Asuhan Keperawatan Stroke Iskemik [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA GANGGUAN NEUROLOGI DENGAN STROKE ISKEMIK



DISUSUN OLEH : KELOMPOK 3 Agatha Chelsea Soputan (18061064) Ni Nyoman Myatryastuti (18061001) Yasentha Olke Jeane Turangan (18061031) Yulis Langgang (18061103) Deviani Tregita Rasubala (18061106) Vanesa Chrisanti Welang (17061141) Abriyanti Alabimbang (18061073) Christinia Lumenta (18061107)



FAKULTAS KEPERAWATAN PRODI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO TAHUN 2021



LAPORAN PENDAHULUAN 1. Definisi Stroke iskemik merupakan stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi sereberum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (thrombus) yang terbentu didalam pembuluh darah otak atau pembuluh darah organ distal. (Yasmara, 2016). Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan oleh karena adanya oklusi yang terjadi akibat pembentukan thrombus. Resiko diatas 55 tahun wanita lebih tinggi disbanding laki-laki. (Munir, 2015). Stroke iskemik merupakan gangguan pada fungsi otak yang terjadi secara tibatiba, yang dapat menyebabkan penuruna kesadaran ataupun penurunan fungsi neurologi lainnya, yang terjadi lebih dari 24 jam dimana penyebabnya adalah gangguan sirkulasi aliran darah ke otak. (Anurogo, 2014). Jadi, stroke iskemik merupakan gangguan fungsi otak akibat obstruksi atau bekuan arteri besar pada sirkulasi sereberum sehingga menyebabkan penurunan kesadaran atau fungsi neurologi lainnya yang beresiko lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria.



2. Etiologi Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan (trombotik atau embolik) pembuluh darah arteri otak. Penyumbatan pembuluh darah dapat mengganggu aliran darah ke bagian tertentu di otak, sehingga terjadi defisit neurologis yang disebabkan oleh hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh bagian otak tersebut (Winkler, 2008).



3. Patofisiologi Terjadinya stroke iskemik akibat adanya thrombus dan embolus, dapat menyebabkan pembuluh darah di otak menjadi tersumbat, akibatnya aliran darah ke otak akan berkurang hingga terjadi hipoksemia pada otak bila Central Blood Flow hanya 20% dan normal (ambang perfusi terjadi sekitar 50 ml/l00 gram jaringan otak/menit). Hipoksemia akan menimbulkan kematian sel-sel otak dan unsur - unsur pendukungnya. Sesuai dengan teori Zium dan Choi (dalam Harsono, 1999) dijelaskan bahwa daerah otak yang mengalami kematian atau infark akan melepaskan



glutamat



dan



radikal



bebas



dalam



jumlah



yang



cukup



besar, glutamat akan merusak membrane sel otak, sebagai kompensasi ion calcium masuk ke dalam sel, masuknya ion calcium ke dalam sel justru akan merangsang pengeluaran glutamat. Sementara radikal bebas yang lepas akan membanjiri membran neuron disekitar daerah intärk sarnpai terjadi juga perpindahan kalsium kedalam sel (calcium influx). Daerah otak yang mengalami iskemik dapat dibedakan atas bagian inti (core) yaitu daerah terjadinya iskemik terberat dan berlokasi di sentral, daerah inti ini bila dalam waktu singkat tidak langsung mendapat reperfusi dapat mengalami nekrotik. Bagian luar daerah inti iskemik disebut dengan penumbra iskemik. artinya sel - sel dan jaringan pendukung disekitar core belum mengalami nekrotik walaupun tingkat iskemik yang dialami semakin ke perifer akan semakin ringan, tapi fungsi - fungsinya sangat berkurang sehingga dapat menyebabkan terjadinya defisit neurologik maksimal pada 24 jam pertama. Diluar daerah penumbra iskemik, dikeliingi oleh suatu daerah hyperemic akibat adanya aliran darah kolateral (luxury perfusion area) (Rasyid, et al. 2007). Dalam Price & Wilson (2006) dijelaskan bahwa setelah terjadi iskemik, maka faktor mekanis dan kimiawi akan rnenyebabkan terjadinya kerusakan sekunder. Faktor yang banyak menyebabkan cidera adalah: a. Rusaknya sawar darah otak dan sawar darah cairan serebro spinal akibat zat



zat toksik. b. Edema intestisium otak akibat meningkatnya permeabilitas vakuler di arteri



yang terkena.



