Catatan Obgyn [PDF]

Citation preview

disproporsi sefalopelvik  tindakan utama yakni seksio sesarea dan partus percobaan. Tanda-tanda CPD: Pemeriksaan abdominal  Ukuran anak besar.  Kepala anak menonjol di simphisis pubis. Pemeriksaan pelvis  Servik mengecil setelah pemecahan ketuban  Oedem servik  Penempatan kepala tidak baik lagi di servik  Kepala belum dipegang pintu atas panggul  Ditemukan kaput  Ditemukan molage  Ditemukan kepala defleksi  Ditemukan asinklitismus Lain-lain:  Ibu ingin mengedan sebelum pembukaan lengkap.  Hillis Muller Test negatif. Pemeriksaan Panggul Pemeriksaan panggul secara klinis (pelvimetri klinis) merupakan cara pemeriksaanyang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Pemeriksaan panggul luar tidak banyak artinya kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul dan dalam beberapa hal khusus seperti panggul yang miring. Pada pemeriksaan panggul dalam dievaluasi antara lain : • Promontorium • Linea innominata • Spina iskiadika • Dinding samping panggul • Os koksigis • Lengkung sakrum



PEMERIKSAAN VAGINA SELAMA KEHAMILAN Pemeriksaan Vaginal Toucher selama kehamilan: • Memeriksa kemungkinan adanya tumor uterus atau ovarium • Identifikasi bagian terendah janin • Menilai maturitas servik saat kehamilan aterm • Menilai kapasitas panggul : o Menilai adanya penonjolan spina ischiadica o Mengukur conjugata diagonalis o Mengukur distansia intertuberosum Mengukur conjugata diagonalis : Menilai kapasitas pintu bawahpanggul : ( Distansia Interspinarum )



Pemeriksaan Muller-Hillis Manuever  Pasien tidur dengan posisi litotomi dengan dua jari tangan kanan masuk ke dalam vagina ujung-ujung jari diletakan setinggi iskiadika dan ibu jari diletakan di atas simfisis pubis. Kepala dicekam oleh tangan kiri dan didorong kebawah dan kebelakang kearah rongga panggul, jika kepala dapat didorong sampai setinggi spinaiskiadika dan tidak terdapat overloping dari tulang parietal diatas simfisis pubis maka tidak terdapat disproporsi. Tetapi jika kepala tidak dapat didorong atau terdorong sedikit tetapi tidak mencapai spina ischiadika dan terdapat sedikit overlapping maka terdapat disproporsi atau disproporsi ringan Menaksir Berat Badan Janin Rumus Jhonson -Toshack  jarak dari fundus sampai simfisis dalam ukuran sentimeter. Berat Badan Janin (gram) = (TFU-station) x 155 - Station nol (setinggi spina iskiadika) nilainya 12. - Station Minus (di atas spina iskiadika) nilainya 13 - Station Plus (di bawah spina iskiadika) nilainya 11 - Obesitas dengan ketebalan dinding perut mempengaruhi pengukuran koreksidilakukan dengan mengurangi 1 Cm A. PASSAGE Terdiri dari : 1. Bagian Keras : tulang dan sendi 2. Bagian lunak : otot, jaringan dan ligamen Tulang dan Sendi



Tulang panggul terdiri dari : 1. os coxae (os ilium, os ischium dan os pubis) 2. os sacrum 3. os coccygis. Sedangkan sendi (artikulasio) terdiri dari : 1. 2 buah artikulasio sacroiliaca : menghubungkan os sacrum dan os ilium



2. 1 buah artikulasio sacro coccygea : menghubungkan os sacrum dan os coccygis 3. 1 buah symphisis pubis : menghubungkan 2 tulang symphisis Bidang/pintu panggul : 1. Pintu Atas Panggul (PAP) : promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis. Disebut juga inlet. 2. Ruang tengah panggul (RTP) : kira - kira pada spina ischiadica. Disebut juga midlet. 3. Pintu Bawah Panggul (PBP) : symphisis dan arcus pubis. Disebut juga outlet. Ukuran - ukuran Panggul :



