Case Tumor Mukosa Buccal Gilut [PDF]

Citation preview

Diskusi Kasus



TUMOR MUKOSA BUCCAL DEXTRA SUSPEK GANAS



Oleh: Galih Nugraha, S.Ked Nia Fitriyanti, S.Ked Abdur Rozak, S.Ked



04084821618217 04084821618218 04084821618219



Pembimbing : drg. Billy Sujatmiko, Sp.KG



BAGIAN ILMU KESEHATAN GIGI DAN MULUT RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2016



i



HALAMAN PENGESAHAN Diskusi Kasus Judul Tumor Mukosa Buccal Suspek Ganas Oleh: Galih Nugraha, S.Ked Nia Fitriyanti, S.Ked Abdur Rozak, S.Ked



04084821618217 04084821618218 04084821618219



Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut Rumah Sakit Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang periode 13 September 2016 – 29 September 2016.



Palembang, September 2016 Pembimbing



drg. Billy Sujatmiko, Sp.KG



ii



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan diskusi kasus dengan judul “Tumor Mukosa Buccal Suspek Ganas” untuk memenuhi tugas laporan kasus yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran kepaniteraan klinik, khususnya dalam Departemen Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada drg. Billy Sujatmiko, Sp.KG selaku pembimbing yang telah membantu memberikan ajaran dan masukan sehingga laporan ini dapat selesai. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan diskusi kasus ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Demikianlah penulisan laporan ini, semoga bermanfaat.



Palembang, September 2016



Penulis



3



DAFTAR ISI



JUDUL ..................................................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv BAB I STATUS PASIEN.......................................................................................1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................6 BAB III ANALISIS ..................................................................................23



KASUS



DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................25



BAB I STATUS PASIEN 1.1 Identifikasi Nama



: Latip Mustopa



Umur



: 53 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Dusun 1 Desa Campang Tiga Ilir, OKU Timur



Agama



: Islam



Bangsa



: Indonesia



Pekerjaan



: Petani



Pendidikan



: SD



Tanggal Konsul



: Pasien dikonsulkan ke bagian gigi dan mulut pada tanggal 14-



09-2016 1.2 Anamnesis (Alloanamnesa pada tanggal 14 September 2016 pukul 11.00 WIB di poli gigi dan Mulut RSMH) a. Keluhan Utama: Pasien dikonsulkan dari bagian bedah untuk dilakukan pemeriksaan gigi dan mulut karena pasien direncanakan untuk dilakukan operasi pengangkatan benjolan pada mulut kanan pasien. b. Keluhan Tambahan: Tidak ada c. Riwayat Perjalanan Penyakit: Sejak 2 bulan yang lalu timbul benjolan di mulut kanan pasien. Awalnya pasien merasa ada yang mengganjal pada mulut kanan dan terasa nyeri lalu pasien melakukan pemijatan pada mulut kanan tersebut. Sekitar 1 bulan yang lalu benjolan pada mulut kanan semakin membesar, terasa nyeri, kenyal dan menyebabkan sulit menelan. d. Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik Penyakit atau Kelainan Sistemik



Ada Disangkal



Alergi : debu, dingin



√



Penyakit Jantung



√



Penyakit Tekanan Darah Tinggi



√ 1



e.



Penyakit Diabetes Melitus



√



Penyakit Kelainan Darah (ITP)



√



Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H



√



Kelainan Hati Lainnya



√



HIV/ AIDS



√



Penyakit Pernafasan/paru



√



Kelainan Pencernaan



√



Penyakit Ginjal



√



Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah



√



Epilepsy



√



Riwayat Perawatan Gigi dan Mulut Sebelumnya    



g.



Riwayat cabut gigi (-) Riwayat tambal gigi (-) Riwayat trauma (-) Riwayat membersihkan karang gigi (-)



Riwayat Kebiasaan      



Pasien menggosok gigi 1x sehari saat mandi pagi Kebiasaan mencongkel gigi yang berlubang dengan tangan/benda asing (-) Kebiasaan menggoyangkan gigi yang goyang hingga patah sendiri (-) Kebiasaan merokok (+) Kebiasaan minum kopi (+) Kebiasaan mengkonsumsi permen atau coklat (-)



1.3 Pemeriksaan Fisik (Selasa, 14 September 2016) a. Status Umum Pasien Keadaan Umum Pasien



: Baik



Sensorium



: Compos Mentis



Berat Badan



: 58 kg



Tinggi Badan



: 153cm



Vital Sign •



Nadi



: 80 x/menit



•



Respiratory Rate



: 20 x/menit



•



Temperatur



: 36,6 0C



•



Tekanan Darah



: 120/802 mmHg



Kebutuhan Khusus



: Tidak Ada



a. Pemeriksaan Kepala dan Leher



Tumor mukosa buccal pada mandibula, kenyal dengan ukuran 3x5 cm, mobile



b. c. d. e. f.



Pemeriksaan Jantung Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Abdomen Pemeriksaan Ekstremitas Pemeriksaan Genitalia dan Anus



dan nyeri Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal



b. Pemeriksaan Ekstra Oral: a. Wajah dan pipi tampak bengkak pada sebelah kanan b. Pembesaran KGB: ada pada regio pre auricula dan mandibula c. TMJ: Dalam batas normal, tidak ada dislokasi dan clicking c. Pemeriksaan Intra Oral: 



Mukosa bukal



: Terdapat massa tumor ukuran 3x5 cm, warna kuning



kehitaman, spontan bleeding (-), ukuran ± 3 x 5 cm, konsistensi kenyal, nyeri, dan permukaan licin. 



