Case PJT [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT



Oleh: Dipika Awinda, S.Ked



04054821517070



Dimas Swarahanura, S. Ked



04054821517083



Rolando Agustian Halim, S. Ked



04054821618010



Nurfitria Rahman, S. Ked



04054821618055



Ayu Syartika, S.Ked



04084821618136



Pembimbing: dr. Hadrians Kesuma Putra, Sp.OG



BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNSRI RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2016



HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus Pertumbuhan Janin Terhambat Oleh:



Dipika Awinda, S. Ked



04054821517070



Dimas Swarahanura, S. Ked



04054821517083



Rolando Agustian Halim, S. Ked



04054821618010



Nurfitria Rahman, S. Ked



04054821618055



Ayu Syartika, S.Ked



04084821618136



Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 13 September 2016-21 November 2016



Palembang, Oktober 2016



dr. Hadrians Kesuma Putra, Sp.OG



2



KATA PENGANTAR



Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan kasus dengan topik pertumbuhan janin terhambat. Laporan kasus ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan laporan ini. Terlepas dari semua itu, Kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki laporan kasus ini. Akhir kata kami berharap semoga laporan kasus mengenai pertumbuhan janin terhambat inidapat memberikan manfaat maupun pengetahuan terhadap pembaca.



Palembang, Oktober 2016



Penyusun



3



DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL............................................................................................. 1 HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... 2 KATA PENGANTAR .......................................................................................... 3 DAFTAR ISI ......................................................................................................... 4 BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 5 BAB II STATUS PASIEN .................................................................................... 6 BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi PJT .......................................................................................... 13 3.2 Klasifikasi PJT ...................................................................................... 15 3.3 Pertumbuhan Normal Intrauterine ........................................................ 16 3.4 Faktor Risiko......................................................................................... 16 3.5 Etiologi PJT .......................................................................................... 18 3.6 Patologi ................................................................................................. 24 3.7 Manifestasi Klinis ................................................................................. 24 3.8 Penegakan Diagnosis PJT ..................................................................... 25 3.9 Tatalaksana PJT .................................................................................... 27 3.10 Pencegahan PJT .................................................................................... 29 3.11 Komplikasi PJT..................................................................................... 30 3.12 Prognosis ............................................................................................... 30 BAB IV ANALISIS KASUS ................................................................................ 31 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 37



4



BAB I PENDAHULUAN



Di Indonesia angka kematian perinatal masih tinggi dibandingkan dengan Negara maju dan berat badan lahir rendah (BBLR) sampai saat ini masih merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas perinatal. BBLR dapat terjadi pada bayi yang dilahirkan premature dan bayi yang mengalami pertumbuhan janin terhambat (PJT). Di Negara maju, sekitar dua pertiga BBLR disebabkan oleh prematuritas, sedangkan di Negara berkembang sebagian besar BBLR disebabkan oleh PJT. Pertumbuhan Janin Terhambat atau (IUGR) merupakan gangguan pertumbuhan janin dan bayi baru lahir yang meliputi beberapa parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan). Banyak istilah yang digunakan untuk menunjukkan pertumbuhan janin terhambat (PJT) seperti pseudomature, small for date, dysmature, fetal malnutrition syndrome, chronic fetal distress, IUGR dan small for gestational age (SGA)1. Batasan yang diajukan adalah setiap bayi yang berat badan lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari presentil ke-10 untuk masa kehamilan pada Denver Intrauterine Growth Curves adalah bayi SGA. Ini dapat terjadi pada bayi yang prematur, matur, ataupun postmatur. Di negara berkembang, angka kejadian PJT berkisar antara 2%-8% pada bayi dismature, pada bayi mature 5% dan pada postmature 15%. Sedangkan angka kejadian untuk SGA adalah 7% dan 10%-15% adalah janin dengan PJT. Sekitar 70% kematian akibat PJT dapat dicegah apabila kelainan dapat dikenali sebelum usia kehamilan 34 minggu. Cara-cara permeriksaan klinis untuk mendeteksi PJT (misalnya pengukuran tinggi fundus uteri, taksiran berat janin (TBJ), dsb.) seringkali hasilnya kurang akurat, terutama pada pasien yang gemuk, kelainan letak janin, dan pada jumlah cairan amnion yang abnormal (oligohidramnion, polihidramnion). Maka dari itu, laporan kasus kali ini disusun guna memperdalam pengetahuan tenaga medis mengenai PJT sehingga dapat mencegah terjadinya PJT dan mengobati dampak buruk dari PJT pada bayi.



5



BAB II STATUS PASIEN



I.



II.



IDENTIFIKASI Nama



: Ny. DS



Umur



: 29 tahun



Tanggal lahir



: 12 September 1987



Alamat



: Desa Sungai Lilin Kabupaten Musi Banyuasin



Suku



: Sumatera



Bangsa



: Indonesia



Agama



: Islam



Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



MRS



: 22 September 2016 pukul 13:40



No. RM



: 0000972183



ANAMNESIS (Tanggal 22 September 2016) Keluhan Utama Hamil kurang bulan dengan darah tinggi



Riwayat Perjalanan Penyakit ± 1 hari SMRS os mengeluh kepala pusing sekali lalu os berobat ke bidan dikatakan bahwa tekanan darah os tinggi. Kemudian os dirujuk ke RSUD Sungai Lilin dan os diberikan drip MgSO4, Nifedipin 4x10mg, Injeksi Dexamethasone 10 mg, Ceftriaxone 1 amp, lalu os dirujuk ke RSMH. Riwayat nyeri perut yang menjalar ke pinggang (-), riwayat keluar air-air (-), riwayat keluar darah lender (-), riwayat tekanan darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (-), riwayat hipertensi sebelum hamil (-), riwayat pandangan mata kabur (+), riwayat nyeri ulu hati (-). Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan, namun berkurang satu bulan terakhir.



6



Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi (-) Riwayat darah tinggi pada kehamilan (-) Riwayat kencing manis (-)



Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat persalinan prematur dalam keluarga (+) adik perempuan Os Riwayat darah tinggi dalam keluarga (-) Riwayat kencing manis (-)



Riwayat Pengobatan Os mengaku tidak mendapat pengobatan sebelumnya



Riwayat Perkawinan Menikah satu kali, lamanya 5 tahun



Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Menggunakan kontrasepsi suntikan per 3 bulan sejak post partum pertama hingga bulan September 2015



Riwayat Reproduksi menarche usia 13 tahun, siklus haid teratur, siklus 28 hari, lamanya 7 hari



Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT



: 15 Januari 2016



Taksiran persalinan



: 22 Oktober 2016



ANC



: 4 kali di bidan, 1 kali di dokter



Riwayat Persalinan 1. 2012, laki-laki, 3000gram, bidan, spontan



7



Riwayat Sosial Ekonomi Menengah ke bawah



III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 22 September 2016 di IGD RSMH) PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum



: tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos mentis



BB



: 58 kg



TB



: 148 cm



Tekanan Darah



: 180/110mmHg



Nadi



: 103 x/menit, isi/kualitas cukup,irama reguler



Respirasi



: 22 x/menit, reguler



Suhu



: 36,7oC



PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala



: Normosefali



Mata



: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra (-), pupil isokor diameter ± 3mm, refleks cahaya (+/+)



Hidung



: Kavum nasi dextra et sinistra lapang, sekret(-), perdarahan(-)



Telinga



: Liang telinga lapang



Mulut



: Perdarahan di gusi (-), sianosis (-), mukosa mulut dan bibir kering (-), fisura (-), cheilitis(-)



Lidah



: Atropi papil (-)



Faring/Tonsil



: Dinding faring posterior hiperemis (-), tonsil T1-T1, tonsil tidak hiperemis, detritus (-)



Leher



: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-)



8



THORAX Paru Inspeksi



: Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostal, subkostal, suprasternal (-)



Palpasi



: Stem fremitus kanan=kiri



Perkusi



:Sonor pada kedua lapangan paru



Auskultasi



: Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)



Jantung Inspeksi



: Iktus cordis tidak terlihat



Palpasi



: Iktus cordis tidak teraba



Perkusi



: Jantung dalam batas normal



Auskultasi



: BJ I-II normal, HR 85 x/menit, murmur (-), gallop (-)



ABDOMEN Inspeksi



: Cembung



EKSTREMITAS Akral hangat (+), edema pretibial (-)



PEMERIKSAAN OBSTETRIK Pemeriksaan Luar FUT 4 jari bawah processus xyphoideus (26 cm), letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, penurunan kepala 5/5, DJJ 152 x/menit, TBJ 2050 gram. Pemeriksaan Dalam Vaginal toucher Portio lunak, letak posterior, eff 50%, dilatasi 1 cm, presentasi kepala, Hodge I-II, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai.



9



IV.



PEMERIKSAAN TAMBAHAN Pemeriksaan Laboratorium (22 September 2016, di IGD RSMH Palembang) Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



14,9 g/dL



11,40-15,00 g/dL



RBC



4,76x106/mm3



4,00-5,70x106/mm3



WBC



16,0 x 103 /mm3



4,73-10,89x103 /mm3



42%



35-45%



22 x 103 /ul



189-436 x103/ul



Basofil



0%



0-1%



Eosinofil



0%



1-6%



Neutrofil



86%



50-70%



Limfosit



7%



20-40%



Monosit



7%



2-8%



SGOT



478 U/L



0-32 U/L



SGPT



167 U/L



0-31 U/L



LDH



262 U/L



240-480 U/L



132 mg/dL



500 mg/dL Ginjal Ureum



34 mg/dL



10



16,6-48,5 mg/dL



Pemeriksaan USG Fetomaternal (23 September 2016) - Tampak janin tunggal hidup presentasi kepala - Biometri: 



BPD



: 7,90 cm







HC



: 28,44 cm







AC



: 28,16 cm







FL



: 6,63 cm







EFW : 2015 gr



- Plasenta di fundus - Ketuban berkurang, AFI 3,68 cm 1,2



1,4



0,5



0,5



- Profil Biofisik (BPP) o FM : 0 o FB : 2 o FT : 2 o AFI : 0 o NST : 0 - Sirkulasi Darah Arteri Umbilikalis (SDAU): 2,99 cm Kesimpulan: hamil 36 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala + Pertumbuhan Janin Terhambat + Oligohidramnion BPP 6



V.



DIAGNOSIS KERJA G2P1A0 hamil 36 minggu belum inpartu dengan impending eklampsia + HELLP syndrome janin tunggal hidup presentasi kepala dengan pertumbuhan janin terhambat + oligohidramnion + gawat janin (BPP 6)



11



VI.



PROGNOSIS Prognosis Ibu



: dubia ad bonam (vitam dan functionam)



Prognosis Janin : dubia ad bonam (vitam), dubia ad malam (functionam)



VII. TATALAKSANA (Planning) 1. Stabilisasi 3-6 jam 2. Observasi tanda vital ibu, DJJ dan tanda inpartu 3. IVFD RL gtt x/menit 4. Kateter menetap (pantau input dan output cairan) 5. MgSO4 40% 6. Nifedipin 3x10 mg tab PO 7. Injeksi Dexamethasone 2x10 mg IV 8. Konsul PDL, Mata, Anestesi dan ICU 9. Rencana terminasi perabdominam



12



BAB III TINJAUAN PUSTAKA



3.1



Definisi Pertumbuhan Janin Terhambat Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasionalnya. Bayi-bayi antara persentil 10 dan 90 diklasifikasikan sebagai kelompok dengan berat sesuai usia gestasional.2,3 Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (37 minggu). Bila berada di bawah presentil ke-7 maka disebut small for gestational age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil tanpa adanya proses patologis yang tidak menimbulkan kematian perinatal.2 Pertumbuhan janin terhambat (PJT) tidaklah sama dengan janin Kecil Masa Kehamilan (KMK). Beberapa PJT adalah janin KMK, sementara 50-70% janin KMK adalah janin konstitusional kecil dengan pertumbuhan janin yang sesuai dengan ukuran dan etnis ibu. Pertumbuhan janin terhambat menunjukkan terhambatnya potensi pertumbuhan secara genetik yang patologis, sehingga didapatkan adanya bukti-bukti gangguan pada janin seperti gambaran Doppler yang abnormal, dan berkurangnya volume cairan ketuban. Dengan demikian, PJT adalah ketidakmampuan janin mempertahankan pertumbuhan yang diharapkan sesuai dengan kurva pertumbuhan yang telah terstandarisasi dengan atau tanpa adanya KMK.3,4



13



Gambar 1. Perkembangan berat janin di bawah persentil 10 menunjukkan adanya PJT



Hal tersebut dapat disebabkan oleh karena berkurangnya perfusi plasenta, kelainan kromosom, faktor lingkungan atau infeksi. Penentuan PJT juga dapat secara USG di mana biometri tidak berkembang secara bermakna setelah 2 minggu. PJT merupakan masalah klinis yang penting. Prevalensi PJT sekitar 8% dari popolasi umum. Di Asia terdapat 9.248 kasus PJT dan di Indonesia kasus PJT mencapai angka 19,8%. Ini ditunjukan dengan 52% bayi lahir mati yang berhubungan dengan PJT dan 10% terjadi kematian masa perinatal sebagai konsekuensi dari PJT. Sampai dengan 72% terjadi kematian janin yang tidak dapat dijelaskan berhubungan dengan PJT.5,6



14



3.2



Klasifikasi Pertumbuhan Janin Terhambat Secara klinis PJT dibedakan atas 2 tipe yaitu: tipe I (simetris) dan tipe II (asimetris). Kedua tipe ini memiliki perbedaan dalam etiologi, terapi, dan prognosisnya.2,4 Klasifikasi Pertumbuhan Janin Terhambat berdasarkan PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran) POGI 2016, antara lain:2,4 a.



Tipe Simetris Gambaran pertumbuhan janin berupa pengurangan ukuran organ-organ janin yang sifatnya menyeluruh, ukuran badannya secara proporsional kecil, gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum umur kehamilan 20 minggu yang sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi. Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada awal kehamilan, saat hiperplasia (biasanya karena kelainan kromosom atau infeksi), akan menyebabkan PJT simetris. Jumlah sel berkurang dan secara



permanen



akan



menghambat



pertumbuhan



janin



dan



prognosisnya jelek. Penampilan klinisnya proporsinya tampak normal karena berat dan panjangnya sama-sama tergangnggu, sehingga ponderal indeksnya normal. b.



Tipe Asimetris Gangguan pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester III, ukuran badannya tidak proporsional, sering disebabkan oleh insufisiensi plasenta. Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada saat kehamilan lanjut, saat hipertrofi (biasanya gangguan fungsi plasenta, misalnya preeklamsia), akan menyebabkan ukuran selnya



berkurang,



menyebabkan



PJT



yang



asimetris



yang



prognosisnya lebih baik. Lingkaran perutnya kecil, skeletal dan kepala normal, ponderal indeksnya abnormal cenderung meningkat.



15



Tabel 1. Perbandingan PJT Simetris dan Asimetris2



3.3



Simetris



Asimetris



Semua bagian tubuh kecil Ponderal index normal Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan normal Etiologi: faktor genetik dan infeksi Jumlah sel-lebih kecil Ukuran sel normal Bayi dengan komplikasi prognosisnya buruk



Kepala lebih besar dari perut Meningkat Meningkat Insufisiensi plasenta kronik Normal Kecil Biasanya tanpa komplikasi baik prognosisnya



Pertumbuhan Normal Intrauterin Pada masa kehamilan janin mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalam kandungan, yaitu:2 1. Hiperplasia, yaitu: Pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis yang sangat cepat dan peningkatan jumlah DNA. 2. Hiperplasia dan hipertrofi, yaitu: Pada 20-28 minggu aktifitas mitosis menurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah. 3. Hipertrofi, yaitu: Pada 28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi maksimal terutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringan ikat tubuh.



3.4



Faktor Risiko Kecurigaan akan PJT ditegakkan berdasarkan pengamatan faktorfaktor risiko dan ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dengan umur kehamilan.



Tetapi



kurang



akuratnya



pemeriksaan



klinis



dalam



meramalkan kejadian PJT pada umumnya disebabkan oleh:4,7 1. Kesalahan dalam menentukan umur kehamilan, 2. Kesalahan dalam cara pengukuran tinggi fundus uteri, 3. Adanya fenomena trimester terakhir, yaitu bayi-bayi yang tersangka PJT pada kehamilan 28-34 minggu, kemudian menunjukkan pertumbuhan yang cepat pada kehamilan 36-39 minggu.



16



Faktor Risiko Pertumbuhan Janin Terhambat yang lain antara lain:4,7 1. Lingkungan Sosioekonomi rendah 2. Riwayat PJT dalam keluarga 3. Riwayat Obstetri yang buruk 4. Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan rendah 5. Komplikasi obstetrik dalam kehamilan 6. Komplikasi medik dalam kehamilan Faktor-faktor risiko yang terdeteksi sebelum kehamilan:4,7 1. Riwayat PJT sebelumnya 2. Riwayat penyakit kronis (penyakit paru/jantung kronis/kurang gizi) 3. Riwayat APS (Antiphospholipid syndrome). Dua golongan antibodi antifosfolipid telah dikaitkan dengan pertumbuhan



janin



terhambat,



yaitu



antibody kardiolipin



dan



antikoagulan lupus. Hasil kehamilan pada wanita dengan antibody ini seringkali buruk, dan mungkin juga menimbulkan preeclampsia awitan dini dan kematian janin trimester kedua atau ketiga. Mekanisme patofosiologis pada janin disebabkan oleh agregasi trombosit pada ibu dan thrombosis plasenta. Antibodi ini juga dapat dicurigai pada wanita yang mengalami kematian janin trimester kedua berulang atau pertumbuhan janin terhambat awitan dini, khususnya jika disertai oleh penyakit hipertensif berat. 4. Hipoksia maternal. Jika terpajan pada lingkungan yang hipoksik secara kronis, beberapa janin mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Misalkan, janin dari wanita yang tinggal di dataran tinggi biasanya mempunyai berat badan lebih rendah daripada mereka yang dilahirkan ibu yang tinggal di dataran rendah. Bisa juga karena anemia berat dekarenakan gangguan siklus uteroplasenter sehungga pasokan oksigen ikut berkurang.



17



5. Indeks Massa Tubuh yang rendah. Faktor-faktor risiko yang terdeteksi selama kehamilan:4,7 1. Peningkatan kadar MSAFP/hCG 2. Riwayat minum jenis obat-obatan tertentu seperti coumarin dan hydantoin 3. Perdarahan pervaginam 4. Kelainan plasenta. Menggunakan sebuah analisa plot Bland-Altman, pengukuran aksis panjang, aksis pendek dan keliling plasenta yang diperoleh secara manual dan digital menunjukkan korelasi tertutup (r=0.70, 0.70 dan 0.83, respektif). Skor z berat lahir berkorelasi signifikan dengan skor z berat plasenta (r=0.59, p 3. 5. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil yang menunjang diagnosis HELLP sindrom pada Os.



ANALISIS TATALAKSANA PADA PJT Pada kondisi yang os alami, belum masuk masa persalinan (belum inpartu), direncanakan partus perabdominam. Pertimbangan partus perabdominam karena telah terjadi olighidramnion pada usia kehamilan 36 minggu atau lebih, dicurigai mungkin telah terjadi kompresi tali pusat atau sudah terjadi insufisiensi plasenta dan membahayakan kesejahteraan janin. Disamping itu juga, skor BPP 6 pada janin menandakan adanya ancaman gawat janin sehingga terminasi perabdominam sesegera mungkin merupakan tatalaksana yang tepat dilakukan saat ini. Untuk penatalaksanaan yang dilakukan adalah observasi tanda vital, DJJ, HIS, dan tanda-tanda inpartu. Pemberian IVFD RL gtt XX/menit, pemberian injeksi dexamethason 2 x 10 mg intravena yang dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin. Tatalaksana untuk hipertensi dalam kehamilan yang dialami Os tetap dilakukan yaitu dengan pemberian MgSO4 40% sesuai protokol dan Nifedipin 3x10 mg tablet per oral. Dilakukan juga pemantauan input dan output cairan dengan pemasangan kateter menetap, dan juga konsul dengan bagian penyakit dalam dan mata untuk kemungkinan komorbid akibat preeklampsia. Konsul bagian anestesi untuk persiapan operasi sectio casesarea pada pasien ini.



36



DAFTAR PUSTAKA



1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. 2013. Obstetri Williams. Ed. 23. Vol 2. EGC : Jakarta. 2. Fernando E, Hendarjono H. 2012. Intra Uterine Growth Restriction (IUGR). SMF Ilmu Obstetri Ginekologi RSUD Jombang 3. Prawirohardjo S. 2011. Ilmu Kebidanan. Ed 4. Cet 4. PT. Bina Pustaka : Jakarta. 4. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI). 2016. Pedoman Nasional



Pelayanan



Kedokteran.



Pengelolaan



Kehamilan



dengan



Pertumbuhan Janin Terhambat. Himpunan Kedokteran Feto Maaternal. POGI. 5. Mandruzzato Giampaulo et al. 2008. Intrauterine Restriction (IUGR), Recommendations and Guidelines for Perinatal Practice. J. Perinat. Med 36 pp:277-81. 6. Huda WN. 2013. Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) Sebagai Faktor Risiko Kematian Neonatus. Universitas Muhammadiyah Surakarta. 7. Pasaribu HM. 2008. Pertumbuhan Janin Terhambat. Departemen Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran USU. RSHAM – RSPM. 8. White



CD.



2014.



Intrauterine



Growth



https://medlineplus.gov/ency/article/001500.htm,



Restriction. diakses



(Internet, tanggal



7



Oktober 2016, pukul 19,00 WIB) 9. Ross MG. 2015. Fetal Growth Restriction: Overview, Cuses of Intrauterine Growth Restriction, Perinatal Implications. Medscape Reference. (internet, http://emedicine.medscape.com, diakses tanggal 5 Oktober 2016 pukul 20.00 WIB)



37