kebutuhan yang meliputi kebutuhan kepercayaan diri, motivasi dan kepercayaan agar klien lebih tenang ketika menjalani prosedur invasif yang menyakitkan atau trauma yang tidak dapat segera sembuh. Kebutuhan ini sering dipenuhi dengan tindakan keperawatan yang menenangkan bagi jiwa klien serta ditargetkan untuk trasedensi seperti pijat, perawatan mulut, penunjang khusus, sentuhan dan kepedulian. Fasilitasi diri untuk strategi menghibur dan kata-kata motovasi. Tindakan ini termasuk intervensi khusus karena perawat sering sulit meluangkan waktu untuk melaksanakannya tetapi apabila perawat menyempatkan diri maka tindakannya akan sangat bermakna.



Tindakan



ini



dapat



memfasilitasi



klien



dan



keluarga



mencapai transendence. Transendensi merupakan faktor kunci dalam kematian klien (Kolcaba & Dimarco, 2005) Kebutuhan kenyamanan sosiocultural adalah kebutuhan untuk jaminan budaya, dukungan, bahasa tubuh yang positif dan caring. Kebutuhan ini terpenuhi melalui pembinaan yang mencakup sikap optimisme, pesan-pesan kesehatan dan dorongan semangat, penghargaan terhadap pencapaian klien, persahabatan perawat selama bertugas, perkembangan informasi yang tepat tentang setiap aspek yang berhubungan dengan prosedur, pemulihan kesadaran, setelah anastesi, rencana pemulangan dan rehabilitasi. Kebutuhan sosial ini juga termasuk kebutuhan keluarga untuk keuangan, bantuan pekerjaan, menghormati tradisi budaya dan kadang-kadang untuk persahabatan selama rawat inap jika unit keluarga memiliki jaringan sosial yang terbatas. Rencana pemulangan juga membantu memenuhi kebutuhan sosial untuk transisi perpindahan perawatan dari rumah sakit ke rumah.



Misalnya diskusi tentang rencana pemakaman dan membantu dengan berkabung dalam situasi khusus klien (Kolcaba & Dimarco, 2005). Kebutuhan



kenyamanan



lingkungan



meliputi



ketertiban,



ketenangan,



perabotan yang nyaman, bau yang minimal dan keamanan. Kebutuhan ini juga termasuk perhatian dan saran pada klien dan keluarga untuk beradaptasi dengan lingkungan kamar rumah sakit. Ketika perawat tidak mampu untuk menyediakan lingkungan benar-benar tenang, perawat dapat membantu klien dan keluarga untuk mampu menerima kekurangan dari pengaturan yang ideal. Namun perawat harus mampu untuk melakukan upaya mengurangi kebisingan, cahaya lampu dan gangguan



istirahat



tidur



dalam



rangka



memfasilitasi



lingkungan



yang



meningkatkan kesehatan klien (Kolcaba & Dimarco, 2005). d.



Evaluasi keperawatan Evaluasi keperawatan dilakukan setelah implementasi. Beberapa instrumen telah dikembangkan untuk mengukur pencapaian tingkat kenyamanan. Perawat dapat menggunakan beberapa instrumen untuk menilai peningkatan kenyamanan klien (Kolcaba & Dimarco, 2005



D. Pengkajian Kolcaba Relief Fisik Domain ke 12 Data Subyektif a. Bagaimana perasaan anda terhadap keadaan saat ini? (cemas, takut, kurang puas, gangguan pola tidur, kurang privacy) b. Bagaimana perasaan anda selama dirawat di RS c. Apakah anda merasa mual? d. Apakah merasa nyeri jika Ya kaji dengan PQRST b. Apakah tindakan yang dilakukan ketika nteri datang, dan bagaimana efektifitasnya? Data obyektif a. Amati setiap ketidaknyamanan emosi, insomnia, kurang



Ease



Transcendence



konsentrasi b. Amati respon pasien terhadap nyeri’ c. Amati adanya perubahan nafsu makan, aktivitas dll Psikospiritual Domain ke 6 Data subyektif a. Bagaimana perasaan anda saat ini ? b. Apakah masalah saat ini mempengaruhi kehidupan c. Bagaimana penilaian terhadap diri anda - Identitas personal : Menjelaskan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan diri - Citra tubuh Segala sesuatu yang berkaitan dengan fisik yang disukai atau tidak. Bagaimana perasaan pasien terhadap perubahan tubuh saat ini. - Harga diri Penilaian terhadap diri sendiri - Ideal diri Apa harapan anda terhadap tubuh, posisi, status dan peran. Data Obyektif a. Amati respon pasien saat berinteraksi (ada tidaknya kontak mata, intonasi suara) b. Ukur skala kecemasan (antisipasi/rileks 2= cemas ringan, 3= cemas sedang, 4= cemas berat, 5= panik) c. Observasi tanda-tanda verbal dan non verbal yang mengindikasikan ekspresi diri



