Bab 5 PMP (Revisi 7 September) [PDF]

Citation preview

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS STANDAR AKREDITASI BAB 3, 6 DAN 9 DAN STANDAR BAB 5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS



STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015



BAB III



BAB VI



BAB IX



PENINGKATAN MUTU & KINERJA PUSKESMAS



SASARAN KINERJA UKM



PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



2



STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015 BAB III



BAB VI



BAB IX



PENINGKATAN MUTU & KINERJA PUSKESMAS



SASARAN KINERJA UKM



PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



BAB 5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS



PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK PENGUKURAN INDIKATOR MUTU



MANAJEMEN RISIKO



SASARAN KESELAMATAN PASIEN



PELAPORAN IKP



PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)



3



DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS



5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN



PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS



PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK PENGUKURAN INDIKATOR MUTU 4 KRITERIA, 12 EP MANAJEMEN RISIKO 2 KRITERIA, 6 EP



SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5 KRITERIA, 12 EP



PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 2 KRITERIA, 4 EP PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 6 KRITERIA, 13 EP



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan



5.1.1 Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas



5.1.3 analisis dan validasi 5.1.2 Indikator mutu



5.1.4 peningkatan mutu dicapai & dipertahankan



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas



Pokok Pikiran: • • •



•



• • •



Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselam atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko. Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas. Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber kelanjutan. Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab u paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal ian infeksi. Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.1.1



01



Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



02 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)



5.1.1



1



SK TENTANG TIM MUTU URAIAN TUGAS TIM MUTU



CONTOH



2



PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN RISIKO



ELEMEN PENILAIAN



DITETAPKAN REGULASI



HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN RTL PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM MAUPUN LOKMIN LP



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.



Pokok Pikiran: Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas • Indikator Mutu:  Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)  Indikator mutu prioritas Program : – Indikator Mutu Nasional – Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) • Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya •



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.1.2



1



4



Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)



Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D,W)



ELEMEN PENILAIAN



2



Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)



3



Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)



INDIKATOR MUTU PUSKESMAS PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP) Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas



PUSKESMAS



INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)



INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah ditetapkan dalam INM



INDIKATOR YANG BERSIFAT MANDATORI ( REGULASI) BERDASARKAN REGULASI INDIKATOR NON MANDATORI (REGULASI) INDIKATOR MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS INDIKATOR UNTUK BERDASARKAN



MEREPRESENTASI MUTU



TUJUAN INDIKATOR UNTUK UPAYA PERBAIKAN



INDIKATOR MANDATORI



6 INM DI PUSKESMAS



1. 2. 3. 4. 5. 6.



INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN INDIKATOR KKT INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD INDIKATOR IBUHAMIL INDIKATOR TB INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN



1.



INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP) . Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas



INDIKATOR MUTU BERDASARKAN INDIKATOR INI ADALAH



REGULASI



INDIKATOR NON MANDATORI



INDIKATOR YANG DISUSUN BERDASARKAN PERMASALAHAN YANG ADA/DIHADAPI DI MASING-MASING PUSKESMAS



2.



Indikator mutu di masing-masing unit Puskesmas. Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan representasi mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2) Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program yang capaiannya tidak tercapai (atau berpeluang untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk pelayanan tersebut



INDIKATOR YANG MEREPRESENTASIKAN MUTU LAYANAN INDIKATOR UNTUK MEREPRESENTASI MUTU



KESEHATAN/PRODUK LAYANAN KESEHATAN.



1. 2.



Indikator Nasional Mutu Puskesmas Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)



DENGAN KATA LAIN INDIKATOR INI DIGUNAKAN UNTUK MENILAI APAKAH SUATU LAYANAN YANG



INDIKATOR MUTU



DITERIMA BERMUTU ATAU



BERDASARKAN



TIDAK



TUJUAN



UNTUK MELAKUKAN UPAYA PERBAIKAN



INDIKATOR YANG MENGGAMBARKAN UPAYA YANG HARUS DILAKUKAN KARENA TARGET/CAPAIAN INDIKATOR TIDAK TERCAPAI SESUAI STANDAR



Upaya Perbaikan karena : 1. Capaian yang tidak tercapai terhadap standar 2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji banding 3. Capaian yang tidak sesuai harapan pengguna 4. Capaian yang lebih berpeluang untuk ditingkatkan



