Borang UKP Puskes [PDF]

Citation preview

No. 1



Tgl Periksa 23-11-21



Inisial Pasien Ny. PS



No. RM



A/D/L



5108-0444 D -0993-000 2



Data Pasien P 28 thn G2P1A0



Ringkasan Penyakit S : Pasien mengeluh gatal dan muncul bintik-bintik seperti jerawat diseluruh tubuh. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Keluhan juga muncul pada saat kehamilan pertama. Dari keluarga Tidak ada yang mengalami Keluhan serupa O : UK 34 Minggu TB 145 BB 58 TD 118/82 TFU 26 cm DJJ 154 x/s HPHT 28-03-2021, 05-01-2022 Hb 12.7



2



23-11-21



Ny. RD



0607-1501 D



P 22 thn G1P0A0



Diagnosa Furunkel : L02 [Medik] Supervision of normal pregnancy : Z34 [Kebidanan dan perinatal ]



S : pasien kontrol kehamilan, datang dengan Bronkitis akut : J20 keluhan mual, muntah, dan batuk berdahak sejak 1 [Medik] minggu yang lalu. Keluhan disertai demam hilang timbul tidak terlalu tinggi. Supervision of normal pregnancy : Z34 [Kebidanan dan O : UK 24-25 Minggu perinatal] TB 151 BB 71 TD 107/54 TFU 17 DJJ 152 Hb 10.1



Terapi/Tindakan Medis - Betametason salep 0.3% (2 kali sehari) - SF 300 mg (1 x1) - Vit. C 50 mg (1 x 1) - Kalk 500 mg (1x1)



-



Ambroxol 10 mg (3 x 1) Amoxyline 500mg (1 x 1) Vit. C 50mg (1x1) Vit. B6 10mg (1x1) Kalk 500mg (1x1) SF 300mg (1x1)



3



23-11-21



Ny. W



2102-4901 D



P 22 thn G1P0A0



S : Pasien kontrol kehamilan, datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai mual, muntah, lemas, dan Pilek. Demam disangkal. Anggota keluarga dirumah tidak ada yang mengalami Keluhan yang sama. O : UK 20 minggu TB 154 BB 60 TD 102/62 TFU 12 DJJ 146



4



24-11-21



Ny. LY



5108-0252 D -0887-000 6



P 34 thn G3P2A0



S : Pasien kontrol kehamilan, datang dengan keluhan sakit kepala, dan tengkuk terasa tegang dan pegel-pegel. Keluhan disertai dengan mual namun tidak sampai muntah, pandangan kabur, kaki bengkak disangkal. Keluhan dirasakan pasien sejak 2 hari terakhir. O : UK 24 minggu TB 160 BB 96.5 TD 184/91 TFU 15 DJJ 146 Hb 12.7



Bronkitis akut : J20 [Medik] Supervision of normal pregnancy : Z34 [Kebidanan dan perinatal]



-



Ambroxol 10 mg (3 x 1) Vit. C 50mg (1 x 1) Vit. B6 10mg (1 x 1) Kalk 500mg (1x1) SF 300mg (1x1)



Hipertensi pada - Nifedipin 10mg (1 x 1) kehamilan tanpa protein - Vit. C 50mg (1 x 1) uria : O13 - Vit. B6 10mg (1 x1) - Kalk 500mg (1 x 1) Supervision of normal - SF1 300mg (1 x 1) pregnancy : Z34 [Kebidanan dan perinatal]



5



25-11-21



Ny. MP



5108-0247 D -0496-000 2



P 25 thn G1P0A0



S : Pasien kontrol kehamilan, datang dengan keluhan mual, muntah, dan Urin keruh. Keluhan dirasakan pasien sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai BAK sering tidak lampias O : UK 23-24 minggu TB 147 BB 47 LILA 25 TD 120/80 TFU 18 WBC 11.7 Hb 9.2



6



30-11-21



Tn. KN



0215-4100 D



L 53 thn



S : Pasien datang dengan Keluhan kapas dari cotton bud tertinggal di telinga kiri saat pasien mengorek-ngorek telinga. Keluhan dirasakan baru 30 menit yang lalu.