Domain 8 (sexual) Data Subyektif a. Hubungan sexual yang dilakukan



oleh pasien, adakah keterbatasan b. Keluahan keluhan yang kaitannya dengan masalah reproduksi c. Pengetahuan pasien tentang sexualitas dan reproduksi Data Obyektif a. Observasi terhadap pengeluaran cairan dari vagina Domain 10 (spiritual) Data Subyektif a. Bagaimana pandangan anda terhadap kesehatan sesuai keyakinan anda b. Apa yang anda hargai dalam kehidupan ini (pusat kehidupan, keluarga, agama, harta) c. Bagaimana kepatuhan anda terhadap pola diit dan pengobatan yang berkaitan dengan keyakinan anda d. Apakah status kesehatan ini mempengaruhi aktivitas spiritual anda e. Bagaimana kesadaran anda tentang perintah tuhan f. Kegiatan keagamaan yang sering diikuti dan peran dalam kegiatan tersebut Data Obyektif a. Perilaku beribadah pasien b. Amati perilaku kepatuhan proham terapi Social Domain ke 7 Data Subyektif a. Bentuk struktur keluarha (jelaskan tipe keluarga, dan perannya sebelum sakit) b. Status perkawinan c. Cara hidup (hidup sendiri atau bersama keluarga) d. Apakah ada dukungan dari keluarga terdekat atau orang terdekat e. Apakah anda merasa ada perubahan peran sebagai ayah, ibu?



f. Selama sakit apakah anda menjelaskan peran anda dengan baik? g. Keluahan pasien: apakah merasa frustasi, pesimis, binggung? Data Obyektif a. Amati hubungan interaksi pasien dengan pasien lain? b. Amati komunikasi antar anggota keluarga atau teman satu ruangan? c. Amati non verbal kondisi pasien Lingkungan Domain ke 12 kelas 3 Data subyektif a. Bagaimana perasaan anda terhadap kondisi lingkungan RS? b. Bahaimana kondisi anda terhadap keadaan saat ini? Data obyektif Amati respon pasien terhadap kondisi lingkungan



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN NY.EW DENGAN G1 P0 A0 DENGAN PERSALINAN NORMAL (SPONTAN)



A. Pengkajian menggunakan teori Khaterine Kolcaba Tempat pengkajian



: Ruang Bersalin RSUD DR. Tjitrowardojo Purworejo



Tanggal pengkajian



: 5 Desember 2017



a. Data demografi 1. Identitas Ibu Nama



: Ny. EW



Usia



: 16 Tahun



Status



: Menikah



Pekerjaan



: IRT



Pendidikan



: SMP



Alamat



: Tepus Sunardja



Diagnosa



: G1P0A0 dengan umur kehamilan 40 minggu, klien merasa



kenceng kenceng



2. Identitas Suami Nama



: Tn AS



Usia



: 26 Tahun



Pekerjaan



: Menikah



Pendidikan



: SMA



Alamat



: Tepus Sunardja



b. Riwayat Keperawatan 1.



Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengatakan perutnya mulai kencang-kencang, ada lendir bercampur dengan darah. Nyeri dirasakan sejak jam 3 pagi.



2.



Riwayat klien masuk RS: Klien datang ke IGD RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo jam 02.00 WIB hari Selasa tanggal 05 Desember 2017 rujukan dari puskesmas Purworejo dengan kehamilan tunggal. Saat dilakukan pengkajian dengan pemeriksaan dalam didapatkan G1P0A0, UK 40 minggu, lendir darah (+), pembukaan serviks 5 cm,



ketuban belum pecah, janin puka, preskep sudah masuk PAP, TFU 36 cm, DJJ 140x/m, kontraksi uterus 10’4x45. TD: 117/78 mmHg, Nadi: 80x/m. c. Data umum maternitas 1. Perihal kehamilan; kehamilan sekarang direncanakan/tidak: kehamilan ini direncanakan oleh klien dan suaminya. 2. Status obstetrik



: G1P0A0



3. Usia kehamilan



: 40 minggu



4. HPHT



: 1 Maret 2017



5. HPL



: 08 Desember 2017



6. Riwayat Menstruasi Menarche



: 12 tahun



Siklus



: 28 hari



Banyaknya



: 1 -2 pembalut/hr



Lamanya



: 3-5 hari



7. Jumlah anak dirumah : tidak ada No Jenis



Cara



kelamin lahir 1



Tempat



Penolong BB



persalinan



Keadaan Usia



lahir



Hamil saat ini



8. Riwayat ANC



:



9. Jumlah kunjungan selama kehamilan : >4 kali 10. Masalah kehamilan yang lain: a) Trimester I



: Mual dan muntah, nafsu makan berkurang



b) Trimester II : tidak ada keluhan c) Trimester III : Tidak ada keluhan 11. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada 12. Rencana KB setelah kehamilan : KB Implan 13. Makanan bayi sebelumnya : belum pernah melahirkan sebelumnya 14. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan: a) Perawatan payudara b) Perawatan perineum 15. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : ibu klien dan suami 16. Masalah persalinan yang lalu : klien belum pernah melahirkan sebelumnya