Mukosa palatum



: Dalam batas normal







Mukosa labial



: Dalam batas normal







Palatum



: Dalam batas normal







Torus palatinus



: Dalam batas normal







Torus mandibularis



: Dalam batas normal







Lidah



: Terdapat kelainan (plak putih kekuningan yang melapisi



lidah) 



Dasar mulut



: Dalam batas normal







Gingiva



: Terdapat kelainan (gingivitis)







Malposisi



: Tidak ada







Maloklusi



: (-)







Plak



: (+)







Kalkulus



: (+)







Atrisi



: (-)







Hubungan rahang



: ortognati



3







Missing teeth



: (-)



d. Status Lokalis Gigi 35



Lesi Radiks



Sondase -



CE Tidak



Perkusi -



Palpasi -



Diagnosis Gangren



Tindakan Pro



37



dentis Radiks



-



dilakukan Tidak



-



-



radiks Gangren



exodonti Pro



radiks



exodonti



dentis



dilakukan



1.4 TEMUAN MASALAH -



Massa lunak pada mukosa buccal kanan, warna kuning kehitaman, spontan bleeding (-), ukuran ± 3 x 5 cm, konsistensi kenyal, nyeri, dan permukaan licin.



-



Terdapat kalkulus pada semua regio gigi



-



Gangren radix pada gigi premolar 2 dan molar 2 kiri bawah (35 dan 37)



1.5 JAWABAN KONSUL -



Pro scalling dan pro exodonti



Saran: -



Mohon agar dapat persetujuan untuk dilakukan tindakan scalling dan exodonti Disarankan diberikan antiseptik oral 4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 2.1.1



Karsinoma Bukal Definisi



5



Karsinoma bukal adalah salah satu tipe tumor yang terjadi di rongga mulut. Tipe karsinoma di rongga mulut dibagi berdasarkan anatomi lokasi terjadinya karsinoma. Karsinoma bukal adalah keganasan yang terjadi pada mukosa bukal atau pipi. Penyebab utama karsinoma bukal adalah skuamous cell karsinoma (SCC). Daerah bukal termasuk semua lapisan membran permukaan dalam pipi dan bibir dari garis kontak bibir yang berlawanan dengan garis lapisan mukosa pada bubungan alveolar dan pterygomandibular raphe. Rongga mulut memainkan peran penting dalam bernapas, berbicara, dan menelan. Daerah bukal sangat penting dalam pembentukan bolus makanan, mencegah makanan tumpah ke selokan oral lateral atau ekstra oral selama fase persiapan menelan. Terjadinya karsinoma pada daerah bukal menyebabkan terjadinya gangguan pada fungsi yang disebutkan. 2.1.2



Insiden Insiden terjadinya karsinoma sel skuamosa mukosa bukal adalah 5-10% dari



semua kanker rongga mulut di Amerika Utara dan Eropa Barat. Hal ini terjadi lebih sering pada laki-laki : perempuan rasio 4:1, dan paling sering dalam lingkungan usia 60-80 tahun. Insiden karsinoma bukal jauh lebih tinggi di Asia. Di Asia Tenggara penyakit ini adalah bentuk paling umum kanker rongga mulut. Di India, bukal karsinoma adalah kanker paling umum pada pria. Tembakau dan alcohol adalah agen etiologi utama yang terkait dengan perkembangan karsinoma bukal. Lainnya yang di curigai namun tidak di konfirmasi etiologi agen termasuk human papioma virus, kebersihan mulut yang buruk, dan iritasi kronis.



2.1.3



Gejala Klinis Karsinoma bukal sering muncul sebagai massa yang pertumbuhannya lambat



pada mukosa bukal. Lesi kecil cenderung bersifat asimptomatik dan sering ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan gigi. Nyeri biasanya terjadi saat lesi membesar dan ulserasi berkembang. Asupan oral dapat memperburuk rasa sakit dan 6



menyebabkan kekurangan gizi dan dehidrasi. Gejala yang terkait termasuk perdarahan, kelemahan wajah atau perubahan sensorik, disfagia, odynophagia, dan trismus. Leukoplakia, erytroplakia dan erytroleukoplakia merupakan salah satu gejala awal dapat muncul juga pada karsinoma bukal. 2.1.4



Diagnosis dan Staging Setiap lesi yang mencurigakan atau nonhealing dari mukosa bukal harus di



biopsy untuk pemeriksaan histopatologi. Insisional biopsy berguna untuk lesi sebagian besar lesi kecuali jika lesi itu cukup kecil dan biopsy eksisi dapat dilakukan tanpa morbiditas yang signifikan. Pengulangan eksisi dengan margin yang memadai mungkin di perlukan jika hasil biopsy eksisi positif untuk karsinoma. Karsinoma sel skuamosa (SCC) adalah kanker yang paling umum ditemukan pada karsinoma mukosa bukal, terhitung lebih dari 90% kasus. Penemuan histologis klasik dari karsinoma sel skuamosa termasuk sel epitel atipikal yang menginfiltrasi membrane basal dengan jembatan antara sel dan pembentukan keratin tergantung pada derajat diferensiasi. SCC juga di tandai keratin poitif. Staging untuk karsinoma bukal berdasarkan Amercan Joint Commission on Cancer( AJCC) Staging system. Tumor, metastasis, dan node (TNM) klasifikasi adalah ekspresi dari tingkat anatomi tumor primer (T), penyakit leher (N) dan metastasis (M). a) Primer tumor (T) Tx - tumor primer tidak dapat dinilai T0 - Tidak ada bukti tumor primer Tis - Karsinoma in situ T1 - Tumor tidak lebih besar dari 2 cm dalam dimensi terbesar T2 - Tumor lebih besar dari 2 cm tetapi lebih kecil dari 4 cm dalam dimensi terbesar T3 - Tumor lebih besar dari 4 cm dalam dimensi terbesar T4a - Tumor menginvasi struktur yang berdekatan (misalnya, melalui tulang kortikal, ke dalam [ekstrinsik] otot-otot lidah, sinus maksilaris, atau kulit wajah) T4b - Tumor menginvasi ruang mesin peremas, piringpterygoideus, atau tengkorak dasar dan / atau membungkus arteri karotid internal. b) Daerah kelenjar getah bening(N) NX - kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai 7



N0 - Tidak ada metastasis getah bening regional simpul N1 - Metastasis di kelenjar getah bening tunggal ipsilateral, 3 cm atau kurang dalam dimensi terbesar N2a - Metastasis di kelenjar getah bening tunggal ipsilateral lebih besar dari 3 cm tetapi lebih kecil dari 6 cm dalam dimensi terbesar N2B - Metastasis di beberapa kelenjar getah bening ipsilateral, lebih besar dari 6 cm dalam dimensi terbesar tidak ada N2c - Metastasis pada kelenjar getah bening bilateral ataukontralateral, lebih besar dari 6 cm dalam dimensi terbesar tidak ada N3 - Metastasis di kelenjar getah bening yang lebih besar dari 6 cm dalam dimensi terbesar c) Metastasis jauh(M) # MX - Jauh metastasis tidak dapat dinilai # M0 - Tidak ada metastasis jauh # M1 - Jauh metastasis Tahapan karsinoma bukal didefinisikan sebagai berikut: -Tahap 0 - Tis N0 M0 -Tahap 1 - T1 N0 M0 -Tahap 2 - T2 N0 M0 -Tahap 3 - N0 M0 T3, T1, T2, atau T3, N1, M0 Tahap 4a - T4a N0 M0, N1 M0 T4a, T1, T2, T3, N2, M0 atau T4a Tahap 4b - Setiap M0 N3 T, T4b Setiap M0 N Tahap 4c - Setiap T Setiap N M1 2.1.5



Terapi Indikasi untuk terapi radiasi atau kemoterapi dalam pengaturan pasca operasi



termasuk tumor besar atau sangat invasif, margin dekat, metastasis pada beberapa kelenjar getah bening, penyebaran ekstrakapsular kelenjar getah bening, atau invasi perineural. Hasil menunjukan terapi radiasi saja pada karsinoma bukal lanjut adalah tidak terlalu efektif. Untuk penyakit lanjut, tingkat kontrol lokal-regional dan kelangsungan hidup yang tertinggi dikombinasikan dengan pembedahan dan radiasi pasca operasi atau terapi kemoradiasi. Radioterapi dimulai sekitar 4-6 minggu setelah operasi. 8



2.1.6



Prognosis Karsinoma bukal memiliki kecenderungan untuk menjadi agresif, dengan



tingkat tinggi kambuh di daerah yang sama. Diagnosa dan pengobatan pada tahap awal mengarah ke prognosis signifikan yang baik dibandingkan dengan penyakit pada tahap yang lanjut. 2.2



Anatomi Gigi dan Ginggiva



2.2.1 Gigi Manusia memiliki dua buah perangkat gigi, yang akan tampak pada periode kehidupan yang berbeda. Perangkat gigi yang tampak pertama pada anak-anak disebut gigi susu atau deciduous teeth. Gigi susu mulai tumbuh pada gusi pada usia sekitar 6 bulan, dan biasanya mencapai satu perangkat lengkap pada usia sekitar 2 tahun. Gigi susu akan secara bertahap tanggal selama masa kanak-kanak dan akan digantikan oleh gigi permanen. Perangkat kedua yang muncul setelah perangkat pertama tanggal dan akan terus digunakan sepanjang hidup, disebut sebagai gigi permanen. Gigi susu berjumlah dua puluh empat buah yaitu : empat buah gigi seri (insisivus), dua buah gigi taring (caninum) dan empat buah geraham (molar) pada setiap rahang. Gigi permanen berjumlah tiga puluh dua buah yaitu: 9



a. Empat buah gigi seri (gigi insisivus). Bentuknya seperti sekop dengan tepi yang lebar untuk menggigit, hanya mempunyai satu akar. Gigi insisivus atas lebih besar daripada gigi yang bawah. b. Dua gigi taring (gigi kaninus) yang serupa di rahang atas dan rahang bawah. Gigi ini kuat dan menonjol di “sudut mulut”. Hanya mempunyai satu akar. c. Empat buah geraham kecil (gigi premolar). Mahkotanya bulat hampir seperti bentuk kaleng tipis, mempunyai dua tonjolan, satu di sebelah pipi dan satu di sebelah lidah. Kebanyakan gigi pre-molar mempunyai satu akar, bebrapa mempunyai dua akar. d. Enam buah gigi geraham besar pada setiap rahang (gigi molar). Merupakan gigi-gigi besar di sebelah belakang di dalam mulut digunakan untuk menggiling makanan. Semua gigi molar mempunyai mahkota persegi, seperti blok-blok bangunan. Ada yang mempunyai tiga, empat, atau lima tonjolan. Gigi molar di rahang atas mempunyai tiga akar dan gigi molar di rahang bawah mempunyai dua akar.



Gambar 2.1. Gigi Susu dan Gigi Permanen



10



Gambar 2.2 Bentuk gigi susu dan Gigi permanen



2.2.1.1 Permukaan Gigi Gigi melekat pada gusi (gingiva), dan yang tampak dari luar adalah bagian mahkota dari gigi. Mahkota gigi mempunyai lima buah permukaan pada setiap gigi. Kelima permukaan tersebut adalah bukal (menghadap kearah pipi atau bibir), lingual (menghadap kearah lidah), mesial (menghadap kearah gigi), distal (menghadap kearah gigi), dan bagian pengunyah (oklusal untuk gigi molar dan premolar, insisal untuk insisivus dan caninus).



Gambar 2.3 Permukaan-Permukaan Gigi 11



Bagian yang berada dalam gingiva dan tertanam pada rahang dinamakan bagian akar gigi. Gigi insisivus, caninus, dan premolar masing-masing memiliki satu buah akar, walaupun gigi premolar pertama bagian atas rahang biasanya memiliki dua buah akar. Dua buah molar pertama rahang atas memiliki tiga buah akar, sedangkan molar yang berada dibawahnya hanya memiliki dua buah akar. 2.2.1.2 Bagian Gigi Gigi mempunyai beberapa bagian, yaitu: a. Bagian akar gigi adalah bagian dari gigi yang tertanam di dalam tulang rahang dikelilingi atau dilindungi oleh jaringan periodontal. b. Mahkota gigi adalah bagian dari gigi yang dapat dilihat. c. Cusp adalah tonjolan runcing atau tumpul yang terdapat pada mahkota.



Gambar 2.4 Bagian Gigi 2.2.1.3 Jaringan Gigi Gigi terdiri dari beberapa jaringan, yaitu: a. Enamel Enamel merupakan bahan yang tidak ada selnya dan juga merupakan satusatunya komponen dalam tubuh manusia yang tidak mempunyai kekuatan reparatif karena itu regenerasi enamel tidak mungkin terjadi. Struktur enamel gigi merupakan susunan kimia kompleks, sebagian besar terdiri dari 97% mineral (kalsium, fosfat, karbonat, dan fluor), air 1% dan bahan organik 2%, yang terletak 12



dalam suatu pola kristalin. Karena susunan enamel yang demikian maka ion-ion dalam cairan rongga mulut dapat masuk ke enamel bagian dalam dan hal ini memungkinkan terjadinya transport ion-ion melalui permukaan dalam enamel ke permukaan luar sehingga akan terjadi perubahan enamel. b. Dentin Seperti halnya enamel, dentin terdiri dari kalsium dan fospor tetapi dengan proporsi protein yang lebih tinggi (terutama collagen). Dentin adalah suatu jaringan vital yang tubulus dentinnya berisi perpanjangan sitoplasma odontoblas. Sel-sel odontoblas mengelilingi ruang pulpa dan kelangsungan hidupnya bergantung kepada penyediaan darah dan drainase limfatik jaringan pulpa. Oleh karena itu dentin peka terhadap berbagai macam rangsangan, misal: panas dan dingin serta kerusakan fisik termasuk kerusakan yang disebabkan oleh bor gigi. c. Cementum Cementum adalah penutup luar tipis pada akar yang mirip strukturnya dengan tulang. d. Pulpa Pulpa terdapat dalam gigi dan terbentuk dari jaringan ikat yang berisikan urat-urat syaraf dan pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai dentin. Urat-urat syaraf ini mengirimkan rangsangan, seperti panas dan dingin dari gigi ke otak, di mana hal ini dialami sebagai rasa sakit. Rangsangan yang membangkitkan reaksi pertahanan adalah rangsangan dari bakteri (pada karies), rangsangan mekanis (pada trauma, fraktur gigi, preparasi kavitas, dan keausan gigi), serta bisa juga disebabkan oleh rangsangan khemis misalnya asam dari makanan, bahan kedokteran gigi yang toksik, atau dehidrasi dentin yang mungkin terjadi pada saat preparasi kavitas/pengeboran gigi. Pada bagian akhir proksimal dari setiap kanal akar, terdapat foramen apikal yang memberikan jalan bagi pembuluh darah, saraf, dan struktur lainnya masuk ke dalam kavitas pulpa. 2.2.2



Ginggiva Gingiva adalah bagian mukosa rongga mulut yang mengelilingi gigi dan



menutupi linggir (ridge alveolar), yang merupakan bagian dari aparatus pendukung gigi, periodonsium, dan



membentuk hubungan dengan gigi. Gingiva dapat



beradaptasi terhadap perubahan lingkungan dan rongga mulut yang merupakan bagian pertama dari saluran pencernaan dan daerah awal masuknya makanan dalam sistem pencernaan.



Jaringan rongga mulut terpapar 13 terhadap sejumlah besar stimulus,



temperatur dan konsistensi makanan dan minuman, komposisi kimiawi, asam dan basa sangat bervariasi. Gingiva yang sehat berwarna merah muda, tepinya seperti pisau seseuai dengan kontur gigi geligi (Manson dan Eley, 1993). Gingiva merupakan bagian dari jaringan periodontal yang paling luar (Herijulianti, 2009). 2.2.2.1 Bagian-bagian Ginggiva Bagian-bagian dari gingiva menurut Manson & Eley (1993) adalah sebagai berikut:



Gambar 2.5 Anatomi Gingiva (Nield-Gehrig



& Willman, 2011)



1) Mukosa Alveolar Mukosa alveolar adalah suatu mukoperiosteum yang melekat erat dengan tulang alveolar di bawahnya. Mukosa alveolar terpisah dari periosteum melalui perantara jaringan ikat longgar yang sangat vaskular sehingga umumnya berwarna merah tua. 2) Pertautan Mukogingiva Pertautan mukogingiva atau mucogingival junction adalah pemisah antara perlekatan gingiva dengan mukosa alveolar. 3) Perlekatan Gingiva Perlekatan gingiva atau attached gingiva meluas dari alur gingiva bebas ke pertautan mukogingiva yang akan bertemu dengan mukosa alveolar. Permukaan attached gingiva berwarna merah muda dan mempunyai stippling yang mirip seperti kulit jeruk. Lebar attached gingiva bervariasi dari 0-9 mm. Attached gingiva biasanya tersempit pada daerah kaninus dan premolar bawah dan terlebar pada daerah insisivus (3-5 mm). 4) Alur Gingiva Bebas Alur gingiva bebas atau free gingival groove dengan batas dari permukaan tepi gingiva yang halus dan membentuk lekukan sedalam 1-2 mm di sekitar leher gigi dan eksternal leher gingiva yang mempunyai kedalaman 0-2 mm. 5) Interdental gingiva 14



Interdental gingiva atau gingiva interdental adalah gingiva antara gigigeligi yang umumnya konkaf dan membentuk lajur yang menghubungkan papila labial dan papila lingual. Epitelium lajur biasanya sangat tipis, tidak keratinisasi dan terbentuk hanya dari beberapa lapis sel. Daerah interdental berperan sangat penting karena merupakan daerah pertahanan bakteri yang paling persisten dan strukturnya menyebabkan daerah ini sangat peka yang biasanya timbul lesi awal pada gingivitis. 2.2.2.2 Gambaran Klinis Gingiva Gambaran klinis gingiva sebagai dasar untuk mengetahui perubahan patologis yang terjadi pada gingiva yang terjangkit suatu penyakit. Menurut Herijulianti (2009) gambaran klinis gingiva normal terdiri dari: 1) Warna Gingiva Warna gingiva normal umumnya berwarna merah jambu (coral pink) yang diakibatkan oleh adanya suplai darah dan derajat lapisan keratin epitelium serta sel-sel pigmen. Warna ini bervariasi pada setiap orang dan erat hubungannya dengan pigmentasi kutaneous. Pigmentasi pada gingiva biasanya terjadi pada individu yang memiliki warna kulit gelap. Pigmentasi pada attached gingiva mulai dari coklat sampai hitam. Warna pada alveolar mukosa lebih merah disebabkan oleh mukosa alveolar tidak mempunyai lapisan keratin dan epitelnya tipis. 2) Ukuran Gingiva Ukuran gingiva ditentukan oleh jumlah elemen seluler, interseluler dan suplai darah. Perubahan ukuran gingiva merupakan gambaran yang paling sering dijumpai pada penyakit periodontal. 3) Kontur Gingiva Kontur dan ukuran gingiva sangat bervariasi. Keadaan ini dipengaruhi oleh bentuk dan susunan gigi geligi pada lengkungnya, lokalisasi dan luas area kontak proksimal dan dimensi embrasur (interdental) gingiva oral maupun vestibular. Interdental papil menutupi bagian interdental gingiva sehingga tampak lancip. 4) Konsistensi Gingiva Gingiva melekat erat ke struktur dibawahnya dan tidak mempunyai lapisan submukosa sehingga gingiva tidak dapat digerakkan dan kenyal. 5) Tekstur Gingiva



15



Permukaan attached gingiva berbintik-bintik seperti kulit jeruk. Bintik- bintik ini biasanya disebut stippling. Stippling akan terlihat jelas apabila permukaan gingiva dikeringkan.



Gambar 2.6 Keadaan Gingiva yang Sehat (Nield-Gehrig & Willman, 2011) 2.3 Ginggivitis 2.3.1. Pengertian Ginggivitis Salah satu kelainan dalam rongga mulut yang prevalensinya paling tinggi adalah penyakit periodontal yang paling sering dijumpai, yaitu gingivitis. Gingivitis atau keradangan gingiva merupakan kelainan jaringan penyangga gigi yang hampir selalu tampak pada segala bentuk kelainan jaringan penyangga gigi yang hampir selalu tampak pada segala bentuk kelaianan gingiva (Musaikan, et al, 2003). Gingivitis adalah peradangan pada gingiva yang disebabkan bakteri dengan tanda-tanda klinis perubahan warna lebih merah dari normal, gingiva bengkak dan berdarah pada tekanan ringan. Penderita biasanya tidak merasa sakit pada gingiva. Gingivitis bersifat reversible yaitu jaringan gingiva dapat kembali normal apabila dilakukan pembersihan plak dengan sikat gigi secara teratur. Periodontitis menunjukkan peradangan sudah sampai ke jaringan pendukung gigi yang lebih dalam. Penyakit ini bersifat progresif dan irreversible dan biasanya dijumpai antara usia 30-40 tahun. Apabila tidak dirawat dapat menyebabkan kehilangan gigi, ini menunjukkan kegagalan dalam mempertahankan keberadaan gigi di rongga mulut sampai seumur hidup yang merupakan tujuan dari pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut (Nield, 2003). 2.3.2



Macam-macam gingivitis



2.3.2.1 Gingivitis marginalis



16



Gingivitis yang paling sering kronis dan tanpa sakit, tapi episode akut, dan sakit dapat menutupi keadaan kronis tersebut. Keparahannya seringkali dinilai berdasarkan perubahan-perubahan dalam warna, kontur, konsistensi, adanya perdarahan. Gingivitis kronis menunjukkan tepi gingiva membengkak merah dengan interdental menggelembung mempunyai sedikit warna merah ungu. Stippling hilang ketika jaringan-jaringan tepi membesar. Keadaan tersebut mempersulit pasien untuk mengontrolnya, karena perdarahan dan rasa sakit akan timbul oleh tindakan yang paling ringan sekalipun (Langlais dan Miller, 1998). 2.3.2.2 Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis ANUG ditandai oleh demam, limfadenopati, malaise, gusi merah padam, sakit mulut yang hebat, hipersalivasi, dan bau mulut yang khas. Papilla-papilla interdental terdorong ke luar, berulcerasi dan tertutup dengan pseudomembran yang keabu-abuan. 2.3.2.3 Pregnancy Gingivitis Biasa terjadi pada trimester dua dan tiga masa kehamilan, meningkat pada bulan kedelapan dan menurun setelah bulan kesembilan. Keadaan ini ditandai dengan gingiva yang membengkak, merah dan mudah berdarah. Keadaan ini sering terjadi pada regio molar, terbanyak pada regio anterior dan interproximal (Susanti, 2003). 2.3.2.4 Gingivitis scorbutic Terjadi karena defisiensi vitamin c, oral hygiene jelek, peradangan terjadi menyeluruh dari interdental papill sampai dengan attached gingival, warna merah terang atau merah menyala atau hiperplasi dan mudah berdarah (Sea, 2000). 2.3.3 Tanda-tanda gingivitis Menurut Be Kien Nio (1987), gingivitis merupakan tahap awal dari penyakit periodontal, gingivitis biasanya disertai dengan tanda-tanda sebagai berikut : 1) Gingiva biasanya berwarna merah muda menjadi merah tua sampai ungu karena adanya vasodilatasi pembuluh darah sehingga terjadi suplay darah berlebihan pada jaringan yang meradang. 2) Bila menggosok gigi biasanya pada bulu sikat ada noda darah oleh karena adanya perdarahan pada gingiva di sekitar gigi. 3) Terjadinya perubahan bentuk gingiva karena adanya pembengkakan. 4) Timbulnya bau nafas yang tidak enak. 5) Pada peradangan gingiva yang lebih parah tampak adanya nanah di sekitar gigi dan gingival. 17



2.3.4



Penyebab gingivitis Kelainan yang terjadi dalam rongga mulut disebabkan oleh ketidakseimbangan



faktor-faktor yaitu : host, agent, environment, psikoneuroimunologi. Penyebab gingivitis sangat bervariasi, mikroorganisme dan produknya berperan sebagai pencetus awal gingivitis. Gingivitis sering dijumpai karena akumulasi plak supra gingiva dan tepi gingiva, terdapat hubungan bermakna skor plak dan skor gingivitis (Musaikan, 2003, Nurmala, 2010). Lapisan plak pada gingiva menyebabkan gingivitis atau radang gingiva, umur plak menentukan macam kuman dalam plak, sedangkan macam kuman dalam plak menentukan penyakit yang ditimbulkan oleh plak. Plak tua adalah plak yang umurnya tujuh hari mengandung kuman coccus, filament, spiril dan spirochaeta. Plak tua ini menyebabkan gingivitis (Be, 1987, anonim, 2010). Plak gigi terbukti dapat memicu dan memperparah inflamasi gingiva. Secara histologis, beberapa tahapan gingivitis menjadi karakteristik sebelum lesi berkembang menjadi periodontitis. Secara klinis, gingivitis dapat dikenali (anonim, 2009). 2.3.5



Proses terjadinya gingivitis Plak



berakumulasi dalam jumlah sangat besar di regio interdental yang



terlindung, inflamasi gingiva cenderung dimulai pada daerah papilla interdental dan menyebar dari daerah ini ke sekitar leher gigi. Pada lesi awal perubahan terlihat pertama kali di sekitar pembuluh darah gingiva yang kecil, di sebelah apikal dari epithelium fungsional khusus yang merupakan perantara hubungan antara gingiva dan gigi yang terletak pada dasar leher gingiva), tidak terlihat adanya tanda-tanda klinis dari perubahan jaringan pada tahap ini. Bila deposit plak masih ada perubahan inflamasi tahap awal akan berlanjut disertai dengan meningkatnya aliran cairan gingiva. Pada tahap ini tanda-tanda klinis dari inflamasi makin jelas terlihat. Papilla interdental menjadi sedikit lebih merah dan bengkak serta mudah berdarah pada sondase, dalam waktu dua sampai seminggu akan terbentuk gingivitis yang lebih parah. Gingiva sekarang berwarna merah, bengkak dan mudah berdarah (Manson dan Eley, 1993). 2.3.6



Pencegahan gingivitis Menurut Depkes RI. (2002), untuk mencegah terjadinya gingivitis, kita harus 18



berusaha agar bakteri dan plak pada permukaan gigi tidak diberi kesempatan untuk bertambah dan harus dihilangkan, sebenarnya setiap orang mampu, tetapi untuk melakukannya secara teratur dan berkesinambungan diperlukan kedisiplinan pribadi masing-masing. Caranya : 1) Menjaga kebersihan mulut, yaitu : sikatlah gigi secara teratur setiap sesudah makan dan sebelum tidur. 2) Mengatur pola makan dan menghindari makan yang merusak gigi, yaitu makanan yang banyak gula. 3) Periksalah gigi secara teratur ke dokter gigi, Puskesmas setiap enam bulan sekali. 2.3.7



Perawatan gingivitis Menurut J.D. Manson dan B.M. Eley (1998), Mediresource clinical team



(2010), perawatan



gingivitis terdiri dari tiga komponen yang dapat dilakukan



bersamaan yaitu : 1) Interaksi kebersihan mulut 2) Menghilangkan plak dan calculus dengan scaling 3) Memperbaiki faktor-faktor retensi plak. Ketiga macam perawatan ini saling berhubungan. Pembersihan plak dan kalkulus tidak dapat dilakukan sebelum faktor-faktor retensi plak diperbaiki. Membuat mulut bebas plak ternyata tidak memberikan manfaat bila tidak dilakukan upaya untuk mencegah rekurensi deposit plak atau tidak diupayakan untuk memastikan pembersihan segera setelah deposit ulang.



2.4



Gangren Radiks



2.4.1



Pengertian Gangren radiks adalah tertinggalnya sebagian akar gigi. Jaringan akar gigi



yang tertinggal merupakan jaringan mati yang merupakan tempat subur bagi perkembangbiakan bakteri (Lix et al, 2000). 2.4.2



Etiologi Gangren radiks dapat disebabkan oleh karies, trauma, atau ekstraksi yang



tidak sempurna (Lix et al, 2000). 19



2.4.3



Manifestasi Klinis Gejala yang didapat dari gangren bisa terjadi tanpa keluhan sakit, dalam



keadaan demikian terjadi perubahan warna gigi, dimana gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan, gangguan proses pengunyahan. Pada inspeksi sudah tidak terlihat lagi bagian dari mahkota gigi,. Pada gangren radiks, tidak dilakukan pemeriksaan sondasi dan CE, pada perkusi tidak menimbulkan nyeri (Campbell dan Green, 2005). 2.4.4



Patogenesis Karies dapat terjadi akibat pertumbuhan bakteri di dalam mulut yang



mengubah karbohidrat yang menempel pada gigi menjadi suatu zat bersifat asam yang mengakibatkan demineralisasi email. Umumnya, proses remineralisasi dapat dilakukan oleh air liur, namun jika terjadi ketidakseimbangan antara demineralisasi dan remineralisasi, maka akan terbentuk karies (lubang) pada gigi. Karies kemudian dapat meluas dan menembus lapisan dentin. Pada tahap ini, jika tidak ada perawatan, dapat mengenai daerah pulpa gigi yang banyak berisi pembuluh darah, limfe dan syaraf. Pada akhirnya, akan terjadi nekrosis pulpa, meninggalkan jaringan mati dan gigi akan keropos perlahan hingga tertinggal sisa akar gigi (Sonis, Fazio, dan Fang, 1995; Peterson, 2009). Mahkota gigi dapat patah akibat trauma pada gigi, seperti terbentur benda keras saat terjatuh, berkelahi, atau sebab lainnya. Seringkali mahkota gigi yang patah menyisakan akar gigi yang masih tertanam dalam gusi, dengan pulpa gigi yang telah mati. Pencabutan tidak sempurna juga sering menyebabkan gangren radiks. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal, antara lain struktur gigi yang rapuh, akar gigi yang bengkok, akar gigi yang menyebar, kalsifikasi gigi, aplikasi forceps yang kurang tepat dan tekanan yang berlebihan pada waktu tindakan pencabutan. Sisa akar gigi atau gangren radiks yang hanya dibiarkan saja dapat muncul keluar gusi setelah beberapa waktu, hilang sendiri karena teresorbsi oleh tubuh, atau dapat berkembang menjadi abses, kista dan neoplasma. Setiap sisa akar gigi juga berpotensi untuk mencetuskan infeksi pada akar gigi dan jaringan penyangga gigi. Infeksi ini menimbulkan rasa sakit dari ringan sampai hebat, terjadi pernanahan, pembengkak pada gusi atau wajah hingga sukar membuka mulut (trismus). Pasien terkadang menjadi lemas karena susah makan. Pembengkakan yang terjadi di bawah 20



rahang dapat menginfeksi kulit, menyebabkan selulitis atau flegmon, dengan kulit memerah, teraba keras bagaikan kayu, lidah terangkat ke atas dan rasa sakit yang menghebat. Perluasan infeksi ini sangat berbahaya, bahkan penanganan yang terlambat dapat merenggut jiwa, seperti pada angina Ludwig. Infeksi pada akar gigi maupun jaringan penyangga gigi dapat mengakibatkan migrasinya bakteri ke organ yang lain melalui pembuluh darah. Teori ini dikenal dengan fokal infeksi. Keluhan seperti nyeri, bengkak dan pembentukan pus (nanah) adalah reaksi tubuh terhadap infeksi gigi. Bakteri yang berasal dari infeksi gigi dapat meluas ke jaringan sekitar rongga mulut, kulit, mata, saraf, atau organ berjauhan seperti otot jantung, ginjal, lambung, persendian, dan lain sebagainya. Gigi atau sisa akar seperti ini sebaiknya segera dicabut (ekstraksi), namun antibiotik umumnya diberikan beberapa hari sebelumnya untuk menekan infeksi yang telah terjadi. Pencabutan tidak dapat dilakukan dalam keadaan gigi yang sedang sakit, karena pembiusan lokal (anestesi lokal) seringkali tidak maksimal. Sisa akar gigi yang tertinggal ukurannya bervariasi mulai dari kurang dari 1/3 akar gigi sampai sebatas permukaan gusi. Gigi yang tinggal sisa akar tidak dapat digunakan untuk proses pengunyahan yang sempurna. Gangguan pengunyahan menjadi alasan masyarakat untuk membuat gigi tiruan. Masalahnya, sampai sekarang banyak yang masih membuat gigi tiruan di atas sisa akar gigi. Keadaan ini bisa memicu infeksi lebih berat.



2.4.5



Tatalaksana (Sonis, Fazio, dan Fang, 1995; Lix et al, 2000) Penatalaksanaan sisa akar gigi ini tergantung dari pemeriksaan klinis akar gigi



dan jaringan penyangganya. Akar gigi yang masih utuh dengan jaringan penyangga yang masih baik, masih bisa dirawat. Jaringan pulpanya dihilangkan, diganti dengan pulpa tiruan, kemudian dibuatkan mahkota gigi. Akar gigi yang sudah goyah dan jaringan penyangga gigi yang tidak mungkin dirawat perlu dicabut. Sisa akar gigi dengan ukuran kecil (kurang dari 1/3 akar gigi) yang terjadi akibat pencabutan gigi tidak sempurna dapat dibiarkan saja. Untuk sisa akar gigi ukuran lebih dari 1/3 akar gigi akibat pencabutan gigi sebaiknya tetap diambil. Untuk memastikan ukuran sisa akar gigi, perlu dilakukan pemeriksaan radiologi gigi. 21



Pencabutan sisa akar gigi umumnya mudah. Gigi sudah mengalami kerusakan yang parah sehingga jaringan penyangga giginya sudah tidak kuat lagi. Untuk kasus yng sulit dibutuhkan tindakan bedah ringan.



BAB III ANALISIS KASUS



Pada kasus ini pasien didiagnosis dengan tumor mukosa buccal dextra suspek ganas. Anamnesis didapatkan sejak 2 bulan yang lalu timbul benjolan di mulut kanan pasien. Awalnya pasien merasa ada yang mengganjal pada mulut kanan dan terasa nyeri lalu pasien melakukan pemijatan pada mulut kanan tersebut. Sekitar 1 bulan yang lalu benjolan pada mulut kanan semakin membesar, nyeri, kenyal dan menyebabkan sulit menelan. Kemudian pasien dikonsulkan ke bagian gigi dan mulut karena akan direncanakan tindakan operasi pengangkatan tumor. 22



Pada pemeriksaan ekstraoral didapatkan asimetri wajah, pembengkakan pada pipi sebelah kanan. Pemeriksaan intraoral didapatkan ada massa pada mukosa buccal sebelah kanan, ukuran 3x5 cm, berbatas tegas, mobile, warna kuning kehitaman, spontan bleeding (-), konsistensi kenyal, nyeri, dan permukaan licin. Pada pemeriksaan intraoral yang lain didapatkan kalkulus pada semua region, terdapat gingivitis, dan gangren radix pada premolar 2 dan molar 2 kiri bawah. Pada kasus ini karena terdapat massa tumor pada bagian buccal dextra, sebelum tindakan operasi perlu dilakukan antisipasi untuk mencegah terjadinya fokal infeksi. Fokal infeksi adalah infeksi lokal pada anggota tubuh yang dapat menyebabkan infeksi atau kumpulan gejala sakit pada anggota tubuh lain. Mulut merupakan sumber bagi fokal infeksi, salah satu jenis fokal infeksi pada mulut adalah kalkulus atau karang gigi. Karang gigi merupakan plak gigi yang mengeras akibat proses demineralisasi. Karang gigi merupakan tempat dimana tumbuhnya berbagai macam bakteri patogen yang dapat menyebabkan fokal infeksi ke organ tubuh lain. Oleh sebab itu sebelum dilakukan operasi pengangkatan tumor dilakukan prosedur scaling gigi sebagai tindakan pencegahan infeksi dengan cara membersihkan dan menghilangkan karang gigi serta penyebab dari fokal infeksi. Tindakan scaling ini mencegah agar bakteri patogen yang menetap pada karang gigi masuk melalui jalur hematogen atau limfogen . Selain itu karena terdapat gangren radix pada gigi premolar 2 dan molar 2 kiri bawah, maka akan dilakukan tindakan exodontia. Gangren radiks sendiri adalah tertinggalnya sebagian akar gigi. Jaringan akar gigi yang tertinggal merupakan jaringan mati yang merupakan tempat subur bagi perkembangbiakan bakteri. Tindakan exodonti yang dilakukan juga bertujuan untuk mencegah fokal infeksi selain yang disebabkan oleh adanya kalkulus.



23



Daftar Pustaka: 1. C. Clifford, A.P.Carlos, W.B. Luther. ‘Oral Cavity’ in Radiation Oncology: Management, Decision. 2nd Ed. Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. Pg 264-73 2. K. Christopher Buccal Carcinoma Medscape (Cited: Jun 15, 2010). Available from: http://emedicine.medscape.com/article/855235-treatment#a25 3. L. G. FREDERICK, C. C.CAROLYN, et al, editors. ‘Head and Neck Sites’ in AJCC CANCER STAGING ATLAS. Chicago : American Joint Committee on Cancer; 2006 pg 13-15 24



4.



Hinerman RW, Mendenhall WM, Morris CG, Amdur RJ, Werning JW, Villaret DB:Postoperative irradiation for squamous cell carcinoma of the oral cavity: 35year experience. Head Neck 2004, 26:984-994.



5. Manson J.D. dan Eley B.M. 1993. Buku Ajar Periodonti. Edisi kedua p.45, Hipokrates Jakarta. 6. Nield, J.S. 2003. DE Foundation of Periodontitis for Dental Hygienist .Philadelpia: Lippincott, Williams and Wilkins. 7. Be, K.N. 1987. Preventive Dentistry. Yayasan Kesehatan Gigi Indonesia, p. 16 Bandung. 8. Carranza FA. Newman MG. Takei HH. 2006. Clinical Periodontology. 9th ed Philadelpia: WB Saunders Co; p. 74. 9. Depkes RI. 2002. Buku Pegangan materi Kesehatan Gigi dan Mulut untuk Kegiatan KIA di Posyandu (UKGMD). Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Direktorat Kesehatan Gigi p.13 Jakarta. 10. Langlais R.P. dan Miller C.S. 1998. Kelainan Rongga Mulut p.11, Hipokrates Jakarta. 11. Manson J.D. dan Eley B.M. 1993. Buku Ajar Periodonti. Edisi kedua p.45, Hipokrates Jakarta. 12. MediResource Clinical Team. 2010. Gingivitis. Available at (online): http://jdr.sagepub.com/content/66/5/989.abstract (21 Apr 2010). 13. Musaikan, W.S. 2002. Gambaran Gingivitis pada Ibu Hamil di Puskesmas Kecamatan Semampir tahun 2002. J. Majalah Kedokteran Gigi Universitas Airlangga Edisi Khusus Temu Ilmiah Nasional III ISSN 0852-9027. Surabaya. 14. Nield, J.S. 2003. DE Foundation of Periodontitis for Dental Hygienist .Philadelpia: Lippincott, Williams and Wilkins. 15. Sea, F. 2000. Buku Ajar ilmu Penyakit Gigi dan Mulut. p.5, Poltekkes Kemenkes Denpasar. 16. Susanti, E. 2003. Pengaruh kehamilan pada Kesehatan Gigi dan mulut serta Modifikasi Perawatan yang Diperlukan. Universitas Mahasaraswati. J. Edisi ISSW 1693-0002, Majalah FKG Universitas Mahasaraswati, Denpasar. 17. Lix, Kolltveit, Tronstad L, Olsen I. Systemic diseases caused by oral infection. Clinical Microbiology Reviews 2000 Oct; 547-58. 18. Peterson LJ. Odontogenic infections.



Diunduh



dari



:



http://famona.erbak.com/OTOHNS/Cummings?cumm069.pdf, 29 Juni 2009). 19. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Principles25 and practice of oral medicine. 2 nd ed.



Philadelphia: WB Saunders Company; 1995. p.399-415. 20. Campbell PJ, Green AR. Management of Polycythemia Vera and Essential Thrombocythemia. American Society of Hematology. 2005 : 201–208.



26