c. Zona hiperperfusi sekitar jaringan iskemik yang dapat mengalirkan darah dan



mempercepat infark neuron yang mengalami iskemik. d. Hilangnya autoregulasi otak schingga central blood flow tidak responsive



terhadap perbedaan tekanan dan kebutuhan metabolik. Hal ini sangat berbahaya karena dapat meningkatkan terjadinya edema otak peningkatan tekanan intra kranial dan kerusakan neuron akan menjadi semakin luas. Sebagai sasaran utama penatalaksanaan stroke iskemik adalah path daerah penumbra iskemik dengan tujuan segera di reperfusi hingga sel - sel otak dapat berfungsi kembali, pulihnya fungsi neuron ini bisa terjadi setelah 2 minggu serangan infark dan mencapai pemulihan sempurna pada minggu ke 8 (Harsono, 1999). Faktor yang mempengaruhi reversibilitas fungsi sel otak ini adalah waktu reperfusinya, semakin cepat makin baik dan bahkan bila tidak terjadi reperfusi daerah ini akan mengalami kematian secara perlahan - lahan, proses inilah yang membuat harapan hidup pada stroke iskemik lebih baik dan ada stroke hemorhagik, walaupun tingkat kecacatan justru akan lebih berat padastroke iskemik akibat dan kerusakan neuron- neuron yang terkena iskemik, berbeda dengan stroke hemorhagik yang akan mengalami resolusi dan meninggalkan jaringan otak dalam kondisi utuh. 4. Manifestasi Klinis Menurut Wells, 2015 manifestasi klinis yang terjadi antara lain : a. mengalami kelemahan pada satu sisi tubuh, b. ketidakmampuan untuk berbicara, c. kehilangan penglihatan, d. vertigo e. sakit kepala 5. Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi yaitu : a. Komplikasi Akut Komplikasi akut yang dapat terjadi pada stroke dibedakan menjadi komplikasi neurologis dan nonneurologis. Komplikasi neurologis yang dapat terjadi di antaranya adalah edema otak, infark yang bertransformasi



menjadi perdarahan, vasospasme, hidrosefalus, dan kejang. Komplikasi nonneurologis yang dapat terjadi di antaranya hipertensi, hiperglikemia reaktif, edema



paru,



kelainan



jantung



dan aritmia, syndrome



of



inappropriate antidiuretic hormone (SIADH), dan trombosis vena dalam. b. Komplikasi Lanjutan Pada fase lanjut, komplikasi yang dapat terjadi dapat berupa hidrosefalus obstruktif, akibat adanya sumbatan dalam darah. Bronkopneumonia, ulkus dekubitus, serta depresi dapat terjadi akibat rawat inap yang cukup lama. Kontraktur dan atrofi otot dapat terjadi akibat imobilisasi saat dirawat ataupun saat di rumah. 6. Pemeriksaan Penunjang a. Computerized Tomography Scan Untuk menentukan perdarahan atau penyumbatan atau massa di dalam otak. Di samping itu juga bisa untuk menentukan lokasi dan ukuran lesi. b. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pemeriksaan MRI menggunakan gelombang radio magnet untuk menghasilkan gambaran detail dari otak pasien. MRI dapat mendeteksi jaringan otak yang mengalami kerusakan akibat stroke iskemik dan perdarahan otak. MRI juga dapat memberikan hasil gambar yang lebih detail dibandingkan CT scan. c. Carotis Doppler ultrasound Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar detail aliran darah dalam pembuluh arteri karotis di leher dan pemeriksaan ini juga dapat melihat apakah ada penyempitan atau penurunan aliran darah terutama pada arteri karotis. d. EKG Pemeriksaan elektrokardiografi dilakukan untuk mengetahui adanya aktivitas listrik pada jantung sehingga dapat mendeteksi adanya gangguan irama jantung atau penyakit jantung coroner yang mungkin menyertai. dan untuk mengevaluasi fungsi jantung sehingga dapat diketahui apakah adanya gangguan pada jantung.



7. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Medis 1) Antikoagulan



dapat



diresepkan



untuk



mencegah



terjadinya/



memberatkannya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 2) Respirator diberikan pada penderita stroke yang sangat berat untuk mempertahankan pernapasan yang adekuat 3) Terapi psikis atau obat-obatan diberikan setelah serangan stroke yang biasanya terjadi perubahan suasana hati (stress). b. Penatalaksanaan Keperawatan 1) Mempertahankan



saluran



nafas



yang



pasien



yaitu



dilakukan



pengisapan lendir, oksigenasi. 2) Mengontrol tekanan darah 3) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi setiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.



ASUHAN KEPERAWATAN TEORI 1. Pengkajian a. Primer 



Airway o Kaji kepatenan jalan nafas pasien, Kemampuan bicara verbal, bernafas o Tanda obstruksi jalan nafas (snoring atau gurgling, Stridor, paradoxical chest movements, Sianosis o Kaji pergerakan dada o Kaji sisa makanan, muntah, penumpukan saliva dalam mulut, perdarahan o Alat bantu jalan nafas jika diperlukanBreathing







Breathing o Kaji pengembangan paru o Frekuensi nafas, pola nafas o Kaji batuk o Auskultasi: Ronchi atau wheezing o Cek saturasi oksigen o Cek analisa gas darah o Berikan oksigen sesuai kondisi pasien







Circulation o Palpasi nadi: kaji kekuatan, frekuensi dan irama o Kaji capilary refill o Kaji warna kulit o Kaji temperatur o Kontrol perdarahan yang mengancam kehidupan







Disability o Kaji tingkat kesadaran o Kaji pupil (bentuk, ukuran, reaksi terhadap cahaya) o Kaji adanya defisit neurologis







Exposure o Buka pakaian pasien, periksa cedera pada pasien



o Diduga cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line o Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien o Perlu diperhatikan saat pemeriksaan exposure, hanya selama pemeriksaan eksternal. b. Sekunder 



Tanda vital o TD o Nadi o Pernafasan o Suhu







Status neurologik o GCS o Pupil o Fungsi serebri umum o Fungsi serebri khusus o Fungsi saraf kranial o Fungsi motorik o Fungsi sensorik o Fungs serebelum, o Refleks o Rangsang meningeal







Tanda & gejala Peningkatan TIK



c. Pengkajian Neurologis d. Riwayat kesehatan 



Keluarga Utama dan Riwayat penyakit saat ini Perubahan intelektual, gangguan memori, perubahan kepribadian, sakit kepala, kejang, penurunan kesadaran, vertigo, gangguan penglihatan/ pendengaran, kesulitan bicara, disfungsi bowel/ bladder, disfagia







Riwayat Penyakit dahulu Riwayat hipertensi, stroke, jantung, DM, trauma kepala, riwayat pembedahan, gangguan







Riwayat Penyakit keluarga&riwayat sosial



Penyakit keturunan, Riwayat merokok, konsumsi alkohol, obat, eksposure zat karsionogenik e. Tingkat Kesadaran f. Status mental g. Saraf kranial h. Fungsi sensorik i. Fungsi motorik j. Refleks k. Rangsang meningeal 2. Diagnosa Keperawatan a. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d secret berlebih atau kekentalan mucus yang abnormal b. Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru c. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang pemasukan nutrisi d. Resiko aspirasi e. Resiko infeksi 3. Intervensi Keperawatan a. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d secret berlebih atau kekentalan mucus yang abnormal 



Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman serta



penggunaan



otot



aksesori.