17. Riwayat Kesehatan - Penyakit yang pernah dialami ibu



: Pasien pernah mengalami sakit asma



- Pengobatan yang didapat



: pasien lupa obat apa yang pernah



dikonsumsi sewaktu sakit E 18. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga Ny. Ew tidak menderita penyakit tertentu TBC (-), hipertensi (-), DM (-). 19. Riwayat Lingkungan - Kebersihan : Ny. Ew mengatakan kondisi lingkungannya bersih, ada ventilasi di rumah. - Bahaya : - Lainnya sebutkan: d. Riwayat persalinan sekarang 1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tanggal 5 Desember 2017 jam 02.00 WIB 2. Keadaan kontraksi : 3-4 kali/menit 20-35 detik, kuat 3. DJJ



: 140 x/ mnt



e. Pemeriksaan fisik 1. BB selama hamil : 69 Kg 2. BB sebelum hamil : 55 Kg 3. Kenaikan BB selama hamil



: 14 kg



4. Tanda vital : TD : 117/78 mmHg, N : 80 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S: 36,6 oC 5. Kepala/leher



: tidak anemis, tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak



ada pembesaran tiroid 6. Mata - Kelopak mata



: tidak bengkak, tidak ada nyeri tekan



- Konjunctiva



: tidak anemis



- Sklera



: tidak ikterik



- Pupil



: normal



- Akomodasi



: normal



7. Hidung - Reaksi alergi : tidak ada - Sinus: -/- Keluhan : tidak ada 8. Mulut dan Tenggorokan  Rongga mulut: bersih, tidak ada tanda-tanda radang  Gigi: bersih, tidak berlubang  Lidah: bersih  Tonsil: tidak ada peradangan tonsil  Kesulitan menelan: tidak ada kesulitan menelan 9. Dada (jantung, paru)



: jantung S1 S2 reguler, paru-paru : sonor (+), vesikuler



+/+ 10. Payudara : puting menonjol, kolostrum belum keluar 11. Abdomen : linea nigra (+), TFU 32 cm, bekas operasi tidak ada 12. Pemeriksaan Leopold - Leopod I : bagian atas teraba bulat dan lunak, interpretasi bokong - Leopod II : bagian kiri terapa keras dan memanjang, interpretasi punggung, dan pada bagian kanan ekstremitas janin - Leopod III : bagian terendah janin burat dan keras, interpretasi kepala - Leopod IV: kedua tangan tidak bisa disatukan, kepala janin sudah masuk panggul 13. Kontraksi : kuat 3-4 x/ 10 mnt, durasi 20-45 detik, DJJ 140 x/mnt 14. Vulva dan perineum : bersih, tidak ada cairan yang keluar, vulva belum membuka. Keputihan : tidak ada 15. Anus : tidak ada hemoroid, anus belum menonjol 16. Integumen 



Turgor kulit: elastis







Warna kulit: Coklat



17. Ektremitas : tidak ada edeme



18. Refleks



: RF +



+



+



+



-



-



-



-



RP



19. Kesejahteraan janin



: terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20



menit disertai dengan akselerasi sedikitnya 15 dpm, frekuensi dasar djj diluar gerakan janin antara 120-160 dpm, variabilitas djj antara 5-25 dpm. 20. Pemeriksaan USG



:



GA ( Gestational Age) : 40 w2d BPD (Biparietal Dameter) : 9,41 cm AC (Abdominal Circumferencial) : 31,11 cm EFW (estimated fetal weight) : 3280 21. Pemeriksaan jalan lahir : Pemeriksaan dalam Jam pemeriksaan



Dilakukan oleh



Hasil



09.00



Bidan



Pembukaan 9



10.35



Bidan



Pembukaan lengkap



Ketuban



: pecah, jam 10.00 WIB, warna bening



f. Data psikososial 1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 1.000.000 2. Perasaan terhadap kehamilan sekarang : pasien mengatakan merasa senang dengan kehamilan yang sekarang 3. Perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : pasien mengatakan bahwa suaminya juga merasa senang 4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : anak pertama merasa senang 5. Harapan ibu terhadap proses persalinan: pasien mengatakan berharap persalinannya lancea, bayi lahir selamat 6. Dukungan sosial keluarga : pasien mengatakan hanya didampingi oleh suaminya karena orangtuanya menunggu di rumah.



