Case Obsgyn Anhidramnion [PDF]

Citation preview

PRESENTASI KASUS G1P0A0, 27 tahun, gravid 32-33 minggu menurut HPHT, dengan anhidramnion et causa ketuban pecah dini, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala



Pembimbing: dr. Andrie Ronggani, Sp. OG



Disusun oleh: Ellysa Virgiana



2013-061-119



Cicilia Asali



2014-061-122



Andrew Wijaya



2014-061-121



Departmen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Periode 27 April – 5 Juli 2015



BAB I PRESENTASI KASUS Identitas :         



Nama Usia Suku bangsa Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Status pernikahan Tanggal masuk



: Ny. DM : 27 tahun : Jawa : Tanah Merah RT15/RW13 : Islam : Karyawan : SMA : Sudah menikah : 4 Mei 2015



Keluhan Utama Mulas sejak 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan mulas sejak 1 hari SMRS, yang dirasakan hilang timbul pada seluruh perut. Pasien mengakui adanya cairan bening yang keluar seperti menyembur dari kemaluan sejak 4 hari SMRS. Hal ini terjadi tidak lama setelah bersenggama namun tidak disertai dengan mulas, tidak ada darah, lendir maupun jaringan yang keluar dari kemaluan. Demam dan perdarahan selama kehamilan disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu      



Riwayat hipertensi Riwayat diabetes mellitus Riwayat alergi Riwayat asma Riwayat trauma Riwayat operasi



: disangkal : disangkal : alergi obat antibiotik Amoxicillin : disangkal : disangkal : disangkal



Riwayat ANC Melakukan ANC sebanyak 7x di Puskesmas Riwayat Haid  Menarche : usia 13 tahun  Siklus menstruasi : teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 7 hari, dysmenorrhea (-).  Hari pertama haid terakhir : 26 September 2014



Riwayat Kontrasepsi : Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya. Riwayat Kebiasaan : o o o o



Riwayat minum alkohol dan merokok disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan tertentu maupun jamu disangkal Riwayat mengurut perut selama hamil disangkal Pasien bersenggama dengan suaminya  2-3 kali/minggu, dan tidak ada keluhan saat bersenggama.



Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali selama 1 tahun. Riwayat Obstetrik : No



Tahun



. 1.



Usia kehamilan



Jenis



Jenis



Berat badan



persalinan



kelamin



lahir



2015 (kehamilan ini)



Pemeriksaan Fisik KeadaanUmum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital - Tekanan darah - Laju nadi - Laju napas - Suhu - Berat badan sebelum hamil - Berat badan saat ini - Tinggi badan



: 120/70 mmHg : 90 kali/menit : 24 kali/menit : 36.5 ºC : 57 kg : 66 kg : 161 cm



Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Mulut : Mukosa oral basah Thoraks -



Cor : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi putting -/-, ASI -/-



Abdomen -



Inspeksi Palpasi



: tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+) : supel, nyeri tekan (-)



ASI



-



Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) 3-4 kali/menit



Ekstremitas



: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/reflex fisiologis +/+/+/+, reflex patologis -/-



Pemeriksaan Obstetri HPHT



: 26 September 2014



Tafsiran persalinan



: 2 Juli 2015



Tinggi fundus uteri



: 24 cm



Taksiran berat janin



: 1705 gram



Denyut jantung janin : 142 kali/menit His



: 2 kali selama 10 detik dalam 10 menit



Leopold I



: Bokong



Leopold II



: Punggung kanan



Leopold III



: Kepala



Leopold IV



: Konvergen



CTG Tidak dilakukan



Bishop Score Poin Dilatasi Pendataran Konsistensi Posisi Station Total Poin : 1



0 Tertutup 0-30% Kaku Posterior -3



1 1-2 40-50% Medium Tengah -2



2 3-4 60-70% Lunak Anterior -1,0



3 >4 >80% +1, +2



Pemeriksaan dalam o Inspekulo : vulvovagina tidak ada kelainan, portio posisi anterior, erosi (-), fluksus (-), stoolsel (-), jaringan (-), fluid pooling (+) o Vaginal touché - vulva



: tidak ada kelainan



- vagina



: tidak ada kelainan



- portio



: tebal kaku, belum ada pembukaan maupun pendataran



- parametrium



: tidak ada kelainan



- kavum douglassi



: tidak ada kelainan



Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 4 Mei 2015 : o o o o o o o o