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas . POKOK PIKIRAN: • Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan k eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat • Kapan Validasi dilakukan, jika: – terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan – terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapk an – terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomina tor, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per ubahan definisi operasional dari indikator. • Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna • Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan • Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :me lihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.1.3 ELEMEN PENILAIAN



1



Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)



3



2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)



Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)



5.1.3 1



CONTOH



2



BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN



3



BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI APLIKASI ATAUPUN MANUAL



BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS CONTOHNYA MELIHAT TREND DARI WAKTU KE WAKTU



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan. POKOK PIKIRAN: • Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. • Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat m enggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan). • Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan perbaikan. • Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungkan. • Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, pe rbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bent uk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain. • Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didokume ntasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.1.4 ELEMEN PENILAIAN



1



Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu. (D,W)



3



2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)



Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)



5.1.4 5.1. 4 1



PUSKESMAS MENYUSUN DAN MELAKSANAKAN PDCA



2



BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN EVALUASI



CONTOH



3



BUKTI KOMUNIKASI DAN SOSIALISASI



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI



5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat



5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya



5.2.2



Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.2.1 .



Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya



POKOK PIKIRAN: • Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi: – identifikasi risiko, – prioritas risiko, – pelaporan risiko, – manajemen risiko – investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung – manajemen terkait tuntutan (klaim) • Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedang kan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko • Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM • Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen r isiko, & untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.2.1



01



Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko. (D,W)



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



02 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)



5.2.1 1



2



ELEMEN PENILAIAN



BUKTI DILAKUKAN IDENTIFIKASI DAN ANALISIS RISIKO DAN POTENSI RISIKO



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.2.2 .



Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.



POKOK PIKIRAN: • Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas • Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko • Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.2.2



1



4



Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W



Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)



ELEMEN PENILAIAN



2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)



3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)



5.2.2



1



2



ANALISIS & IDENTIFIKASI KEJADIAN  PROGRAM MR  RUK PUSKESMAS



3



MITIGASI, REDUKSI & PEMANTAUAN



4



4



BUKTI FMEA BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN TL



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN



5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN



5.3.3 KEAMANAN OBAT 5.3.2 KOMUNIKASI EFEKTIF



5.3.4 TEPAT PASIEN, TEPAT PROSEDUR, TEPAT POSISI



5.3.5 PASIEN JATUH



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar . POKOK PIKIRAN: • Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menye babkan terjadinya salah identitas • Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, ganggua n jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip. • Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh meng gunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat. • Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap a kan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.3.1



01



Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



02 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)



5.3.1



BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM PATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN



KE



Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi k ELEMEN PENILAIAN husus



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan POKOK PIKIRAN: • Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien • Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemb erian perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain • Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan p emindahan pasien ke unit lain. • Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn menggunakan tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation) • Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B), & dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K). • Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter p enanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.3.2 ELEMEN PENILAIAN



1



Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)



3



2



Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)



Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)



5.3.2



CONTOH



1



JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan POKOK PIKIRAN: • Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien. • Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan denga n nama dan rupa mirip • Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike)



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.3.3



01



Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



02 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)



CONTOH



5.3.3



ELEMEN PENILAIAN



BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan POKOK PIKIRAN: • Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien. • Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskes mas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama. • Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi: • Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan; • Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan • Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.3.4 ELEMEN PENILAIAN



1



Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)



3



2



Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W



Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)



5.3.4 CONTOH



BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.3.5



Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan POKOK PIKIRAN • Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan rawat inap di Puskesmas. • Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan : 1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol 2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson 3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh 4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.3.5



01



Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



02 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).



5.3.5 CONTOH



ELEMEN PENILAIAN



BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5



5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan



Pelaporan IKP



Budaya mutu dan budaya keselamatan



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.4.1



Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien POKOK PIKIRAN • Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. • Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel (KS) • Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal. • Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA) • Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.4.1



01



Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



02 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)



CONTOH



5.4.1 EP 1 dan 2 Hasil Investigasi & Analisis



Aplikasi Laporan IKP Puskesmas



Formulir ELEMEN PENILAIAN Pelaporan IKP Internal



RCA



Investigasi Sederhana



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.4.2



Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan POKOK PIKIRAN • Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien • Perilaku terkait budaya keselamatan berupa: a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama; b. bekerjasama dengan pasien atau klien c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan e. meminimalisir risiko f. mempertahankan kinerja profesional g. perilaku profesional dan beretika h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden • Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.4.2



01



Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,O,W)



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



02 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D,W)