B. Pengkajian dengan Mengunakan Teori Kolcaba



Fisik



Psikospiritual



Lingkungan Sosial budaya



Relief  Pasien mengatakan sangat nyeri, kenceng-kenceng dan merasakan ingin segera mengejan P : nyeri area perut Q : nyeri rasanya seperti perut diremas-remas R : nyeri area perut yang menajalar ke pinggang S : skala nyeri 8 T : nyeri hilang timbul  Pasien terlihat mengerang menahan nyeri  Pasien mengatakan kelelahan sehabis melahirkan Ibu cemas dan khawatir dengan persalinannya yang sekarang karena usianya masih muda dan kelahiran ini adalah pengalaman pertamanya Ruangan cukup padat dengan pasien dan ruangan hanya dibatasi oleh tirai Pasien hanya dapat didampingi oleh 1 orang yaitu suami atau ibunya



Ease



Transcendence



C. Laporan persalinan 1. Kala I Tanggal



Jam



05/12/2017



09.00



Hasil observasi  Pasien tampak kesakitan Nyeri: P: nyeri jalan lahir Q: nyeri menjalar R : perut bagian bawah S : skala 8 T : Hilang timbul  Kontraksi 3-4 x/ 10 mnt, durasi 20-35 detik, kuat  TD : 120/84 mmHg  Portio oedema  Pembukaan 9  Keluar lendir bercampur darah  DJJ : 140 x/mnt  Nadi : 92 x/mnt  Pengobatan infus RL 20 tetes / menit



2. Kala II Tanggal



Jam



Hasil observasi



05/12/2017



10.15



Pasien tampak ingin mengejan dan tampak



kesakitan.



Pengkajian



dengan Wong Baker Scale:  Skala 10  Dilakukan DJJ setiap kontraksi terhenti  Ketuban pecah, warna bening  DJJ : 130-150 x/mnt  Kontraksi 4 x/ 10 mnt  Durasi 40-45 detik



 Nadi : 104 x.mnt  TD 120/100 mmHg  Perineum menonjol  Vulva membuka  Pembukaan lengkap  Bayi keluar beserta darah dan



10.30



lendir  Tidak ada lilitan tali pusat  Tidak ada penyulit  Perdarahan 100 cc  pemberian oxytocin 10 iu  Bayi menangis kuat  Ada luka episiotomi  APGAR skor bayi 7/9 Keadaan bayi: a) Jenis kelamin : laki-laki b) BB



: 3280 gram



c) PB



: 49 cm



d) A/S



: 7/9



e) Perawatan tali pusat : tidak menggunakan apapun f) Anus



: berlubang



g) Suhu



: 36.8 oC



h) Lingkar kepala: 33 cm, LD : 32 cm, LILA (Kiri): 10 cm i) Kelainan kepala: tidak ada kelainan pada kepala bayi j) Pengobatan yang didapat: - Injeksi vit. K 0,1 cc/IM - Erlamicetine salep mata k) Rencana Perawatan bayi : sendiri dibantu suami



Tgl/jam



Karakteristik



1 menit



5 menit



10 menit



2



2



2



yg dinilai 05/12/2017



Denyut jantung



Pernafasan



2



2



2



Refleks



1



1



2



Tonus otot



1



2



2



Warna



1



2



2



Total



7



9



10



3. Kala III Tgl/hari 5/12/2017



Jam 10.30



Hasil observasi  Bayi lahir spontan  menangis kuat,  APGAR skor 7/9  tidak ada lilitan tali pusat



10.35



 ada perpanjangan tali pusat  uterus terlihat globuler  perdarahan spontan



10.45



 plasenta lahir  kotilodeon lengkap  ada luka episiotomi 3 cm  selaput plasenta lengkap  perdarahan 150 cc



10.55



 dilakukan heating



Tanggal



Jam



Hasil observasi



5/12/2017



11.30



 TD 125/100 mmHg



4. Kala IV



 Nadi 90 x/mnt  Suhu 36,5  Kontraksi uterus (+)  Perdarahan 200 cc 11.50



 Kontraksi uterus kuat  Perdarahan 100-150 cc  TFU 2 jari di bawah pusat  Terdapat 3 jahitan



D.



Analisa Data Kala I 1. Analisa Data Data



Etiologi



Masalah



DS:



Kontraksi uterus



Pasien mengatakan nyeri:



dan



P: nyeri jalan lahir



servisk



Nyeri Persalinan



dilatasi



Q: nyeri menjalar R : perut bagian bawah S : skala 8 T : Hilang timbul DO:  Pasien



tampak



kesakitan  Kontraksi 3-4 x/ 10 mnt,



durasi



20-35



detik, kuat  TD : 120/84 mmHg  Portio oedema  Pembukaan 9  Keluar



lendir



bercampur darah  DJJ : 140 x/mnt  Nadi 104 x/mnt DS:



Krisis situasional; Ansietas



Pasien mengatakan cemas proses persalinan dengan



proses



persalinannya karena



sekarang



ini



adalah



pengalaman pertama DO: Tanda vital:  TD : 120/84 mmHg  Nadi 10 4x/mnt



Ny. EW terus menerus bertanya mengenai kondisi janinnya



setiap



perawat



kali



melakukan



pemeriksaan DS:



Stimuli



Gangguan rasa nyaman



Ny. Ew mengatakan cemas lingkungan yang dan



khawatir



dengan mengganggu



persalinannya



yang



sekarang karena usianya masih



muda



dan



pengalaman pertama DO: -



Ruangan pasien cukup padat banyak bidan dan pasien yang hanya dipisahkan



dengan



tirai



2. Prioritas diagnosa keperawatan kala I 1) Nyeri persalinan berhubungan dengan Kontraksi uterus dan dilatasi serviks 2) Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional; proses persalinan 3) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan stimuli lingkungan yang mengganggu