PAP : 1. Konjugata diagonalis :pinggir bawah symphisis pubis ke promontorium :12,5 cm 2. Konjugata vera : pinggir atas symphisis pubis ke promontorium : konjugata diagonalis - 1,5 cm = 11 cm 3. Konjugata transversa : antar dua linea innominata : 12 cm 4. Konjugata obliqua : 13 cm RTP : 1. Bidang luas panggul : pertengahan symphisis ke pertemuan os sacrum 2 dan 3. Sekitar 12,75 x 12,5 cm. Dalam persalinan tidak mengalami kesukaran. 2. Bidang sempit panggul : tepi bawah symphisis menuju spina ischiadica. Sekitar 11,5 x 11 cm. 3. Jarak kedua spina 10 - 11 cm. PBP : 1. Anterior posterior : pinggir bawah symphisis ke os coccygis : 10 - 11 cm. 2. Melintang : 10,5 cm. 3. Arcus pubis : lebih dari 90 derajat



Bidang Hodge Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis. Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri. Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis



Jenis - Jenis Panggul 1. Ginekoid : panggul perempuan, diameter anteroposterior sama dengan diameter transversa 2. Android : panggul pria, PAP segitiga, diameter transversa dekat dengan sacrum. 3. Antropoid : PAP lonjong seperti telur, diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter transversa. 4. Platipelloid : diameter transversa lebih besar daripada diameter anteroposterior. Otot - otot Dasar Panggul



Mola Hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar, dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropobik. Secara makroskopik, mola hidatidosa berupa gelembung-gelembung putih, tebus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai 1 atau 2 cm. Gambaran histopatologik/Trias mola hidatidosa  Proliferasi sel-sel tropoblast.



 



Degenerasi hidropobik stroma vili. Hilangnya vaskularisasi stroma vili. Keluhan utama biasa berupa perdarahan pervaginam. Biasa terjadi antara bulan 1-7 dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahannya intermitten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga dapat menyebabkan syok atau kematian.



Patofisiologis Pada molahidatinosa tidak terjadi deperensiasi tetapi hanya froliferasi sehingga pertumbuhan tidak terkendali pada sel-sel tropoblas yang mana vaskularisasi tidak mencukupi sehingga bagian pinggir akan nekrosis dan keluar menimbulkan gelembung mola (fluksus) yang akhirnya akan mengalami mola abortion.



Mola hidatidosa biasa juga disertai preeklamsia atau eklamsia. Perbedaannya bahwa preeklamsia        1. 2.



pada mola hidatidosa terjadinya lebih muda daripada kehamilan biasa. Diagnosis Mola hidatidosa : Anamnesa : Perdarahan pervaginam dan amenore. Pemfis : TFU tidak sesuai dengan umur kehamilan, tidak ditemukan balotemen dan DJJ. OUE/OUI = terbuka/terbuka. Laboratorium : Kadar β-hCG tinggi, terutama dari hari ke-100. Radiologi : Dari pemeriksaan USG : Uterus membesar dan di dalamnya tampak lesi-lesi kistik berupa badai salju (snow flake pattern) dan dan sarang lebah, tidak tampak gambaran janin di dalamnya. Keluarnya jaringan mola. Pengelolaan Mola hidatidosa : Perbaikan Keadaan Umum. Pemberian transfusi darah bila terjadi anemia atau syok, dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklamsia atau tirotoksikosis. Pengeluaran Jaringan Mola. Ada 2 cara yaitu : Vakum Kuretase. Histerektomi. Tindakan ini dilakukan pada perempuan ≥ 35 tahun dan cukup mempunyai anak. Karena umur tua dan paritas tinggi merupakan factor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Biasanya pada sediaan histerektomi bila dilakukan pemeriksaan histopatologik sudah tampak adanya tanda-tanda keganasan berupa mola invasive/koriokarsinoma.



 Pemeriksaan Tindak Lanjut Hal ini dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. Tes β-hCG harus mencapai nilai normal 8 minggu setelah evakuasi. Lama pengawasan berkisar satu tahun. Pasien dianjurkan untuk tidak hamil selama 1 tahun agar tidak mengacaukan pemeriksaan β-hCG. PROGNOSIS Kematian pada Mola hidatidosa disebabkan perdarahan, infeksi, payah jantung atau tirotoksikosis. Sebagian dari pasien mola hidatidosa akan sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan. Tetapi ada sekelompok perempuan yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma.



