Buku Sip Posyandu [PDF]

Citation preview

REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU KAMBOJA I



B C G



I



II



POLIO



III



I



II III IV



HEPATITIS



I



II III



TANGGAL MENINGGAL



PENANGGULANGAN DIARE



VITAMIN A



DESEMBER



NOVEMBER



BLN BLN



DPT



CAMPAK



BULAN : TAHUN : PEMBERIAN IMUNISASI



PELAYANAN



OKTOBER



SEPTEMBER



AGUSTUS



JULI



JUNI



MEI



APRIL



MARET



IBU



FEBRUARI



AYAH



JANUAR



TANGGAL LAHIR



AKTE KELAHIRAN



NAMA BALITA



HASIL PENIMBANGAN KLP DASA WISMA



N O



: AMPANA : AMPANA KOTA NAMA BBL (KG )



KELURAHAN KECAMATAN



CATATAN IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,ANAK DAN KELAHIRAN KEMATIAN BAYI SERTA KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN NIFAS BULAN : TAHUN :



LINGKUNGAN KELURAHAN NO



RT



: : JUMLAH IBU HAMIL



NIFAS



JUMLAH BAYI



JUMLAH IBU LAHIR MENINGGAL MENINGGAL



JUMLAH YANG PUNYA AKTE LAHIR BAYI



ANAK



KETERANGAN



BAYI



DATA KEGIATAN POSYANDU NAMA POSYANDU KELURAHAN KECAMATAN TAHUN



: AMPANA : AMPANA KOTA : JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI



I L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



P



L



POLIO



II P



L



III P



L



I P



L



P



L



P



L



HEPATITIS



CAMPA K III



II



BALITA MENDERITA DIARE



IV P



L



I P



L



P



L



II P



L



YG JUMLAH MENDAPAT ORALIT



III P



L



P



L



P



L



P



KETERANGAN



DPT



BCG



NO



:



CATATAN IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,ANAK DAN KELAHIRAN KEMATIAN BAYI SERTA KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN N BULAN : TAHUN : KLP DASA WISMA



:



RT



:



DUSUN/LINGKUNGAN



:



KELURAHAN



: AMPANA IBU



NO HAMIL



NIFAS



NAMA BAPAK



BAYI



ANAK



TGL LAHIR



TANGGAL MENIN AKTE KELAHIRAN BAYI



IL MELAHIRKAN NIFAS



TANGGAL MENINGGAL IBU



KET



CATATAN IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,ANAK DAN KELAHIRAN KEMATIAN BAYI SERTA KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN NIFAS BULAN



DUSUN/LINGKUNGAN DESA/KELURAHAN JUMLAH IBU NO RT HAMIL NIFAS



:



TAHUN



:



: : AMPANA JUMLAH BAYI JUMLAH IBU MENINGGAL LAHIR MENINGGAL



JUMLAH YANG PUNYA AKTE LAHIR BAYI ANAK



KETERANGAN



HAMIL MELAHIRKAN NIFAS



DATA KEGIATAN POSYANDU NAMA POSYANDU KELURAHAN KECAMATAN



10 OKT 11 NOV 12 DES



PENIMBANGAN BALITA



LAIN-LAIN



9 SEPT



SUNTIK



8 AGST



IUD



7 JUL



MOW



6 JUN



MOP



5 MEI



IMPLANT



4 APRL



JML AKSEPTOR KB



PIL KONDOM



3 MART



BULAN : TAHUN :



: AMPANA : AMPANA KOTA JML IBU MENYUSUI FE TABLET



2 FEB



DIPERIKSA



1 JAN



JML IBU HAMIL



NO BULAN



:



JML BALITA (S) L



P



IMUNISASI JML BALITA JML YG JML YG JML YG JML YG TT IBU YG NAIK MENDAPA MENDAPA HAMIL MEMILIKI DITIMBA (N) T VIT A T PMT KMS ( K ) NG ( D ) L



P



L



P



L



P



L



P



L



P



L



P



JUMLAH



REGISTER IBU HAMIL DIWILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S. D DESEMBER



IMUNISASI TT



DESEMBER



NOVEMBER



TABLET TAMBAH DARAH



OKTOBER



SEPTEMBER



AGUSTUS



JULI



JUNI



MEI



APRIL



MARET



FEBRUARI



HASIL PENIMBANGAN



JANUARI



PMT PEMULIHAN



LILA



HAMIL KE



UMUR KELAHIRAN



PENDAFTARAN



TANGGAL



NAMA IBU



ALAMAT KLP DASA WISMA



NO



: : : AMPANA KOTA : TOJO UNA UNA



UMUR



POSYANDU DESA KECAMATAN KABUPATEN



BKS



I



II



CATATAN



I III



II



III IV



V



CATATAN PEMBERIAN PMT DIPOSYANDU POSYANDU DESA/KELURAHAN KECAMATAN NO



HARI



: : : AMPANA KOTA TANGGAL



MENU



BAHAN



BANYAKNYA



KETERANGAN



BUKU TAMU POSYANDU POSYANDU DESA/KELURAHAN KECAMATAN NO



HARI



: : : AMPANA KOTA TANGGAL



NAMA



ASAL



MAKSUD/TUJUAN



KESAN



SARAN



TANDA TANGAN



BUKU DAFTAR HADIR KEGIATAN POSYANDU POSYANDU DESA/KELURAHAN KECAMATAN NO



HARI



: : : AMPANA KOTA TANGGAL



BULAN : TAHUN : NAMA



JABATAN



ALAMAT



AMPANA, MENGETAHUI PENGURUS POSYANDU KETUA



TANDA TANGAN



KAS POSYANDU POSYANDU : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : AMPANA KOTA NO HARI/TANGGAL



BULAN : TAHUN : URAIAN



PEMASUKAN



PENGELUARAN



AMPANA, MENGETAHUI KETUA TP-PKK



BENDAHARA POSYANDU



SALDO



DATA POSYANDU POSYANDU KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN NO



: : : AMPANA KOTA : TOJO UNA UNA BULAN



JUMLAH



BAYI BALITA 0 - 12 1- 5 BULAN TAHUN



JUMLAH WUS



PUS



JUMLAH BAYI HAMIL



MENYUSUI



LAHIR



MENINGGAL



JML KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN NIFAS



JUMLAH PETUGAS HADIR KADER



PLKB



MEDIS



KET



KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH POSYANDU DESA/KELURAHAN



: : AMPANA



KECAMATAN NO TANGGAL



: AMPANA KOTA NAMA



BULAN : TAHUN : UMUR



J/K



TUJUAN



HASIL



AMPANA, MENGETAHUI KETUA



KET



PEMBAGIAN TUGAS KADER POSYANDU KELURAHAN KECAMATAN NO



: : AMPANA : AMPANA KOTA NAMA



BULAN : TAHUN : PENDAFTARAN



PENCATATAN



PENIMBANGAN



PENYULUHAN



PELAYANAN



AMPANA, KETUA TP-PKK AMPANA



KET



RENCANA KEGIATAN POSYANDU KAMBOJA I KELURAHAN : AMPANA KECAMATAN : AMPANA KOTA NO TANGGAL



BULAN : TAHUN : INSTANSI TERKAIT



URAIAN KEGIATAN



AMPANA, MENGETAHUI PENGURUS POSYANDU KETUA



KETERANGAN



KEGIATAN POSYANDU POSYANDU



:



KELURAHAN : AMPANA KECAMATAN : AMPANA KOTA NO HARI/TANGGAL



BULAN : TAHUN : URAIAN KEGIATAN



PEMASUKAN



PENGELUARAN



AMPANA, MENGETAHUI PENGURUS POSYANDU KETUA



HADIR ( ORG )



PENYULUHAN POSYANDU POSYANDU : KELURAHAN : AMPANA KECAMATAN : AMPANA KOTA NO HARI/TANGGAL TEMA PENYULUHAN



BULAN : TAHUN : ISI POKOK PENYULUHAN



PELAKSANA



AMPANA, MENGETAHUI KETUA TP-PKK SALUABA



SASARAN



DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU SERUNI : : AMPANA : AMPANA KOTA



BULAN : TAHUN :



1



2



P M T



B C G



DPT



I



II



POLIO



III



I



II



III IV



HEPATITIS



I



II



III



TT



I



II



KETERANGAN



YG DPT FE



BALITA MENDERITA DIARE



JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI



CAMPAK



KMS YG KELUAR



B G M



JUMLAH BALITA YG DAPAT VIT.A



NAIK BERAT BADAN



DITIMBANG ( D )



PUNYA KMS ( K )



P I L



PENIMBANGAN BALITA (JMLH ) JUMLAH BALITA ( S )



JUMLAH PELAYANAN KB



SUNTIK



JMLH MENYUSUI



YANG DAPAT FE



JUMLAH



JMLH YANG DIPERIKSA



N O



BULAN



IBU HAMIL



KONDOM



POSYANDU KELURAHAN KECAMATAN



REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU KAMBOJA I JANUARI S.D DESEMBER TAHUN……….



PENGGANTIAN



IMUNISASI TT I



II



III



IV



KONTRASEPSI YG DIPAKAI



V



TANGGAL/ BULAN



JENIS KONTRASEPSI



KETERANGAN



PEMBERIAN PENGUKURAN LILA 23,5CM



MENINGGAL



KLP DASA WISMA



HIDUP



TAHAPAN KS



NAMA SUAMI



UMUR



JMLH ANAK



KAPSUL YODIUM



NO



: AMPANA : AMPANA KOTA NAMA WUS DAN PUS



KELURAHAN KECAMATAN



DATA KEGIATAN PKK POKJA IV TP-PKK : TAHUN :



JUMLAH



L



P



KETERANGAN



JUML AH AKSEPTOR KB



JML KK YG MEMILIKI TABUNGAN



JUMLAH WUS



JUMLAH PUS



PDAM



JUMLAH MCK



LAIN-LAIN



P



PERENCANAAN SEHAT



JMLH RT YG MENGGUNAKAN AIR SUMUR



L



TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH



JUMLAH ANGGOTA



SPAL



JMLH KLP



JMLH RUMAH YG MEMILIKI JAMBAN



TERINTEGRASI



JUMLAH



KB



PHBS



PENYULUH NARKOBA



KESLING



GIZI



POSYANDU



WILAYAH NO NAMA ( LINGKUNGAN )



KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP



JMLH KEPEMILIKAN KARTU BEROBAT GRATIS



KESEHATAN POSYANDU LANSIA



JUMLAH KADER



PRA NIKAH



KELUARGA



BKB



JUMLAH ANAK YANG HADIR 0-1



1-2



2-3



3-4



4-5



JUMLAH JMLH IBU JUMLAH TUTOR YG HADIR TUTOR YG HADIR 5-6



KONSELING PEMANFAATAN HALAMAN



TENAGA PENYULUH



TGL/BULAN



PAUD



JMLH YG MENDAPATKAN KONSELING



SASARAN



NO



JUMLAH ANAK YG PUNYA AKTE



KETERANGAN



KEGIATAN TERINTEGRASI DIPOSYANDU KAMBOJA II TAHUN :…………………….



JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS JUMLAH / JUMLAH BAYI LAHIR /MENINGGAL



BULAN



JUMLAH PENGUNJUNG BALITA 0 - 12 BLN 1 - 5 THN BARU LAMA BARU LAMA WUS L



JUMLAH



P



L



P



L



P



L



P



JUMLAH PETUGAS YANG HADIR



JUMLAH BAYI



IBU PUS



MENYUSUI



NO



: : AMPANA : AMPANA KOTA



HAMIL



POSYANDU KELURAHAN KECAMATAN



KADER L



P



PLKB L



P



MEDIS, PARAMEDIS L



P



LAHIR L



MENINGGAL P



L



P



KETERANGAN



REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU KAMBOJA II JANUARI S.D DESEMBER TAHUN ……. : AMPANA : AMPANA KOTA



BLN BLN



DPT B C G



I



II III I



POLIO



II III IV



HEPATITIS



I



II III



TANGGAL MENINGGAL



PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK



PENANGGULANGAN DIARE



VITAMIN A



DESEMBER



NOVEMBER



PELAYANAN



OKTOBER



SEPTEMBER



AGUSTUS



JULI



JUNI



MEI



MARET



IBU



FEBRUARI



AYAH



JANUAR



TANGGAL LAHIR



AKTE KELAHIRAN



NAMA BAYI



HASIL PENIMBANGAN KLP DASA WISMA



N O



BBL (KG )



NAMA



APRIL



KELURAHAN KECAMATAN



CATATAN