3. Intervensi keperawatan kala I Diagnosa



Tujuan (NOC)



Intervensi



Nyeri



Pain control



Pain management



persalinan Setelah



dilakukan



keperawatan diharapkan



selama pasien



tindakan 8



jam



Lakukan pengkajian nyeri



dapat



mengontrol nyeri dengan kriteria hasil:



-



(NIC)



secara



komprehensif -



Ajarkan



prinsip-



prinsip manajemen



Indikator



A



T



Mengenali



3



5



kapan



nyeri -



Anjurkan



tehnik



relaksasi



nyeri -



terjadi Menggunakan 3



Observasi



adanya



petunjuk nonverbal



4



tindakan



mengenai



pengurangan



ketidaknyamanan



nyeri



-



tanpa



Libatkan



keluarga



analgesik



dalam



modalitas



(tehnik



penurunan nyeri



relaksasi) Melaporkan nyeri



3



4



yang



terkontrol



Keterangan : 1 : Tidak pernah merasakan 2 : Jarang 3 : Kadang- kadang 4 : Sering 5 : Selalu merasakan Ansietas



Pasien dapat mengontrol kecemasan setelah dilakukan intervensi keperawatan 1x8 jam kriteria hasil: NOC label: Anxiety self-control Indikator A T Menyingkirkan tanda kecemasan Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas Mencari informasi untuk menurunkan cemas Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh stress



2



4



2



4



2



4



2



4



NIC label: Anxiety Reduction 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan



Menggunakan strategi 2 koping efektif Menggunakan teknik 2 relaksasi untuk menurunkan kecemasan Mempertahankan 2 hubungan social



4 4



4



Keterangan : Dengan skala indikator 1 : Tidak pernah menunjukkan 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang-kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan



dapat merasakan Gangguan Pasien kenyamanan dan keamanan rasa lingkunan sekeliling setelah dilakukan intervensi keperawatan nyaman 1x8 jam dengan kriteria hasil: NOC label : Status kenyamanan : lingkungan Indikator A T Merasakan kepuasan dengan lingkungan fisik Melaporkan suhu ruangan yang nyaman Menyatakan lingkungan yang kondusif untuk tidur (saat tidak ada kontraksi) Melaporkan pencahayaan ruangan yang sesuai Melaporkan privasi yang terjaga Melaporkan adaptasi lingkungan yang dibutuhkan



3



4



3



4



3



4



3



4



3



4



3



4



mengurangi takut 6. Berikan informasi factual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 7. Jaga perlengkapan penatalaksanaan jauh dari pasien 8. Dengarkan dengan penuh perhatian 9. Beri nilai positif pada perilaku yang tepat 10. Ciptakan atmosfir untuk menciptakan kenyamanan 11. Kaji tanda-tanda verbal dan nonverbal dari kecemasan



NIC: Manajemen lingkungan



:



kenyamanan 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan dan kenyamanan yang optimal 2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung 3. Sediakan kamar terpisah jika terdapat preferensi dan kebutuhan pasien untuk mendapat ketenangan dan istirahat, jika memungkinkan 4. Cepat bertindak jika terdapat panggilan bel, yang harus selalu dalam jangkauan



Menyatakan ligkungan 3 yang damai Melaporkan kontrol 3 terhadap suara ribut Keterangan : Dengan skala indikator : 1. Sangat terganggu



4 4



2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 4. Tidak terganggu



E.



5. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih 6. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan seperti lingkungan yang mengganggu 7. Sesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan jika memungkinkan 8. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan (misalnya guakan prinsip-prinsip keselarasan tubuh : sokong posisi tidur dengan bantal)



Analisa Data Kala II 1. Analisa Data Data



Etiologi



Masalah



DS:



Kepercayaan ibu Risiko



Pasien mengatakan saat ini rendah,kurang



ketidakefektifan



usianya masih muda dan ini kesiapan kognitif proses



kehamilan-



adalah pengalaman pertama



menjadi orangtua melahirkan



DO:



dan



 Tanda vital :



pengetahuan



kurang



Nadi : 94 x.mnt



tentang



TD 120/84 mmHg



kehamilam



 DJJ : 130-150 x/mnt



proses



melahirkan



 Proses persalinan kala II



2. Prioritas diagnosa keperawatan kala II Risiko



ketidakefektifan



proses



kehamilan-melahirkan



berhubungan



dengan



Kepercayaan ibu rendah,kurang kesiapan kognitif menjadi orangtua dan kurang pengetahuan tentang proses kehamilam melahirkan



3. Intervensi keperawatan kala II Diagnosa



Tujuan (NOC)



Intervensi (NIC)



