Bulan:: Jenis Tindaka N (Kode) Kasus (Kode) Sumber Alokon [PDF]

Citation preview

REGISTER PELAYANAN KB No. Jaringan/Jejaring Faskes



6



7



8



9



10



11



12



13



14



PELAYANAN BERGERAK



5



MANDIRI



4



APBD



TANGGAL LAHIR



APBN



NAMA



TIDAK



3



NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)



LAINNYA



2



NAMA SUAMI



NO. HANDPHONE



SUMBER ALOKON



BPJS KESEHATAN



1



ALAMAT



ISTRI



KASUS PENGGUNAAN (Kode) ASURANSI



20 .....



KEGAGALAN



NO. TANGGA L



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



KOMPLIKASI BERAT



PESERTA KB



JENIS TINDAKA N (Kode)



Lembar .......



PENCABUTAN



No. Register Faskes



OPERATIF/PEMBERIAN/ PEMASANGAN PENCABUTAN DAN PEMASANGAN



Kode Kabupaten/ Kota



PASCA KEGUGURAN



Kode Provinsi



BULAN :



PASCA PERSALINAN



:



INFORMED CONSENT



NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING



R/I/KB/20



STATUS PESERTA KB (Kode)



1. Petugas Entri Data 2. Arsip



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



REGISTER PELAYANAN KB



1. Petugas Entri Data 2. Arsip



R/I/KB/20



Lembar .......



1) KETERANGAN KODE STATUS PESERTA KB 1 : Peserta KB Baru 2 : Peserta KB Ganti Cara



3 : Peserta KB Ulangan 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan



2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )



KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus) 1 : Suntikan 1 Bulanan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi



3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 4 : Pil Kombinasi



5 : Pil Progestin 6 : Kondom



7 : Implan 1 Batang 8 : Implan 2 Batang



9 : IUD 10 : Vasektomi



11 : Tubektomi



LAMPIRAN R/I/KB/20



1. Petugas Entri Data 2. Arsip NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING



Lamp.R/I/KB/20



: Kode Provinsi



Kode Kabupaten/ Kota



No. Register Faskes



BULAN :



No. Jaringan/Jejaring Faskes



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



20 .....



RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB PESERTA KB BARU (PB) METODE No. KONTRASEPSI



1



2



1



IUD



2



MOW



3



MOP



4



KONDOM



5



IMPLAN



6



SUNTIKAN



7



PIL



PEMBERIA N INFORMED CONSENT (Untuk PB) 3



PB DAN KESERTAAN JKN PB JKN



PB NON JKN



TOTAL PB



4



5



6



PB PASCA PERSALINAN



PB PASCA KEGUGURAN



7



8



PEMBERIA N INFORMED CONSENT (Untuk Pesert a KB Ulangan) 9



PESERTA KB ULANGAN



PELAYANAN KASUS



GANTI CARA



PELAYANAN ULANG



PENCABUTAN



KOMPLIKASI BERAT



10



11



12



13



KEGAGALAN



14



JUMLAH ,



Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*



( ......................................................................... )



NIP/NRP * Coret yang tidak perlu