Rasional : Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis. Ronki, mengi menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan. 



Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat karakter, jumlah



sputum,



adanya



hemoptisis.



Rasional : Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal (mis. efek infeksi dan/atau tidak adekuat hidrasi). Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan



oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut. 



Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan



nafas



dalam.



Rasional : Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan. 



Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; penghisapan sesuai keperluan. Rasional : Mencegah obstruksi/aspirasi.Penghisapan dapat diperlukan bila pasien tak mampu mengeluarkan sekret.







Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi. Rasional : Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan.



b. Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru 



Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi semi fowler Rasional : Merangsang fungsi pernapasan atau ekspansi paru







Bantu klien untuk melakukan batuk efektif & napas dalam Rasional : Meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas, sehingga mudah untuk dikeluarkan







Berikan tambahan oksigen masker/ oksigen nasal sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi.







Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ekspektoran Rasional : Membantu mengencerkan secret, sehingga mudah untuk dikeluarkan.



c. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang pemasukan nutrisi 



Tanya jika pasien memiliki alergi makanan atau makanan yang disukai Rasional: agar mengetahui makanan apa yang bisa diberikan pada pasien







Monitor masukan kalori dan bb pasien rutin Rasional: untuk memastikan keadekuatan dari nutrisi yang diberikan







Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai kebutuhan nutrisi pasien Rasional: untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien







Monitor tanda deficit nutrisi pada pasien Rasional: untuk memudahkan evaluasi sejauh mana defisit nutrisi pada pasien







Berikan perawatan mulut pada pasien sebelum makan Rasional: Menurunkan rasa tidak enak dan meningkatkan keinginan makan.



d. Resiko aspirasi 



Kaji fungsi pencernaan Rasional: untuk memonitor gerakan peristaltic usus dan distensi abdomen







Posisikan kepala tempat tidur pasien menjadi 30 derajat Rasional: untuk menghindari peningkatan asam lambung naik ke tenggorokan (GERD)







Pertahankan kepatenan dan fungsi dari alat bantu (nasogastric suction) Rasional: untuk mencegah akumulasi cairan gastrik







Berikan perawatan mulut Rasional: untuk mencegah terkumpulnya bakteri pada mulut







Pastikan bahwa endotrakeal dan manset trakeostomi dipompa Rasional: untuk membatasi aspirasi dari sekresi orofaringeal







Obati rasa mual dengan cepat; kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat



e. Resiko infeksi 



Melakukan cuci tangan dengan benar sebelum dan sesudah merawat pasien Rasional: agar mengurangi transmisi mikroorganisme







Gunakan APD sesuai kebutuhan Rasional: agar tindakan yang dilakukan steril







Gunakan teknik aseptic saat melakukan tindakan yang bersifat memasukkan benda asing ke dalam tubuh pasien Rasional: untuk mempertahankan kesterilan prosedur







Berikan perawatan mulut pada pasien dengan alat bantu napas atau pasien yang tak sadar Rasional: untuk mengurangi insiden dari infeksi nosokomial







Beritahu dokter jika ditemukan tanda dan gejala infeksi Rasional: agar diperiksa dan diberitahu tindak lanjut



DAFTAR PUSTAKA http://repositori.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/2719/142500049.pdf? sequence=1&isAllowed=y https://www.alodokter.com/stroke/diagnosis https://id.scribd.com/doc/304937017/Askep-Stroke CRITICAL CARE NURSING – DIAGNOSIS AND MANAGEMENT 7TH ED https://repository.unej.ac.id/handle/123456789/88333 https://repository.unej.ac.id/handle/123456789/97857