Hb Ht Leukosit Trombosit Gol. Darah BT CT GDS



: 11,2 gr/dL : 33 % : 21.000/µL : 325.000/µL : O/ Rh + : 3 menit : 5 menit : 93 mg/dl



Hasil pemeriksaan pH vagina Kertas lakmus berubah menjadi biru = Tes lakmus (+) Hasil USG GA = 31-32 minggu EFW = 1450 gram AFI = Tidak ditemukan adanya cairan ketuban yang mengelilingi janin (AFI 0) Resume G1P0A0, 27 tahun, gravid 32-33 minggu menurut HPHT, belum inpartu, dengan janin tunggal hidup intrauterine, dengan presentasi kepala, datang dengan keluhan mulas sejak 1 hari SMRS, yang dirasakan hilang timbul pada seluruh perut. Pasien telah pecah ketuban sejak 4 hari SMRS. Hal ini terjadi tidak lama setelah bersenggama. Demam dan perdarahan selama kehamilan disangkal. Tanda-tanda vital -



Tekanan darah Laju nadi Laju napas Suhu



: 120/70 mmhg : 90x/menit : 24x/menit : 36.5 ºC



Pemeriksaan Obstetri HPHT



: 26 September 2014



Taksiran persalinan



: 2 Juli 2015



Tinggi fundus uteri



: 24 cm



Tafsiran berat janin



: 1705 gram



Denyut jantung janin : 142x/menit His



: 2 kali selama 10 detik dalam 10 menit



Leopold I



: Bokong



Leopold II



: Punggung kanan



Leopold III



: Kepala



Leopold IV



: Konvergen



Pada hasil pemeriksaan dalam didapatkan portio tebal kaku, belum ada pembukaan maupun pendataran, didapatkan fluid pooling dengan hasil pemeriksaan pH : alkali. Bishop score = 1 USG : usia gestasi 31-32 minggu, dengan taksiran berat janin 1450 gram, dan anhidramnion Diagnosa Awal G1P0A0, 27 tahun, gravid 32-33 minggu menurut HPHT, dengan anhidramnion et causa ketuban pecah dini, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala Sikap -



Sectio Caesarea cito Ceftriaxone 1 gram IV setelah skin test (-) Dexamethasone 12 mg IM



DiagnosaAkhir P1A0, usia 27 tahun, post partum prematurus dengan sectio caesarea atas indikasi anhidramnion et causa ketuban pecah dini. Diagnosa Neonatus Neonatus laki-laki, kurang bulan, kecil masa kehamilan, usia gestasi 33-34 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 8/9, berat badan lahir 1520 gram, panjang badan lahir 40 cm, dengan diagnosis early onset sepsis



Laporan operasi 1. Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi supine, kemudian dilakukan tindakan anestesi spinal. 2. Dilakukan tindakan sepsis dan antisepsis pada daerah abdomen dan sekitarnya, lalu ditutup dengan doek steril. Dilakukan insisi pfannenstiel sepanjang 12 cm hingga lapisan peritoneum terbuka. Tampak uterus gravid sebesar kehamilan preterm dan adneksa tidak tampak kelainan. Plica vesica uterina diinsisi dan kandung kemih disisihkan ke arah chepal. Diperdalam lapis demi lapis. Dilakukan insisi pada bagian bawah rahim. Pukul 16.27 dengan bantuan vakum lahir bayi laki-laki dengan presentasi kepala.



3. 4. 5. 6. 7. 8.



Bayi dengan BBL 1520 gram, PBL 40 cm, dan APGAR 8/9. 9. Setelah mulut dan hidung dibersihkan, tali pusat dijepit dan dipotong lalu bayi diserahkan ke neonatologi. 10. Pukul 16.28 plasenta dilepaskan manual, berat 380 gram, ukuran 17x14x1,5 cm, selaput dan ketuban utuh, kotiledon lengkap, kalsifikasi (-), stoolsel (-), hematom (+), panjang tali pusat 38 cm dengan insersi parasentral. 11. Segmen bawah rahim ditutup, dilakukan repetonisasi kembali dengan kandung kemih. 12. Setelah dibersihkan, dijahit lapis demi lapis. 13. Operasi selesai. Instruksi post operasi -