Terminasi Kehamilan DILATASI & KURETASE Tindakan ginekologik untuk mengakhiri kehamilan



pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi yang dikerjakan melalui tindakan kuretase tanpa atau disertai dengan dilatasi kanalis servikalis terlebih dulu ( D & C ). Aborsi elektif atau “voluntary” adalah terminasi kehamilan sebelum “viability” atas kehendak pasien dan tidak berdasarkan alasan medik. Indikasi pengosongan uterus pada kehamilan kurang dari 20 minggu : 1. Menghentikan perdarahan pervaginam pada peristiwa abortus spontan 2. Kematian janin intra uterine ( IUFE-intra uterine fetal death) 3. Kelainan kongenital berat yang menyebabkan gangguan anatomis atau gangguan mental hebat 4. Mola hidatidosa 5. Kelainan medik yang menyebabkan seorang wanita tidak boleh hamil: 1. Penyakit jantung, 2. Penyakit hipertensi yang berat, 3. Carcinoma cervix invasif 6. [Psikososial misalnya pada korban perkosaan atau “incest” yang menjadi hamil] 7. [Kegagalan kontrasepsi] Persiapan tindakan: 1. Anamnesa, pemeriksaan umum dan pemeriksaan ginekologik 2. Penjelasan mengenai prosedur pelaksanaan tindakan dan komplikasi yang mungkin terjadi 3. Penentuan jenis kontrasepsi yang akan digunakan pasca tindakan 4. “Informed consent” dari pasien dan suami [atau keluarga]



TEHNIK ABORSI Pembedahan 1. Dilatasi servik yang dilanjutkan dengan evakuasi: 1. Kuretase 2. Aspirasi vakum (suction curettage) 3. Dilatasi dan evakuasi 4. Dilatasi dan ekstraksi 2. Menstrual aspiration 3. Laparotomi: 1. Histerotomi 2. Histerektomi Medikamentosa 1. Oksitosin intravena 2. Cairan hiperosmolar intra amniotik:



3.



4. 5. 6.



1. Saline 20% 2. Urea 30% Prostaglandine E2, F2α, E1 dan analoognya 1. Injeksi intra amniotik 2. Injeksi ekstra ovular 3. Insersi vagina 4. Injeksi parenteral 5. Peroral Antiprogesterone- RU 486 ( mifepristone) dan epostane Methrotexate- intramuskular dan peroral Kombinasi bahan-bahan diatas



Perbandingan antara Tehnik Pembedahan dengan tehnik Medikamentosa : Tehnik ABORSI MEDIKAMENTOSA Bukan prosedur yang invasif Selalu tidak menggunakan anaesthesia Memerlukan lebih dari dua kunjungan Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu Dapat digunakan pada awal kehamilan Angka keberhasilan 95% Memerlukan tindak lanjut untuk memastikan bahwa telah terjadi abortus secara lengkap Memerlukan partisipasi dari pasien pada semua langkah terapi



Tehnik ABORSI BEDAH Prosedur invasif Bila dipandang perlu, dapat diberikan sedasi / anestesi Umumnya hanya satu kali kunjungan saja Berlangsung dalam waktu yang tidak dapat diramalkan Dapat digunakan pada awal kehamilan Angka keberhasilan 99% Tidak selalu memerlukan tindak lanjut untuk memastikan bahwa abortus sudah lengkap Partisipasi pasien hanya pada satu tahapan saja



DILATASI DAN KURETASE 1. Bila masih memungkinkan dan dianggap perlu, tindakan untuk memperlebar kanalis servikalis dilakukan dengan pemasangan batang laminaria dalam kanalis servikalis dalam waktu maksimum 12 jam sebelum tindakan kuretase. 2. Dilatasi juga dapat dilakukan dengan dilatator Hegar yang terbuat dari logam dari berbagai ukuran (antara 0.5 cm sampai 1.0 cm) 3. Setelah persiapan operator dan pasien selesai, pasien diminta untuk berbaring pada posisi lithotomi setelah sebelumnya mengosongkan vesica urinaria. 4. Perineum dibersihkan dengan cairan antiseptik 5. Dilakukan pemeriksaan dalam ulangan untuk menentukan posisi servik, arah dan ukuran uterus serta keadaan adneksa 6. Spekulum dipasang dan bibir depan porsio dijepit dengan 1 atau 2 buah cunam servik.