5.4.2 EP 1 CONTOH Pelaporan Perilaku yang Tidak Mendukung Budaya Keselamatan



SK tentang Standar Perilaku



Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien



SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang Tidak Boleh Bukti penyusunan Standar Perilaku



SOP tentang Pelaporan jika Mengalami Perlakuan Yang Tidak Sesuai



Form Pelaporan Perilaku Yang Tidak Sesuai



Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tidak Sesuai



5.4.2 EP 2 CONTOH  Cara pelaporan insiden  Budaya-perilaku keselamatan pasien Perilaku yang semestinya dilakukan:



Kerangka Acuan Kegiatan Diklat/Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien



Bukti pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan



Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien



(1) Sikap, perilaku, ucapan yang menghargai pasien dan rekan kerja, (2) Kerjasama dengan rekan kerja, (3) Menghargai dan menghormati hak-hak pasien, (4) Berkerjasama untuk menyelesaikan konflik secara musyawarah, (5) Melayani pasien tanpa membedakan suku, ras, agama, keyakinan, (6) Berkerja secara professional sesuai dengan standard dan kode etik profesi, (7) Menjaga kerahasiaan pasien, (8) Sikap dan perilaku yang mematuhi peraturan perundangan dan tata tertib, (9) Melaporkan jika melakukan tindakan yang berakibat terjadinya insiden keselamatan, (10) Melaporkan jika menjumpai kejadian atau kondisi yang berisiko terjadi insiden keselamatan, (11) Lengkap mengisi rekam medis (untuk PPA = Profesional Pemberi Asuhan).



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.1 5.5.1



Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan POKOK PIKIRAN • Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak • Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah jenis pelayanan pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu • Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan



SUMBER RUJUKAN UTAMA



1



2



FRAMEWORK PENERAPAN PPI DI FKTP a PENERAPAN PPI SESUAI STANDAR DI FKTP : • DALAM GEDUNG • LUAR GEDUNG KETERANGAN: PENERAPAN PPI DI FKTP DITUANGKAN DALAM RENCANA KERJA TAHUNAN FKTP (P1), DILAKSANAKAN (P2), MONITORING DAN PENILAIAN (P3).



DITUANGKAN DALAM RENCANA KERJA TAHUNAN PPI FKTP



UNTUK MENCEGAH, DAN MENGENDALIKAN KEJADIAN INFEKSI



b c



PI



HAIs INFEKSI YG BERSUMBER DARI MASYARAKAT



RESISTENSI ANTIMIKROBA



SURVEILANS



P2



AUDIT



ICRA DETEKSI DINI DAN CEGAH KLB



P3 SETIAP FKTP: • • • •



Membuat regulasinya : SK tim, struktur organisasi, dll Kebijakan PPI: menambahkan PPI pada Pedoman Internal dan Renstra FKTP. Membuat Pedoman/Panduan PPI Membuat/melengkapi SOP setiap pelayanan nya sesuai dengan Juknis PPI



MONITORING DAN EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM PPI INDIKATOR KINERJA PPI Insiden rate (Kamus Indikator)



GAMBARAN IMPLEMENTASI PENCAPAIAN STANDAR AKREDITASI 5.5 ( PPI) RENCANA LIMA TAHUNAN



ANALISIS SITUASI



RUK



RPK



    



PERHATIKAN SD SDM SARPRAS PERALATAN KEFARMASIAN LAB



LIBATKAN LP, LS, MASY DALAM PENYUSUNAN RUK, RPK



PROSES PERENCANAAN SD PENYUSUNAN RUK, RPK PPI (5.5) MENJADI BAGIAN YANG TERINTEGRASI DENGAN PERENCANAAN PUSKESMAS



LAKUKAN KOMUNIKASI & KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN DENGAN LP, LS, MASYARAKAT, SASARAN PELAYANAN



STRUKTUR DAN TIM PPI PUSKESMAS



*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.5.1



01



Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



02 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)



MANAJEMEN DAN SUMBER DAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI



1. 2. 3. 4.



KEBIAJAKAN DAN PENGORGANISASIAN (STRUKTUR DAN TUPOKASI)



5.