Rawat dalam bangsal Diet bertahap IVF Futrolit + 20 unit oksitosin 8 jam I IVF Futrolit + 10 unit oksitosin 8 jam II IVF Futrolit + 10 unit oksitosin 8 jam III Cefotaxime 3x1 gram IV Kaltrofen 3x100 mg suppositoria Ranitidine 50 mg IV Cek Hb 6 jam post operasi Mobilisasi bertahap



1.1. Follow Up 5 Mei 2015 (pukul 05.00) S : nyeri di luka bekas operasi dengan VAS 2-3; BAK (+); BAB (-); flatus (-) O:   



Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital - Tekanan darah : 100/70 mmHg - Laju nadi : 80 kali/menit (teratur, kuat, penuh) - Laju napas : 22 kali/menit (teratur) - Suhu : 36,5° C







Urine output



  







  



d.



: 0,8 cc/kgBB/jam (warna kuning, jernih, dan tidak



mengandung endapan) Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Mulut : mukosa oral basah Thorax - Cor : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) - Pulmo : vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) - Mammae : hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-) Abdomen - Inspeksi : cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+) - Auskultasi : bising usus (+), 5-6x/menit - Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada luka bekas operasi - Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, edema (-/-) Refleks Fisiologis : (+/+/+/+), refleks patologis (-/-) Pemeriksaan nifas : - Mobilisasi : miring kanan – kiri - Mammae : hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-) - TFU : 2 jari di bawah umbilikus, kontraksi sedang - Jahitan : rembesan (-) - Lochia : warna rubra, ± 30 cc - Inspeksi vulvovaginal: tidak tampak adanya kelainan Laboratorium: Hb 6 jam post op = 11 g/dl



A: P1A0, usia 27 tahun, post partum prematurus, secara sectio caesarea atas indikasi anhidramnion e.c. ketuban pecah dini P: -



- Rawat dalam bangsal Aff. IVF Aff. kateter urin setelah 24 jam post operasi Medikasi :  Cefadroxil 3x500 mg po.  Asam mefenamat 3x500 mg po.



Assesment Neonatus: Neonatus kurang bulan, kecil masa kehamilan, usia gestasi 34 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 8/9, berat badan lahir 1520 gram, panjang lahir 40 cm, jenis kelamin laki-laki dengan early onset sepsis Faktor risiko sepsis:  



Ketuban pecah dini sejak 5 hari ang lalu Keputihan sejak lima bulan sampai sekarang



 



Berat badan lahir sangat rendah Usia kehamilan < 37 minggu



Pemeriksaan antropometri:      



Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut Lingkar lengan atas



: 1520 gram : 40 cm : 28.5 cm : 27 cm : 26/27/26 cm : 8 cm



S



: bayi menangis kuat, tonus otot kuat, BAB -, BAK +



O



: KU: tampak aktif; Kesadaran: compos mentis HR= 140x/menit RR= 67x/menit S= 36.5° C Refleks moro +, sucking +, rooting +, grasping palmar + Kepala: mikrosefali, deformitas +, UUB terbuka 3x4cm, teraba di atas dan lembut. Molase grade II pada sutura coronaria, grade II pada sutura sagitalis, grade II pada sutura lambioidea, cephalhematoma – Mata: mukosa oral basah, palatum intak, terpasang OGT Leher :trakea teraba di tengah, massa -, pembesaran KGB Paru



: I



: gerakan nafas tampak simetris



P



: gerakan nafas teraba simetris



A



: suara nafas bronkovesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-



Jantung: I



: iktus kordis tidak terlihat



P



: iktus kordis teraba pada ICS IV linea mid clavicularis sinistra



A



: BJ I dan II regular, murmur -, gallop –



Abdomen: I



: tampak cembung, terpasang umbilicat



P



: Supel, hepar teraba 1cm di bawah arcus costae dextra, batas tegas, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal



A



: bising usus + (3-4 x / menit)



Punggung



: sakral dimple -, alignment vertebra baik



Ekstrimitas



: akral hangat, CRT < 3 detik, Barlow -, orthodani -, galeazzi sign –



Genitalia



: testis +/+



Bokong



: anus +



Riwayat perkembangan neonatus: Sejak dilahirkan, neonatus didiagnosis early onset sepsis disebabkan faktor risiko yang tinggi dan didukung oleh klinis neonatus berupa hipotermia dan periodik apneu. Hasil Pasien kemudian diberikan Cefotaxime 3 x 75mg dan Ampisilin 3 x 75mg. Setelah diberikan antibiotik, gejala klinis masih menetap dan antibiotik diganti dengan Meropenem 3 x 60 mg I.V. Pemberian pemberian meropenem 15 hari, pasien didiagnosis menjadi neonatus sehat. 6 Mei 2015 (pukul 05.00) S : nyeri di luka bekas operasi dengan VAS 1-2; BAK (+); BAB (-); flatus (+) O:   







Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital - Tekanan darah: 110/70 mmHg - Laju nadi : 68 kali/menit (teratur, kuat, penuh) - Laju napas : 18 kali/menit (teratur) - Suhu : 36,5° C Urine output :1,5 cc/kgBB/jam (warna kuning, jernih, dan tidak mengandung endapan)



  



Mata Mulut Thorax - Cor - Pulmo - Mammae  Abdomen - Inspeksi - Auskultasi - Palpasi - Perkusi a. Ekstremitas



: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : mukosa oral basah : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) : vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) : hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-) : cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+) : bising usus (+), 3-4x/menit : supel, nyeri tekan (+) pada luka bekas operasi : timpani di seluruh regio abdomen : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, teraba hangat Refleks Fisiologis (+/+/+/+), refleks patologik (-/-)



b. Pemeriksaan nifas : - Mobilisasi : miring kanan-kiri, duduk - Mammae : hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-)



- TFU : 2 jari di bawah umbilikus, kontraksi sedang - Jahitan : rembesan (-) - Lochia : warna rubra, ± 30 cc - Inspeksi vulvovaginal : tidak tampak adanya kelainan A: P1A0, usia 27 tahun, post partum prematurus, secara sectio caesarea atas indikasi anhidramnion e.c. ketuban pecah dini P:  Cefadroxil 3x500 mg po.  Asam mefenamat 3x500 mg po.  Dulcolax 1 supp. 7 Mei 2015 (pukul 05.00) S : keluhan (-); BAK (+); BAB (+); flatus (+) O:   



Keadaan umum : tampak tenang Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital - Tekanan darah: 120/80 mmHg - Laju nadi : 96 kali/menit (teratur, kuat, penuh) - Laju napas : 24 kali/menit (teratur) - Suhu : 36,9° C  Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)  Mulut : mukosa oral basah  Thorax - Cor : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) - Pulmo : vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) - Mammae : hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-)  Abdomen - Inspeksi : cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+) - Auskultasi : bising usus (+), 4-5x/menit - Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada luka bekas operasi - Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen c. Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, teraba hangat d. Refleks Fisiologis : (+/+/+/+), refleks patologik (-/-) e. Pemeriksaan nifas : - Mobilisasi : aktif - Mammae : hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-) - TFU : 2 jari di bawah umbilikus, kontraksi sedang - Jahitan : rembesan (-) - Lochia : warna rubra, ± 5 cc - Inspeksi vulvovaginal : tidak tampak adanya kelainan A: P1A0, usia 27 tahun, post partum prematurus, secara sectio caesarea atas indikasi anhidramnion e.c. ketuban pecah dini P : Pasien boleh pulang dengan obat pulang : - Cefadroxil tab 500 mg 3 x 1 - Asam mefenamat tab 500 mg 3 x 1



-



Methergin 3 x 0,125 mg



Kontrol ke poli bagian kebidanan dan kandungan



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Ketuban pecah dini pada kehamilan preterm adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum kehamilan berusia 37 minggu, tetapi lebih dari usia kehamilan 26 minggu. Apabila selaput ketuban pecah setelah usia kehamilan 37 minggu, maka disebut sebagai ketuban pecah dini.1,2 Ketuban pecah dini pada kehamilan preterm terjadi pada 3% dari seluruh kehamilan.1 2.2 Faktor Risiko Faktor risiko pada Ketuban Pecah Dini: A. Faktor ibu  Memiliki riwayat melahirkan prematur3  Memiliki riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya3  Perdarahan vagina pada trimester pertama dan kedua3  Anemia3  Collagen vascular disease (Ehler’s-Danlos syndrome, SLE) 3  Merokok, menggunakan obat-obat terlarang3  Low BMI (BMI =