Pasien tidak menunjukan tandatanda terjadinya gangguan ketidakefektifan hubungan ibu dan janin setelah dilakukan intervensi keperawatan proses dalam waktu 1x6 jam dengan kehamilankriteria hasil: NOC label: Maternal Status: melahirkan intrapartum Indikator A T Risiko



Menggunakan teknik untuk memfasilitasi persalinan Memiliki koping yang positif terhadap ketidaknyamanan selama proses persalinan Tekanan Darah



3



4



3



4



3



4



Nadi radialis



3



4



Respirasi rate



3



4



Suhu



3



4



Keterangan : Dengan indikator : 1 : deviasi berat dengan kisaran normal 2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal



NOC label: Antepartum Indikator



Fetus



Status: A T



DJJ (120—160)



3



4



Terlihat pola dekselerasi pada FEM



3



4



NIC Label : Persiapan melahirkan Memberikan informasi dan dukungan untuk memfasilitasi persalinan dan untuk meningkatkan kemampuan individu dalam mengembangkan dan melakukan peran (sebagai ) orangtua. 1. Ajarkan ibu fisiologi persalinan 2. Diskusikan cara kontrol nyeri dengan ibu 3. Ajarkan ibu tehnik pernapasan dan relaksasi yang digunakan selama persalinan 4. Ajarkan pasangan melakukan sesuatu untuk memberi kenyamanan pada ibu selama persalinan (mis: mengosok punggung, menekan) 5. Siapkan pasangan mengarahkan ibu selama persalinan



Perubahan DJJ



3



4



Temuan ultrasound 3 janin Frekuensi gerakan janin 3



4



Nonstres test (NST)



3



4



Contraction stress test



3



4



4



Auskultasi acceleration 3 4 test Keterangan : Dengan indikator: 1. Penyimpangan dari nilai normal sangat berat 2. Penyimpangan dari nilai normal berat 3. Penyimpangan dari nilai normal sedang 4. Penyimpangan dari nilai normal ringan 5. Tidak menyimpang dari nilai normal Tingkat pemahaman pasien akan meningkat jika yang disampaikan tentang persalinan dan kelahiran pervaginam. Setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam waktu 1x6 jam dengan kriteria hasil: NOC label: Pengetahuan Melahirkan & Persalinan Indikator A T Peran instruktur persalinan Tanda dan gejala persalinan Tahapan persalinan dan melahirkan Tehnik pernapasan yang efektif Tehnik mendorong yang efektif Kelahiran bayi Keterangan : Dengan indikator : 1 : tidak ada pengetahuan



3



4



3



4



3



4



3



4



3



4



3



4



6. Arahkan ibu mempersiapkan puying untuk menyusui 7. Berikan kesempatan ibu berada didekat bayi 8. Dukung kemampuan orangtua dalam mengambil peran 9. semua proses persalinan



2 : pengetahuan terbatas 3 : pengetahuan sedang 4 : pengetahuan banyak 5 : pengetahuan sangat banyak



F.



Analisa Data Kala III 1. Analisa Data Data



Etiologi



Ds: -



Masalah



Peningkatan



Do : pasien tampak kelelahan kelelahan dan lemah Pasien



Keletihan fisik



(persalinan) kurang



mampu



berkonsentrasi Ds: -



Pascapartum



Resiko perdarahan



Do: -



plasenta lahir kotiledon utuh, perdarahan ± 200 cc



2. Prioritas diagnosa keperawatan kala III 1) Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik (persalinan) 2) Risiko perdarahan berhubungan dengan pascapartum



3. Intervensi keperawatan kala III Diagnosa



Tujuan (NOC)



Intervensi



(NIC)



Keletihan



Fatigue level



Energi management



kelelahan Setelah dilakukan Perawatan 1x24 1. Kaji pasien jam pasien menunjukkan 2. Kaji kebutuhan istirahat pasien Indikator A T 3. Kaji aktivitas pasien Kelelahan 2 3 4. Monitor asupan nutrisi Gangguan konsentrasi 3 4 5. Anjurkan pasien Keterangan: untuk istirahat 6. Batasi pengunjung 1 : berat untuk memastikan 2 : cukup berat jam/istirahat pasien



7. hindari tindakan keperawatan saat pasien istirahat 8. ajarkan pasien mengenali aktifitas yang bisa menyebabkan kelelahan



3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada



Resiko



Blood loss severity



Bledding reduction



perdarahan Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 1. Monitor tanda-tanda jam pasien menunjukkan



vital



ortostatik



Indikator



A T



(termasuk



tekanan



Perdarahan vagina



3



4



darah)



TD



4



5



2. Monitor dengan ketat



Keterangan



risiko



terjadinya



1 : berat



perdarahan pada pasien



2 : cukup berat



(Pantau



3 : sedang



vagina)



4 : ringan



3.Kolaborasi



5 : tidak ada



pencegahan perdarahan



perdarahan



G. Analisa Data Kala IV 1. Analisa Data Data



Etiologi



Ds: -



Trauma



Do :



lahir



-



Masalah jalan Resiko infeksi



Terdapat robekan jalan lahir 3 cm S : 37, 5 Leukosit 18,7 (tinggi)



2. Prioritas diagnosa keperawatan kala IV Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir



3. Intervensi keperawatan kala IV Diagnosa Tujuan (NOC)



Intervensi (NIC)



Resiko



Keparahan infeksi



infeksi



Setelah dilakukan perawatan 1 x 1.



