Bukti Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana Dan Peralatan [PDF]

Citation preview

PELAKSANAAN PEMANTAUAN SARANA AIR BERSIH UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN ...................TAHUN 2016



N o



Variabel objek



1



Sumber Air Bersih



2



Hasil Pemantauan Ya







Apakah air mengalir dengan lancar?



 



Apakah ada kebocoran pipa sumber air bersih? Apakah air terlihat Jernih?







Apakah air berbau?







Apakah air tidak berasa?



Evaluasi



Tindak lanjut



Tidak



 Apakah air berbuih? Instalasi Air  



Apakah air mengalir dengan lancar di ruangan yang ada instalasi air? Apakah ada kebocoran pipa di ruangan yang ada instalasi air?



Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II



Sanitarian



Purwanti, SKM,MM NIP.19670101 199001 2 001



Asih Mahastuti,SKM NIP. 19731129 199703 2001



PELAKSANAAN PEMANTAUAN SAMPAH DAN LIMBAH UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN .......................TAHUN 2016 No



Variabel objek



1



Apakah sampah dimasukkan ke tempat sampah ? Apakah tempat sampah medis dan non medis terpisah? Apakah tempat sampah medis menggunakan kantong plastik kuning? Apakah tempat sampah non medis menggunakan kantong plastik hitam? Apakah ada ember tertutup untuk menyimpan limbah medis dan limbah tajam? Apakah ada label untuk TPS limbah medis dan limbah tajam? Apakah ada Gudang untuk menyimpan Limbah Medis dan Bahan Berbahaya? Apakah Limbah Medis dan limbah tajam sudah diambil pihak ketiga?



2 3



4



5



6



7



8



Hasil Pemantauan Ya Tidak



Evaluasi



Rencana Tindak Lanjut



Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II



Sanitarian



Purwanti, SKM,MM NIP.19670101 199001 2 001



Asih Mahastuti,SKM NIP. 19731129 199703 2001



PELAKSANAAN PEMANTAUAN KELISTRIKAN UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN ..........TAHUN 2016



No



Variabel objek



1



Apakah kabel listrik terlihat rapi ?



2



Apakah ada kerusakan pada ktop kontak?



3



Apakah ada konsleting listrik?



4



Apakah ada lampu yang mati?



Hasil Pemantauan Ya Tidak



Evaluasi



Tindak Lanjut



Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II



Petugas



Purwanti, SKM,MM NIP.19670101 199001 2 001



Warsono



PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT KOMUNIKASI UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016



No



Internet



1



Apakah alat berfungsi dengan baik?



2



Apakah alat ini mengganggu pekerjaan karyawan?



3



Apakah koneksitasnya baik?



Hasil Pemantauan Ya Tidak



Evaluasi



Rencana Tindak Lanjut



Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II



Petugas



Purwanti, SKM,MM NIP.19670101 199001 2 001



Agung Dwi Kuncoro NIP..............................................



BUKTI PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN DAN TINDAK LANJUT UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN ........................ TAHUN 2016 No



Variabel objek



1



Sarana Air Bersih



2



Tempat Sampah dan Limbah



3



Jaringan Listrik



4



Alat Komunikasi



5



Proteksi kebakaran



6



Gedung/ruang



7



Kamar Mandi



8



Mobil Pusling



9



Peralatan Medis



10



Peralatan Non Medis



Hasil Pemantauan



Evaluasi



Tindak Lanjut



PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT PEMADAM API RINGAN UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016



No



Internet



1



Apakah peletakan APAR mudah terlihat oleh umum?



2



Apakah ada petunjuk penggunaan APAR pada tabung?



3



Apakah ada pemantauan APAR oleh pihak yang berwenang?



4



Hasil Pemantauan Ya Tidak



Evaluasi



Rencana Tindak Lanjut



Apakah APAR sudah kedaluwarsa?



Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II



Petugas



Purwanti, SKM,MM NIP.19670101 199001 2 001



Tumino NIP..............................................



PELAKSANAAN PEMANTAUAN GAS UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016



No



TABUNG GAS OKSIGEN



Hasil Pemantauan Ya Tidak



Evaluasi



Rencana Tindak Lanjut



1 Tabung oksigen dibuat, diuji, dan dipelihara sesuai spesifikasi dan ketentuan dari pihak yang berwenang. 2



Tabung gas berwarna putih



3



Tutup katup terpasang erat pada tempatnya (jika tidak digunakan)



4



Tabung oksigen dipasang/diikat erat dengan pengaman/rantai (jika tidak digunakan)



Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II



Petugas



Purwanti, SKM,MM NIP.19670101 199001 2 001



NIP..............................................



PELAKSANAAN PEMANTAUAN VENTILASI UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016



No



VENTILASI



1



Bukaan ventilasi alami tiap ruangan lebih dari atau sama dengan 15% luas lantai



2



Setiap ruangan ada sistem Pertukaran udara luar dan dalam .



3



Ada ventilasi mekanik di ruang pemeriksaan pasien



Hasil Pemantauan Ya Tidak



Evaluasi



Rencana Tindak Lanjut



Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II



Petugas



Purwanti, SKM,MM NIP.19670101 199001 2 001



NIP..............................................



PELAKSANAAN PEMANTAUAN PENCAHAYAAN UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016



No



PENCAHAYAAN



1



Apakah pencahayaan di setiap ruangan cukup baik



2



Pencahayaan terdistribusikan rata dalam ruangan



3



Lampu yang digunakan hemat energi



Hasil Pemantauan Ya Tidak



Evaluasi



Rencana Tindak Lanjut



Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II



Petugas



Purwanti, SKM,MM NIP.19670101 199001 2 001



NIP..............................................