Gambar 11.1 : Spekulum vagina dipasang dan dipegang oleh asisten, sonde uterus dimasukkan kedalam cavum uteri untuk menentukan arah dan kedalaman uterus



Gambar 11.2 : Dilatator hegar dijepit diantara ibu jari da jari telunjuk tangan kanan dan dimasukkan kedalam uterus secara hati-hati dan sistematis (mulai dari ukuran diameter terkecil 1. Gagang sonde dipegang antara ibu jari dan telunjuk tangan kanan dan kemudian dilakukan sondage untuk menentukan arah dan kedalaman uterus 2. Bila perlu dilakukan dilatasi dengan dilatator Hegar 3. Jaringan sisa kehamilan yang besar diambil terlebih dulu dengan cunam abortus 4. Sendok kuret dipegang diantara ujung jari dan jari telunjuk tangan kanan ( hindari cara memegang sendok kuret dengan cara menggenggam ), sendok dimasukkan ke kedalam uterus dalam posisi mendatar dengan lengkungan yang menghadap atas.



Gambar 11.3 : Sendok uterus dimasukkan secara mendatar dengan lengkungan menghadap atas dan kuretase dikerjakan secara sistematis ( searah jarum jam dan meliputi seluruh cavum uteri )



Gambar 11.4 : Pengeluaran sisa kehamilan Regimen Aborsi Medikamentosa Untuk Kehamilan Muda : 







Mifepristone + Misoprostol o Mifepristone 100 – 600 mg p.o diikuti dengan o Misoprostol 400ug p.o atau 800 ug per vaginam dalam waktu 6 – 72 jam Methrotexate + Misoprostol o Methrotexate 50 mg/m2 i.m atau p.o, diikuti dengan : o Misoprostol 800 ug per vaginam dalam waktu 3 – 7 hari dan bila perlu diulang dalam waktu 1 minggu kemudian setelah pemberian methrotexate pertama



( Data dari ACOG 2001b, Borgatta 2001; Creinin 2001,2004 ; Pymar 2001, Schaff 2000, von Hertzen 2003; Wiebe 1999, 2002 )



ABORSI PADA TRIMESTER KEDUA METODE NON INVASIF 1. Oksitosin intravena dosis tinggi 2. Prostaglandine E2 suppositoria 3. Prostaglandine E1 (misoprostol) peroral



OKSITOSIN DOSIS TINGGI  



Berhasil pada 80 – 90% kasus Pemberian 50 unit oksitosin dalam 500 ml PZ selama 3 jam



PROSTAGLANDINE E2  



20 mg Prostaglandine E2 intravaginal pada fornix posterior Efek samping : mual dan muntah, demam dan diare



PROSTAGLANDINE E1  



600 ug intra vagina diikuti dengan pemberian 400 ug setiap 4 jam Ramsey dkk (2004) : tehnik ini lebih efektif dibandingkan oksitosin infuse dosis tinggi



Rujukan : 



Cunningham FG (editorial) : Induction of labor in “William Obstetrics” 22nd ed p 536 – 545 , Mc GrawHill Companies 2005



Diposkan oleh B. Widjanarko di 05:14 0 komentar Label: Ketrampilan Klinik Obstetri, Terminasi Kehamilan



INDUKSI PERSALINAN dr.Bambang Widjanarko, SpOG Angka tindakan pemberian oksitosin baik dengan tujuan induksi persalinan atau mempercepat jalannya persalinan (augmentation labor atau akselerasi persalinan) meningkat dari 20% pada tahun 1989 menjadi 38% pada tahun 2002. Pembahasan berikut ini menyangkut deskripsi berbagai tehnik pematangan servik dan sejumlah skema induksi atau akselerasi persalinan. KONSEP UMUM INDUKSI PERSALINAN ELEKTIF Saat ini sudah terbukti bahwa tindakan induksi persalinan semakin sering dilakukan. American College of Obstetricians and Gynecologists (1999a) berdasarkan resiko persalinan yang berlangsung secara cepat, tidak mendukung tindakan ini kecuali untuk indikasi-indikasi tertentu (rumah parturien yang jauh dari rumah sakit atau alasan psikososial). Luthy dkk (2002): Tindakan induksi persalinan berhubungan dengan kenaikan angka kejadian tindakan sectio caesar. Hoffman dan Sciscione (2003): Induksi persalinan elektif menyebabkan peningkatan kejadian sectio caesar 2 – 3 kali lipat. Induksi persalinan elektif pada kehamilan aterm sebaiknya tidak dilakukan secara rutin mengingat bahwa tindakan sectio caesar dapat meningkatkan resiko yang berat sekalipun jarang dari pemburukan out come maternal termasuk kematian.