ISK- Cystitis : N30 [Medik] Supervision of normal pregnancy : Z34 [Kebidanan dan perinatal]



-



cefixime 200mg (3 x1) Vit. C 50mg (1 x 1) Kalk 500mg (1 x 1) SF 300mg (1 x1)



Corpus alienum AS : T16 [Medik]



- ekstraksi corpus alienum - Amoxiciline - PCT



S : Pasien datang dengan keluhan gatal gatal pada seluruh badan sejak 1 minggu. Keluhan dirasakan makin gatal ketika berkeringat. Keluhan gatal juga dirasakan pasien hingga dikepala.



Tinea korporis : B35.4



O : TD 127/78 N 93 Ruam yang gatal di badan dan ekstremitas.



[Medik]



- ketokonazol tab 200mg (1 x 1) - Chlorfeniramin maleat 4mg (3 x 1) - Mikonazole 2% cream (obat luar)



O: 7



30-11-21



Tn. NS



0211-0500 D



L 58 thn



Terdapat skuama kuning berminyak pada bagian kepala



Dermatitis seboroik : L21



8



30-11-21



Tn. AS



0420-8400 D



L 42 thn



S : Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 3 hari yll. Pasien juga mengelukan terdapat benjolan yang keluar dari anus bisa dimasukkan dengan dibantu didorong pake jari. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh pusing dan anus terasa nyeri setelah selesai BAB.



Hemoroid interna grade - diet tinggi Serat III : K64 - Anti hemoroid Kombinasi DOEN supp [Medik] - Ibuprofen 2 x 400 mg



O: TD 100/50 N 103 S 37.2 9



30-11-21



Tn. S



0315-5500 D



L 35 thn



S : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada Dermatophytosis—> kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan Tinea Pedis : B35.3 mula- mula di sela-sela jari kemudian menyebar ke [Medik] bagian punggung kaki. O : TD 112/80 N 102 S 36.3 Terdapat skuama, Maserasi dan eritema pada interdigital dan subdigital kaki, terutama pada Dua Jari lateral.



- krim betametason 0.1% - CTM 3 x 4 mg



10



30-11-21



Ny. NN



0814-4701 D



P 59 thn



S : Pasien datang dengan keluhan mata merah, Konjungtivitis bakterial - Gentamicin Sulfat 0.3% berair. Keluhan juga disertai gatal, banyak keluar : H10 tetes mata kotoran tiap Bangun pagi dan nyeri pada mata kiri. [Medik] - CTM 3 x 4 mg Selain keluhan pada mata, pasien juga m engeluh gatal gatal hilang timbul sejak 1 bulan terakhir, keluhan muncul terutama saat udara dingin. O : TD 122/60 S 35.8 Visus normal Sekret mukoid



11



02-12-21



An. AK



A



P 6 thn



S : pasien diantar oleh ibunya kepuskesmas dengan Urticaria : L50.9 keluhan timbul bentol bentol seluruh badan. Keluhan dirasakan tiap kali musim penghujan. Keluhan makin berat saat pagi hari. Keluhan juga dirasakan pada muka yang terasa panas. Pada kulit kepala juga dirasakan ada Bentol Bentol. Tidak didapatkan riwayat alergi di keluarga. O : TB 115 cm BB 27 kg S 36.7 Terdapat urtikaria diseluruh tubuh



- CTM 3 x 4 mg - Cetirizin 1 x 10 mg - Paracetamol 3 x 250 mg



12



02-12-21



Ny. PS



4180801



D



P 54 thn



S : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari terakhir. Pasien rutin mengonsumsi obat tekanan darah tinggi. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk dan pilek sejak 1 hari yang lalu disertai demam.