Kontrol infeksi



24 jam pasien menunjukkan



Bersihkan



dengan



lingkungan



baik



setelah



Indikator



A



T



digunakan



Demam



5



5



2. Cuci tangan sebelum dan



Kenaikan leukosit



3



4



sesudah kegiatan perawatan



Nyeri



3



4



pasien



Keterangan



3. Pakai sarung tangan steril



1 : berat



4. Pertahankan tehnik aseptic



2 : cukup berat



5.



3 : sedang



perineum



4 : ringan 5 : tidak ada



Ajarkan



cara



merawat



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA I No .



Diagnosa keperawatan



Hari/ Tanggal



Implementasi keperawatan



-



-



1



Nyeri persalinan (kala I)



Selasa 05 Desember 2017 Jam 09.00



-



Evaluasi



Selasa 05 Desember 2017 Jam 09:25 WIB S: - pasien mengatakan memahami Melakukan pengkajian nyeri secara penjelasan perawat tentang cara komprehensif mengontrol nyeri - pasien mengatakan mulai menggunakan Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri tehnik nafas dalam Menganjurkan tehnik relaksasi O: Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan



- Melibatkan



keluarga



penurunan nyeri



dalam



Ttd



Reski



- pasien terlihat lebih tenang dan tidak teriak-teriak saat nyeri modalitas - pasien tampak menarik nafas dalam - pasien dengan G1P0A0 UK 40 minggu A : Masalah teratasi sebagaian P: - kaji nyeri pasien - evaluasi tehnik nafas dalam pasien



12. Mengunakan pendekatan yang menenangkan



2



Ansietas



Selasa 05 Desember 2017 Selasa 05 13. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap Jam 09:50 WIB S : pasien mengatakan lega setelah bercerita Desember 2017 perilaku pasien Jam 09.30 kepada perawat dan mendapatkan informasi 14. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang terkait kondisinya dan bayinya



Reski



akan dirasakan selama prosedur



O : pasien tampak tenang TD : 120/84 mmhg 15. Memahami prespektif pasien terhadap situasi Nadi : 94x/menit stress A : masalah teratasi sebagian 16. Menemani pasien untuk memberikan P : lanjutkan intervensi 5, 7,8, 10 dan 11 keamanan dan mengurangi takut 17. Memberikan



informasi



factual



mengenai



diagnosis, tindakan prognosis 18. Menjaga perlengkapan penatalaksanaan jauh dari pasien 19. Mendengarkan dengan penuh perhatian 20. Memberi nilai positif pada perilaku yang tepat 21. Menciptakan



atmosfir



untuk



menciptakan



kenyamanan 22. Mengkaji tanda-tanda verbal dan nonverbal dari kecemasan



3



Gangguan rasa nyaman



9. Menentukan tujuan pasien dan keluarga dalam Selasa 05 Desember 2017 Jam 09:50 WIB mengelola lingkungan dan kenyamanan yang S : pasien mengatakan kurang nyaman Selasa 05 optimal dengan kondisi ruangan, tetapi akan Desember 2017 10. Menciptakan lingkungan yang tenang dan memcoba beradaptasi dengan kondisi Jam 09.30 tersebut mendukung O :pasien tampak didampingi oleh suami, 11. Menyediakan kamar terpisah jika terdapat pasien tampak disokong oleh suami dan



Reski



preferensi



dan



kebutuhan



untuk A : masalah teratasi sebagian dan istirahat, jika P : Lanjutkan intervensi 2, 5 dan 7



mendapat ketenangan



pasien



memungkinkan 12. Mengambil panggilan



tindakan bel,



cepat



jika



terdapat



yang harus selalu dalam



jangkauan 13. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih 14. Mempertimbangkan ketidaknyamanan



sumber-sumber



seperti



lingkungan



yang



mengganggu 15. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan jika memungkinkan 16. Memposisikan



pasien



untuk



memfasilitasi



kenyamanan (misalnya guakan prinsip-prinsip keselarasan tubuh : sokong posisi tidur dengan bantal)



KALA II



No .



Diagnosa keperawatan



Hari/ Tanggal



Implementasi keperawatan



Evaluasi



10.



Mengajarkan ibu fisiologi persalinan



11.



Mendiskusikan cara kontrol nyeri dengan



ibu 12.



Mengajarkan ibu tehnik pernapasan dan



relaksasi yang digunakan selama persalinan 13.



Mengajarkan pasangan melakukan sesuatu



untuk memberi kenyamanan pada ibu selama



1



Risiko ketidakefektif an proses kehamilanmelahirkan



persalinan (mis: mengosok punggung, Selasa 05 menekan) Desember 2017 Jam 10:00 14. Menyiapkan pasangan mengarahkan ibu selama persalinan 15.