Induksi persalinan eletif yang dirasa perlu dilakukan saat aterm ( ≥ 38 minggu) perlu pembahasan secara mendalam antara dokter dengan pasien dan keluarganya. INDUKSI PERSALINAN ATAS INDIKASI Tindakan induksi persalinan dilakukan bila hal tersebut dapat memberi manfaat bagi ibu dan atau anaknya. INDIKASI: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Ketuban pecah dini dengan chorioamnionitis Pre eklampsia berat Ketuban pcah dini tanpa diikuti dengan persalinan Hipertensi Gawat janin Kehamilan postterm



KONTRA INDIKASI: 1. Cacat rahim ( akibat sectio caesar jenis klasik atau miomektomi intramural) 2. Grande multipara 3. Plasenta previa 4. Insufisiensi plasenta 5. Makrosomia 6. Hidrosepalus 7. Kelainan letak janin 8. Gawat janin 9. Overdistensi uterus : gemeli dan hidramnion 10. Kontra indikasi persalinan spontan pervaginam: o Kelainan panggul ibu (kelainan bentuk anatomis, panggul sempit) o Infeksi herpes genitalis aktif o Carcinoma cervix uteri



PEMATANGAN SERVIK PRA INDUKSI PERSALINAN Tingkat kematangan servik merupakan faktor penentu keberhasilan tindakan induksi persalinan. Tingkat kematangan servik dapat ditentukan secara kuantitatif dengan “BISHOP SCORE” yang dapat dilihat pada tabel 13.1 Nilai > dari 9 menunjukkan derajat kematangan servik yang paling baik dengan angka keberhasilan induksi persalinan yang tinggi Umumnya induksi persalinan yang dilakukan pada kasus dilatasi servik 2 cm, pendataran servik 80% , kondisi servik lunak dengan posisi tengah dan derajat desensus -1 akan berhasil dengan baik. Akan tetapi sebagian besar kasus menunjukkan bahwa ibu hamil dengan induksi persalinan memiliki servik yang tidak “favourable” ( Skoring Bishop < 4 ) untuk dilakukannya induksi persalinan. Tabel 10.1 Sistem Skoring Servik “BISHOP” yang digunakan untuk menilai derajat kematangan servik



METODE PEMATANGAN SERVIK MEDIKAMENTOSA Prostaglandine E2 Dinoprostone lokal dalam bentuk jelly ( Prepidil ) yang diberikan dengan aplikator khusus intraservikal dengan dosis 0.5 mg. Dinoproston vaginal suppositoria 10 mg (Cervidil). Pemberian prostaglandine harus dilakukan di kamar bersalin. Pemberian oksitosin drip paling cepat diberikan dalam waktu 6 – 12 jam pasca pemberian prostaglandine E2. Efek samping: Tachysystole uterine pada 1 – 5% kasus yang mendapat prostaglandine suppositoria. Prostaglandine E1 Misoprostol (Cytotec) dengan sediaan 100 dan 200 µg. Pemberian secara intravagina dengan dosis 25 µg pada fornix posterior dan dapat diulang pemberiannya setelah 6 jam bila kontraksi uterus masih belum terdapat. Bila dengan dosis 2 x 25 µg masih belum terdapat kontraksi uterus, berikan ulang dengan dosis 50 µg. Pemberian Misoprostol maksimum pada setiap pemberian dan dosis maksimum adalah 4 x 50 µg ( 200 µg ). Dosis 50 µg sering menyebabkan :   



Tachysystole uterin Mekonium dalam air ketuban Aspirasi Mekonium



Pemberian per oral: Pemberian 100 µg misoprostol peroral setara dengan pemberian 25 µg per vaginam



METODE PEMATANGAN SERVIK MEKANIS 1. Pemasangan kateter transervikal 2. Dilatator servik higroskopik ( batang laminaria ) 3. “stripping” of the membrane Pemasangan kateter Foley transervikal. Tidak boleh dikerjakan pada kasus perdarahan antepartum, ketuban pecah dini atau infeksi. Tehnik:       



Pasang spekulum pada vagina Masukkan kateter Foley pelan-pelan melalui servik dengan menggunakan cunam tampon. Pastikan ujung kateter telah melewati osttium uter internum Gelembungkan balon kateter dengan memasukkan 10 ml air Gulung sisa kateter dan letakkan dalam vagina Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau maksimal 12 jam Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkannya dan kemudian lanjutkan dengan infuse oksitosin.



Dilatator servik higroskopik Dilakukan dengan batang laminaria. Dilakukan pada keadaan dimana servik masih belum membuka. Pemasangan laminaria dalam kanalis servikalis. 12 – 18 jam kemudian kalau perlu dilanjutkan dengan infus oksitosin sebelum kuretase.



Gambar10-1: 1. Pemasangan laminaria didalam kanalis servikalis



2. Laminaria mengembang 3. Ujung laminaria melebihi ostium uteri internum (pemasangan yang salah) 4. Ujung laminaria tidak melewati ostium uteri internum (pemasangan yang salah) “Stripping of the membrane” Metode efektif dan aman untuk mencegah kehamilan posterm. Menyebabkan peningkatan kadar Prostaglandine serum. INDUKSI & AKSELERASI PERSALINAN Dilakukan dengan menggunakan oksitosin sintetis. Induksi persalinan dan akselerasi persalinan dilakukan dengan cara yang sama tapi dengan tujuan yang berbeda. Induksi Persalinan (induction of labour): merangsang uterus untuk mengawali proses persalinan. Akselerasi Persalinan (augmented of labour) : merangsang uterus pada proses persalinan untuk meningkatkan frekuensi – durasi dan kekuatan kontraksi uterus [HIS]. Pola persalinan yang BAIK adalah bila terdapat 3 HIS dalam 10 menit dengan masingmasing HIS berlangsung sekitar 40 detik. Bila selaput ketuban masih utuh, dianjurkan bahwa sebelum melakukan induksi atau akselerasi persalinan terlebih dahulu dilakukan Pemecahan Selaput Ketuban (ARM ~ Artificial Rupture of Membranes atau amniotomi) AMNIOTOMI Pecahnya selaput ketuban (spontan atau artifisial ) akan mengawali rangkaian proses berikut:   



Cairan amnion mengalir keluar dan volume uterus menurun; Produksi prostaglandine, sehingga merangsang proses persalinan; HIS mulai terjadi (bila pasien belum inpartu) ; menjadi semakin kuat ( bila sudah inpartu)



Tehnik :



  



Perhatikan indikasi CATATAN : Pada daerah dengan prevalensi HIV tinggi, pertahankan selaput ketuban selama mungkin untuk mengurangi resiko penularan HIV perinatal Dengar dan catat DJJ



           



Baringkan pasien dengan tungkai fleksi dan kedua tungkai saling menjauh dan kedua lutut terbuka Gunakan sarung tangan steril, lakukan VT dengan tangan kanan untuk menilai konsistensi – posisi – dilatasi dan pendataran servik Masukkan “amniotic hook” kedalam vagina Tuntun “amniotic hook” kearah selaput ketuban dengan menyusuri jari-jari dalam vagina Dorong selaput ketuban dengan jari-jari dalam vagina dan pecahkan selaput ketuban dengan ujung instrumen Biarkan cairan amnion mengalir perlahan sekitar jari dan amati cairan amnion yang keluar Setelah pemecahan ketuban, dengarkan DJJ selama dan setelah HIS Bila DJJ < 100 atau > 180 dpm : dugaan terjadi GAWAT JANIN . Bila persalinan diperkirakan TIDAK TERJADI DALAM 18 JAM berikan antibiotika profilaksis untuk mengurangi kemungkinan infeksi GBS pada neonatus: Penicillin G 2 juta units IV; atau Ampicillin 2 g IV, tiap 6 jam sampai persalinan; Bila tidak ditemukan gejala infeksi pasca persalinan, hentikan pemberian antibiotika Bila setelah 1 jam tidak nampak tanda-tanda kemajuan persalinan MULAILAH PEMBERIAN OKSITOSIN INFUS Bila indikasi induksi persalinan adalah PENYAKIT MATERNAL IBU YANG BERAT ( sepsis atau eklampsia) mulailah melakukan infuse oksitosin segera setelah amniotomi.



Komplikasi amniotomi: 1. 2. 3. 4.



Infeksi Prolapsus funikuli Gawat janin Solusio plasenta



TEHNIK PEMBERIAN OKSITOSIN DRIP 1. 2. 3. 4. 5.



Pasien berbaring di tempat tidur dan tidur miring kiri Lakukan penilaian terhadap tingkat kematangan servik. Lakukan penilaian denyut nadi, tekanan darah dan his serta denyut jantung janin Catat semua hasil penilaian pada partogram 2.5 - 5 unit Oksitosin dilarutkan dalam 500 ml Dekstrose 5% (atau PZ) dan diberikan dengan dosis awal 10 tetes per menit. 6. Naikkan jumlah tetesan sebesar 10 tetes permenit setiap 30 menit sampai tercapai kontraksi uterus yang adekuat. 7. Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi > 60 detik atau lebih dari 4 kali kontraksi per 10 menit) hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan pemberian: 1. Terbutalin 250 mcg IV perlahan selama 5 menit atau 2. Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan RL 10 tetes permenit 8. Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat setelah jumlah tetesan mencapai 60 tetes per menit: 9. Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose 5% (atau PZ) dan sesuaikan tetesan infuse sampai 30 tetes per menit (15mU/menit) 10. Naikan jumlah tetesan infuse 10 tetes per menit setiap 30 menit sampai kontraksi uterus menjadi adekuat atau jumlah tetesan mencapai 60 tetes per menit.



Jika masih tidak tercapai kontraksi uterus adekuat dengan konsentrasi yang lebih tinggi tersebut maka:  



Pada multipgravida : induksi dianggap gagal dan lakukan sectio caesar. Pada primigravida, infuse oksitosin dapat dinaikkan konsentrasinya yaitu : o 10 Unit dalam 400 ml Dextrose 5% (atau PZ) , 30 tetes permenit o Naikkan jumlah tetesan dengan 10 tetes permenit setiap 30 menit sampai tercapai kontraksi uterus adekuat. o Jika sudah mencapai 60 tetes per menit, kontraksi uterus masih tidak adekuat maka induksi dianggap gagal dan lakukan Sectio Caesar.



Jangan berikan oksitosin 10 Unit dalam 500 ml Dextrose 5% pada pasien multigravida dan atau penderita bekas sectio caesar



Letak sungsang (Presentasi bokong) 3.1.1 Definisi Presentasi bokong adalah adalah letak memanjang dimana bagian terendah janin adalah bokong, kaki, atau kombinasi dari bokong dan kaki.1 Letak ini dibagi menjadi tiga macam presentasi yaitu presentasi bokong murni (frank breech), presentasi bokong komplit (complete breech), dan presentasi kaki (footling). Presentasi bokong murni terjadi apabila paha fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan. Presentasi bokong komplit yaitu paha fleksi di depan abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha. Sedangkan bila bagian terbawah adalah salah satu atau kedua kaki, maupun satu atau kedua lutut disebut dengan presentasi kaki.2 Presentasi yang paling sering ditemui adalah presentasi bokong murni. Frekuensi bokong murni dan bokong komplit sebesar 75%, sedangkan 25% berupa presentasi kaki.4,5 Pembagian presentasi ini berguna untuk menseleksi pasien yang dapat dicoba persalinan pervaginam. Pada presentasi kaki tidak dianjurkan persalinan per vaginam.1



3.1.3 Etiologi Faktor yang mendukung terjadinya presentasi bokong adalah multiparitas, janin multiple, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, pernah hamil dengan presentai bokong, anomali uterus, serta tumor pada panggul. Hal-hal tersebut menyebabkan relaksasi dari uterus. Frekuensi Presentasi bokong juga meningkat pada implantasi plasenta di daerah kornu fundus uteri bila dibandingkan dengan presentai puncak kepala. 2



