Blangko PERMOHONAN YUDISIUM [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS MATARAM



FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram 83125, Telp. (0370) 631935, fax (0370) 631802



Nomor Lampiran Hal



:: 1 (Satu) gabung : Permohonan Yudisium Penuh



Kepada Yth. Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Mataram Di Mataram Dengah hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ................................................ NIM : ................................................ Jurusan : ................................................ Mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat mengikuti Yudisium Penuh atas skripsi yang berjudul : ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Demikian permohonan ini dibuat, atas kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih. Mengetahui, Penguji I / Pembimbing Utama



Mataram, Pemohon



_________________________ NIP.



________________________ NIM.



Penguji II / Pembimbing Pendamping



_________________________ NIP. Penguji III / Penguji Netral



_________________________ NIP.



KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS MATARAM



FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram 83125, Telp. (0370) 631935, fax (0370) 631802



FORMULIR ISIAN WISUDAWAN (Registrasi Alumni) Wisuda Periode Bulan ......................... Tahun .............. Petunjuk : 1. Isilah dengan HURUF BALOK tinta hitam atau DIKETIK 2. Diisi dengan jawaban yang benar rangkap 2 (dua) di PHOTO COPY 3. Diserahkan beserta PAS PHOTO hitam putih sebanyak 2 (dua) lembar 3x4 cm. ================================================================================= 1. N a m a : ___________________________________________________ 2. Tempat Tanggal Lahir : ___________________________________________________ 3. Jenis Kelamin : ___________________________________________________ 4. A g a m a : ___________________________________________________ 5. Status Perkawinan : ___________________________________________________ 6. Tgl. Terdaftar di Fak. Eko. & Bisnis : _________________________ No. Mhs. __________________ 7. Alamat Mahasiswa di Mataram : ___________________________________________________ 8. Jika pindah dari Universitas masuk di UNRAM pada : a. Tanggal : ___________________________________________________ b. Tahun Akademik : ___________________________________________________ c. Universitas Asal : ___________________________________________________ 9. Jurusan / Program Studi : ___________________________________________________ 10.Yudisium Awal : ___________________________________________________ 11.Tanggal Wisuda : ___________________________________________________ 12.Judul Skripsi : ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ 13.a. Nama Orang Tua (Ayah) : _______________________ Ibu : _______________________ b. Pekerjaan Orang Tua (Ayah) : _______________________ Ibu : _______________________ c. Alamat Kantor : ___________________________________________________ Telp. __________________ Kode Pos : ___________________ d. Alamat Lengkap Orang Tua : ___________________________________________________ Telp. __________________ Kode Pos : ___________________ 14.a. Jika Wali, : _______________________Pekerjaan :___________________ b. Alamat : ___________________________________________________ 15. Nomor Ijazah :______________________No. Blangko Ijazah :_____________ 16. Pekerjaan / Rencana : ___________________________________________________ 17. Alamat : ____________________________Telp. __________________ 18. Alamat Asal Wisudawan/ : ____________________________Telp. __________________ 19. Beasiswa Yang : ___________________________________________________ 20. Lama Menerima Beasiswa : _______________________ s.d _________________________ Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya Mataram, ............................................ 3 X 4 cm.



*) Coret yang tidak perlu



( _____________________________)



KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS MATARAM



FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram 83125, Telp. (0370) 631935, fax (0370) 631802



NAMA



: _____________________________



NIM



: _____________________________



JURUSAN



: _____________________________



JUDUL SKRIPSI : BAHASA INDONESIA ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ..............................



..



BAHASA INGGRIS ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ .....



Mataram, .....................................................



(.................................................................)



Keterangan : - Dikumpulkan bersamaan dengan blangko permohonan Yudisium Penuh



IKATAN ALUMNI MAHASISWA UNIVERSITAS MATARAM JALAN MAJAPAHIT NO. 62 TELP. (0370) 631935 MATARAM - 83125



BIODATA WISUDAWAN PERIODE: ________, ________20__________ ( DIISI DENGAN HURUF KAPITAL )



1. N A M A



:



........................... ..... ........



2. NO. Mhs.



:



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



3. Tempat/Tgl. lahir



:



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .



4. Prog. Studi/Fakultas



:



. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .



5. No. Telpon dan Hp



:



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .



6. Email (Jika ada)



:



. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



7. Nama Orang Tua



:



... . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..



8. Pekerjaan Orang Tua



:



.........................................



9. Judul Skripsi



:



.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... ....



......



Mataram,_____________20_____



( __________________________) Catatan : - Para wisudawan agar menyerahkan pasphoto Warna Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 (empat) Lembar Ukuran buku IKA Unram.



IJAZAH TELAH MENYELESAIKAN STUDI DENGAN BAIK DAN MEMENUHI SEMUA PERSYARATAN PENDIDIKAN SARJANA PADA PROGRAM STUDI __________________________________________________________ FAKULTAS _____________________________________________________________________________________ Nama : _____________________________________*) (NPM :____________________________) LAHIR DI ____________________________*),TANGGAL ____________________________*), SEHINGGA KEPADANYA DI BERIKAN GELAR _____________________ BESERTA SEGALA HAK DAN KEWAJIBAN YANG MELEKAT PADA GELAR TERSEBUT. DIBERIKAN DI MATARAM PADA TANGGAL ___________________________________. DEKAN,



REKTOR,



ttd ...........................................................................................



ttd ..................................................................................



NIP. ...................................................................................



NIP. ...................................................................



Dengan ini saya nyatakan bahwa biodata yang tertera di atas adalah benar.



.............................................................



Catatan : . Mohon menyertakan foto copy ijazah pendidikan sebelumnya. . Kesalahan memberikan data berakibat ybs tidak dapat diproses perbaikan ijazahnya *) Nama,tempat lahir dan tanggal lahir sesuai ijazah pendidikan sebelumnya



,