PERSIAPAN ( MEMPELAJARI RENSTRA DAN KEBIJAKAN, REGULASI TERKAIT ANALISIS SITUASI PPI DI WILKER PUSKESMAS PERUMUSAN MASALAH PPI PENYUSUNAN RENCANA 5 TAHUN DAN TAHUNAN PENGUSULAN RENCANA KEGIATAN PPI



1. MONEV KEGIATAN PPI (AUDIT, ICRA) 2. ANALISIS TERHADAP CAPAIAN INDIKATOR PPI



P3



P2 P1



1. ADANYA KEGIATAN IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS MASALAH TERKAIT DENGAN KEGIATAN PPI 2. ADANYA PERTEMUAN TIM PPI YANG RUTIN 3. PELAKSANAAN SURVEILANS 4. ADANYA RENCANA UPAYA PERBAIKAN PROGRAM PPI SETIAP BULAN 5. TERLAKSANANYA UPAYA TINDAK LANJUT PROGRAM PPI



INDIKATOR PPI DI FKTP INDIKATOR : TOLOK UKUR YANG DIGUNAKAN UNTUK MENILAI TINGKAT KEBERHASILAN PROGRAM PPI FKTP T I N D I K A T O R



U J



KEPENTINGAN TRANSPARANSI PUBLIK



UNTUK MENILAI APAKAH UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN DAPAT MENINGKATKAN KELUARAN PELAYANAN KESEHATAN;



INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)



INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)



PLEBITIS



MEMBERIKAN UMPAN BALIK KEPADA FASYANKES



UPPI A N



KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI UNTUK PEMBELAJARAN MENGGUNAKAN (KIPI)



ABSES GIGI



PRAKTIK TERBAIK YANG DIPEROLEH MELALUI PROSES KAJI BANDING



INDIKATOR 1. 2.



TARGET



CAPAIAN



GAP



ANALISIS



PEMECAHAN MASALAH



DOKUMEN



1. DOKUMEN PERENCANAAN PROGRAM PPI DI PUSKESMAS 2. BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PPI DI PUSKESMAS 3. DOKUMEN BUKTI MONEV DAN RTL PROGRAM PPI



Matriks Perencanaan



CONTOH NO



KEGIATAN



A. Sumber Daya Manusia 1 Pelatihan Dasar PPI 2



Sosialisasi PPI kepada petugas 3 dst B. Sarana dan Prasarana 1 Penyediaan handrubs 2 dst C. Alat Kesehatan 1 Alat Sterilsator 2 APD 3 dst D. Pelaksanan/penerapan PPI 1 Audit Program PPI 2 dst E. Monitoring dan Evaluasi 1 Audit



VOLUME 2 orang 2 kali pertemuan



BIAYA (Rp)



WAKTU



PIC



Maret 2021 Juni – Juli 2021



dr.Anita



10.000.000



Bidan Yunita



500.000



SUMBER BIAYA JKN/Kapitas i BOK



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN • Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. • Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. • Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan;



PELAPORANNYA •



Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah kegiatan yang dilaksanakan, capaian pelaksanaan kegiatan, kendala yang didapatkan dan langkah perbaikan yang dilakukan cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan waktu pelaporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.



•



Contoh :  Laporan hasil audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas  Laporan surveilance dibuat setiapbulan.  Pelaporah penerapan Program PPI kepada kepala Puskesmas



EVALUASI KEBERHASILAN BERDASARKAN RENCANA TAHUNAN N



KEGIATAN



VOLUME



A. Sumber Daya Manusia Pelatihan Dasar PPI



2 orang



Sosialisasi PPI kepada petugas



2 kali perte muan



dst B. Sarana dan Prasarana dst C. Alat Kesehatan



dst D. Pelaksanan/penerapan PPI dst E. Monitoring dan Evaluasi



WAKTU



Ma ret 20 21 Jun i– Juli 20 21



BIAYA (Rp)



PIC



dr .A ni ta Bi d a n Y u ni ta



SUMBER BIAYA



10.0 00.0 00



JKN/ Kapi tasi



500. 000



BOK



Capaian kegiatan sesuai rencana? A. SDM : B. Sarana Prasarana: C. Alkes D. Penerapan E. Monev



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.5.2



Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut



POKOK PIKIRAN



• •



•



Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspadaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan. Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas harus menetapkan kriteria risiko untuk menangani dampak tersebut yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA).



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.5.2 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W) 01



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)



02



ICRA Infection Control Risk Assessment ICRA BANGUNAN Penilaian Risiko Pengendalian Infeksi melalui proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien, dg perencanaan fasilitas, desain, dan kegiatan konstruksi.



ICRA PROGRAM



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Kajian risiko infeksi mencakup: Risiko terkait prosedur pelayanan Risiko terkait data hasil surveilans Hais Risiko terkait data hasil audit kepatuhan Risiko terkait pelayanan penunjang dan lain lain



INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT No



issue



Probabilitas



1



2



3



4



Dampak



5



1



2



3



4



System yg Ada



5



1



2



3



4



Skore Resiko



Rangking risiko



20



I



18



II



5



ICRA HAIs



1



Plebitis



2



ISK



3 4 5



v v



v



v v



v



PLAN OF ACTION



NO



JNS KELOMPOK RISIKO



POTENSIAL RISIKO/MASALAH



SKOR



PRIORITAS



TUJUAN UMUM



TUJUAN KHUSUS



STRATEGI



EVALUASI



PROGRESS / ANALISIS



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.5.3



Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan POKOK PIKIRAN



•



• •



Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan dan Surveilans HAIs Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI Misalnya : Audit kepatuhan Kebersihan tangan , audit bundles HAis dll Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.5.3



01



Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)



02



KEWASPADAAN STANDAR Kebersihan tangan



Pengendalian Lingkungan



Alat Pelindung Diri



Pengendalian Limbah



Penyuntikan yang aman



Manajemen Linen



Kebersihan pernafasan/etika batuk



Penempatan pasien



Kesehatan petugas



Pengelolaan alkes



REGULASI PPI di Puskesmas



a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.



SK tentang penerapan kewaspadaan standar KAK Program PPI SOP kebersihan tangan SOP penggunaan APD SOP penyuntikan yang aman SOP penggunaan peralatan perawatan pasien S0P Pengendalian kesehatan lingkungan SOP Penangan limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan komponen darah SOP pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry SOP kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan SOP penempatan pasien SOP hygiene respirasi/etika batuk SOP Tertusuk Jarum



NOTE Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang di lakukan di Puskesmas



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.5.4



Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan POKOK PIKIRAN



•



Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien • Setiap karyawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar. • Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain: a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.5.4 ELEMEN PENILAIAN



1



Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)



3



2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W)



Bila tangan tidak terlihat kotor, untuk sementara waktu atau jika tidak ada sarana cuci tangan, membersihkan tangan dapat dilakukan dengan cairan berbasis alkohol



DOKUMEN



SARANA DAN PRASARNA



1. SOP Kebersihan Tangan 2. Tersedia Banner/Poster/ Leaflet tentang edukasi kebersihan tangan 3. Instrumen Audit Kepatuhan kebersihan tangan 4. Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas Kebersihan Cuci tangan 5. Bukti pelaksaaan edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas 6. Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan tangan



Instrumen penilaian kebersihan tangan lima momen



Elements penilaian



Ya



Sebelum menyentuh pasien



√



Setelah menyentuh pasien



√



Sebelum tindakan aseptik



Tidak



√



Setelah kontak cairan tubuh pasien



√



Setelah meninggalkan lingkungan pasien



√



Total



Keterangan : Ya = dilakukan sesuai standar Tidak = tidak dilakukan sesuai standar NA = tidak bisa diukur (tidak berlaku)



4



1



NA



INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.5.5



Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne POKOK PIKIRAN



• • • • •



Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne. Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas. Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI. Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk. Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.5.5



01



Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)



02



1. Bukti Identifikasi penyakit infeksi terutama saat penerimaan pasien di Puskesmas 2. Alur Penatalaksanaan Pasien Infeksius 3. Bukti Monitoring dan tindaklanjut dari pemantauan pencegahan transmisi Infeksi



CONTOH



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.5.6



Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas POKOK PIKIRAN



• •



•



Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah: a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya. c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah. Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi



DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5 5.5.6 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W) 01



ELEMEN PENILAIAN



ELEMEN PENILAIAN



Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur 02 yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)



   



Profilaksis Isolasi Peringatan publik Tindakan higiene



     



Etiologi agent Modus penularan Cara penularan Sumber kontaminasi Populasi berisiko Sumber paparan



Gambar 38. Skema penetapan diagnosis KLB



DOKUMEN



1. Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas 2. Bukti penetalaksanaan kejadian outbreak infeksi 3. Bukti Monitoring dan tindaklanjut dari penanggulangan kejadian outbreak infeksi



90