Mengarahkan ibu mempersiapkan puying



untuk menyusui 16.



Memberikan



kesempatan



ibu



berada



didekat bayi 17.



Mendukung kemampuan orangtua dalam



mengambil peran semua proses persalinan



Selasa 05 Desember 2017 Jam 10:30 WIB S : pasien mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayi pertamanya O: - suami klien selalu memberikan air minum dan mendukung saat persalinan terjadi - Robekan epiostomi 3 cm - Bayi Laki-Laki BB : 3280 - Apgar skor : 7/8 - Menangis kuat - Bayi tampak di perut ibu untuk IMD A : Masalah teratasi



Ttd



Reski



Kala III No .



Diagnosa keperawatan



Hari/ Tanggal



Implementasi keperawatan



Evaluasi



Ttd



1. Mengaji kelelahan pasien Selasa 05 Desember 2017 Jam 11:00 WIB Mengkaji aktivitas pasien S : pasien mengatakan sudah lebih enakan Memonitor asupan nutrisi O: - pasien terlihat sudah lebih berenergi Menganjurkan pasien untuk istirahat - terdapat 1 orang keluarha yang sedang Membatasi pengunjung untuk memastikan menunggu pasien jam/istirahat pasien - pasien dengan G2P1A0 UK 38 + 3 hari Menghindari tindakan keperawatan saat pasien A : masalah teratasi sebagian istirahat Mengajarkan pasien mengenali aktifitas yang P : Lanjutkan intervensi untuk mengkaji kelelahan pasien bisa menyebabkan kelelahan



2. Mengkaji kebutuhan istirahat pasien Keletihan



3.



berhubungan



4.



dengan 1



5. Selasa 05 peningkatan Desember 2017 6. Jam 10:30 kelelahan fisik (persalinan)



7.



8.



Selasa 05 Desember 2017 ortostatik Jam 11:00 WIB S: (termasuk tekanan darah) O: Selasa 05 2. Memonitor dengan ketat risiko terjadinya - plasenta lahir Desember 2017 perdarahan pada pasien (Pantau perdarahan - kotiledon utuh, Jam 10:30 - perdarahan ± 200 cc vagina) A : masalah teratasi sebagian 3. Mengkolaborasi pencegahan perdarahan P : Lanjutkan intervensi untuk mengkaji perdarahan pasien postpartum 1. Memonitor



Resiko 2



perdarahan



tanda-tanda



Reski



vital



Reski



Kala IV No .



Diagnosa keperawatan



Hari/ Tanggal



Implementasi keperawatan



Evaluasi



Ttd



Selasa 05 Desember 2017 11:20 1. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah S : klien mengatakan akan selalu mengikuti anjuran perawat terutama merawat perineum digunakan dan mengganti pembalut 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan O : 1



Resiko infeksi



Selasa 05 Desember 2017 Jam 11:00



perawatan pasien 3. Memakai sarung tangan steril 4. Mempertahankan tehnik aseptic 5. Mengajarkan cara merawat perineum



- Terdapat robekan jalan lahir 3 cm - S : 37, 5 - Leukosit 18,7 (tinggi) - Tampak memakai pembalut A : masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi - Mengkaji perdarahan - Mengkaji luka perineum - Mengkaji REEDA



Reski



DAFTAR PUSTAKA Alligood, M., R. (2014). Nursing Theorist and Their Work. USA : Elsevier Mosby Bobak .,I.M. Lowdermilk.,D.L, Jensen.,M.D (2005). Persalinan Normal dalam Keperawatan Maternitas. Terjemahan Wijayarini M.A & Anugerah.P. Jakarta : EGC Cuningham, F. Leveno, K. Bloom, S. Hauth, J. Rouse, D.Spong, C. (2010). William Obsetri, 23rd ed. New York: The McGraw Hill Companies, Inc Danuatmaja, B. (2004). Persalinan Normal Tanpa Rasa Sakit. Jakarta: Puspa Swarna. Danuatmaja B, Meiliasari M, (2003). 40 Hari Pasca Persalinan. Edisi 1. Jakarta : Puspa Swara. Kolkaba, K. (2003). Comfort Theory and Practice. New York: Springer Publishing Company. Kolbaca, K., & Dimarco, M. (2005). Comfort Theory And Its Application To Pediatric Nursing . A Pediatric nursing. 31, 187 – 94. Manuaba, IGB. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC. Prawirohardjo,S., 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Sitzman,.K.L, Eichelberger.,L.W. (2011). Understanding the work of nurse yheorist : a creative begining. Ontanio : Jones and Batlett Publisher Sukerni, I., Margareth.,ZH. (2013). Kehamilan, Persalinan, dan Nifas. Yogyakarta : Nuha Medika Tomey & Alligood. (2006). Nursing theorists and their network (6thed). St. Wiknjosastro, H,. (2005). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo