5 0 534 KB
REGISTER PELAYANAN KB
1. Petugas Entri Data 2. Arsip
BULAN :
: No. Jaringan/Jejaring Faskes
8
9
10
11
12
13
14
PELAYANAN BERGERAK
7
MANDIRI
6
APBD
5
APBN
4
TIDAK
3
TANGGAL LAHIR
LAINNYA
2
NAMA
BPJS KESEHATAN
1
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)
KEGAGALAN
NAMA SUAMI
NO. HANDPHONE
20 .....
KOMPLIKASI BERAT
ALAMAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PENCABUTAN
ISTRI
NO. TANGGAL
OPERATIF/PEMBERIAN/ PEMASANGAN PENCABUTAN DAN PEMASANGAN
PESERTA KB
Lembar .......
JENIS TINDAKAN KASUS PENGGUNAAN SUMBER (Kode) ASURANSI ALOKON (Kode)
PASCA KEGUGURAN
No. Register Faskes
PASCA PERSALINAN
Kode Kabupaten/ Kota
INFORMED CONSENT
Kode Provinsi
STATUS PESERTA KB (Kode)
NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING
R/I/KB/20
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1) KETERANGAN KODE STATUS PESERTA KB 1 : Peserta KB Baru 2 : Peserta KB Ganti Cara
3 : Peserta KB Ulangan 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )
KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus) 1 : Suntikan 1 Bulanan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi
3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 4 : Pil Kombinasi
5 : Pil Progestin 6 : Kondom
7 : Implan 1 Batang 8 : Implan 2 Batang
9 : IUD 10 : Vasektomi
11 : Tubektomi
LAMPIRAN R/I/KB/20
1. Petugas Entri Data 2. Arsip NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING
Lamp.R/I/KB/20
BULAN :
: Kode Provinsi
Kode Kabupaten/ Kota
No. Register Faskes
No. Jaringan/Jejaring Faskes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
20 .....
RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB PESERTA KB BARU (PB) METODE No. KONTRASEPSI
1
2
1
IUD
2
MOW
3
MOP
4
KONDOM
5
IMPLAN
6
SUNTIKAN
7
PIL
PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk PB)
3
PB DAN KESERTAAN JKN PB JKN
PB NON JKN
TOTAL PB
4
5
6
PB PASCA PERSALINAN
PB PASCA KEGUGURAN
7
8
PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk Peserta KB Ulangan) 9
PESERTA KB ULANGAN
PELAYANAN KASUS
GANTI CARA
PELAYANAN ULANG
PENCABUTAN
KOMPLIKASI BERAT
10
11
12
13
KEGAGALAN
14
JUMLAH ,
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*
( ......................................................................... )
NIP/NRP * Coret yang tidak perlu