Hipertensi Essentil : I 10- I 15 Bronkitis akut : J20 [Medik]



- amlodipin 10 mg (1 x 1) - OBH syr (3 x 1) - Paracetamol 500mg (3 x 1) - Vit C 50mg (1 x1) - Vit B complex (1 x1)



Herpes Zooster : B02 [Medik]



- Acyclovir 5 x 800 mg - Vit B complex 1 x 1



O : TB 160 BB 68 TD 170/103 S 36.9 Auskultasi : Paru : ronki basah kasar, wheezing (-) Jantung : S1/S2 normal, Murmur (-), Gallop (-) 13



03-12-21



Tn. AF



99005480



D



L 21 thn



S : Pasien datang dengan keluhan timbul bentolbentol berisi air melenting-melenting menyebar diseluruh dada kanan sampai ke punggung. Keluhan disertai rasa nyeri demam dan Sensasi seperti terbakar. O : TB 170 cm BB 72 kg S 37.0 TD : 128/82 mmHg N 100 x/menit Efloresensi : Terdapat vesikel berkelompok dasar eritema, unilateral pada dada dan punggung



14



03-12-21



Tn. PS



7071500



D



L 28 thn



S : Pasien datang kontrol luka. Keluhan Saat ini luka masih nyeri dan berdarah. Luka post eksisi. O : TB 172 cm BB 67 kg S 36.6 TD 127/ 75 mmHg Status lokalis : Regio plantar pedis dextra - Look : Luka terbuka (+), Perdarahan (+), Pus (-), hiperemis (+), odem minimal - Feel : Nyeri tekan (+) minimal, undulasi (-) - Move : ROM (+) terbatas



- Post eksisi Soft Tissue Tumor Plantar Pedis Dextra [Medik]



- Wound Toilet - KEI : ganti perban setiap 3 hari.



15



04-12-21



Ny. SA



1234700



D



P 58 thn



S : Pasien datang dengan keluhan kontrol hipertensi dan kencing manis. Saat ini pasien mengeluh sakit kepala.



- Diabetesmelitus tipe II - Hipertensi essensial



-



Migran dengan aura : G43.909



- Ibuprofen 2 x 400 mg - Antasida 3 x 1 - Vit. B complex 1 x 1



O : TB 164 cm BB 78 kg S 36.1 TD 139/80 mmHg N 80 x/menit 16



07-12-21



Tn. AS



3029100



L



L 72 thn



S : Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. Terasa berdenyut, cekot-cekot. Keluhan diperberat saat melihat cahaya. Selain nyeri Kepala pasien juga mengeluh mual-mual namun tidak sampai muntah. O : TB 170 cm BB 63 kg TD 155/70 mmHg N 107 x/ menit



Metformin 3 x 500 mg Captopril 1 x 25 mg Amlodipin 1 x 10 mg Paracetamol 3 x 500 mg Vit. B Complex 1 x 1



17



07-12-21



An. PA



8142302



A



L 2 thn 5 Bln S : Pasien diantar ibunya ke puskesmas dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam hanya diukur dengan tangan dan terasa sumengsumeng. Keluhan demam disertai dengan batuk disertai suara gerok-gerok. Ibu pasien juga mengeluhkan adanya pilek. Keluhan seperti mual, muntah, dan diare disangkal. Pasien belum diberi obat apa-apa. Hanya dikompres dengan air hangat. O : BB 11 kg TB 92 cm S 36.2 Hidung : mukosa hidung hiperemis, sekret (+) bening Mulut : faring hiperemis, T1/T1 Dada : Paru-paru :Rhonki (-), Wheezing (-) Jantung : Murmur (-), Gallop (-)



Acute upper respiratory - Paracetamol syr 3 x 1/2 J06.9 cth [Medik] - Ambroxol syr 3 x 1/2 cth - Dexamethason No. III + Vit. C No. III + CTM No. III mf. Pulv No. X



18



13-12-21



An. PE



1245402



A



L 14 thn



S : Pasien datang untuk kontrol luka pada kaki kanan. Kontrol luka hari ke 11. Luka dengan 6 jahitan. Area luka masih terasa sedikit nyeri tapi sudah tidak ada rembesan darah. O : TD 118/68 S 36.2 TB 158 cm BB 50 cm Status lokalis regio pedis dextra: - Look : Luka Bersih, Kering, dan Sudah menutup (+) Jahitan (+) 6 Pus minimal Perdarahan (-) - Feel : Nyeri (+) Edema (-) - Move : ROM terbatas



Vulnus Appertum Regio Pedis Dextra [Medik]



- Wound Toilet - Up hecting - Paracetamol 3 x 500 mg