3.1.4 Diagnosis Leopold. pada kehamilan ≥ 34 minggu.1 Bagian yang keras, bulat, dan melenting teraba pada fundus uteri. Punggung janin teraba di salah satu sisi dan bagian kecil di bagian lainnya. Di atas symphisis teraba bokong sebagai bagian yang kurang bulat dan lunak.4 Terkadang bokong janin teraba sebagai bagian bulat sehingga menyerupai kepala, namun bila digerakkan tidak semudah seperti menggerakkan kepala.3 Ibu biasanya sering merasakan pergerakan janin di bagian perut bawah, di bawah pusat. Selain itu, ibu sering merasa tulang iga terdesak oleh benda yang keras yaitu kepala.4 Denyut jantung janin biasanya dapat didengarkan setinggi atau lebih tinggi dari pusat.3 Apabila diagnosis Presentasi bokong belum dapat ditegakkan dengan pemeriksaan luar, dapat dilakukan pemeriksaan dalam dan atau ultrasonografi.1 Apabila ketuban pecah, Presentasi bokong diketahui dengan terabanya sacrum, kedua tubera ossis ischii, dan anus.



Apabila teraba kaki, maka harus dapat dibedakan dengan tangan.3 Pada kaki terdapat mata kaki dan calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada mata tangan, kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai sehingga selalu terbentuk sudut, selain itu jari kaki jauh lebih pendek dibandingkan dengan jari tangan.4 Ultrasonografi penting dalam menegakkan diagnosis dan penilaian resiko pada Presentasi bokong. Untuk menilai resiko pada Presentasi bokong perlu diketahui taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, letak plasenta, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kongenital, serta kesejahteraan janin. Penilaian tersebut dapat dilakukan melalui pemeriksaan ultrasonografi. Selain itu, penilaian resiko Presentasi bokong juga dipengaruhi oleh kemajuan persalinan, pengalaman penolong, dan fasilitas pelayanan.1 3.1.5 Penanganan 3..5.1 Dalam masa kehamilan Prinsip penanganan Presentasi bokong pada kehamilan adalah mencegah persalinan dengan malpresentasi. Ada tiga cara yang dapat dilakukan untuk mengubah Presentasi bokong menjadi presentasi kepala, yaitu dengan versi luar, moksibusi atau akupuntur, dan posisi dada-lutut pada ibu. Namun, saat ini baru versi luar yang direkomendasikan karena belum terbukti bahwa moksibusi dan posisi dada-lutut dapat mengubah Presentasi bokong.1 Versi luar dapat dilakukan pada saat usia kehamilan 34-38 minggu. Apabila usia kehamilan kurang dari 34 minggu masih besar kemungkinan janin berputar sendiri kembali menjadi Presentasi bokong, sedangkan bila lebih dari 38 minggu akan sukar dilakukan karena janin sudah lebih besar dan volume air ketuban relatif telah berkurang.1 Sebelum melakukan versi luar harus dipastikan diagnosis letak janin, taksiran berat janin, volume air ketuban, letak plasenta, serta morfologi janin normal.1,3 Komplikasi versi luar meliputi bradikardi janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi tali pusat, perdarahan feto-maternal, dan ketuban pecah dini.1 Kontraindikasi dilakukannya versi luar adalah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta previa.3 Juga terdapat kontraindikasi relatif yaitu oligohidramnion, ketuban pecah dini, perdarahan yang tidak diketahui sebabnya, dan dalam kala I persalinan fase aktif.1 Persiapan dalam melakukan versi luar yaitu kandung kencing harus dikosongkan lebih dahulu, ibu diposisikan telentang dengan fleksi pada paha dan lutut agar otot abdomen lebih relaks, dan bunyi jantung janin diperiksa lebih dahulu. Apabila bunyi jantung janin buruk, maka versi luar dibatalkan.4 Cara melakukan versi luar yaitu: 1.



Mobilisasi : membebaskan bokong



2.



Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan hingga badan anak membulat sehingga lebih mudah diputar



3.



Versi : anak diputar sehingga kepala berada di bawah, arah pemutaran dipilih arah yang paling sedikit tahanannya. Sebaiknya, dipilih kearah perut anak untuk menghindari defleksi.4



Apabila setelah versi berhasil dilakukan dan bunyi jantung janin memburuk, maka posisi janin dikembalikan seperti posis semula.4 Versi luar dilakukan tidak boleh lebih dari dua kali, bila belum berhasil dapat dilakukan pada sesi berikutnya.1 Sesi berikutnya dilakukan satu mingu kemudian, apabila versi tidak berhasil dilakukan maka tidak dilakukan versi ulang lagi.6



3.1.5.2 Dalam persalinan Penentuan cara persalinan dalam Presentasi bokong perlu memperhatikan beberapa hal yaitu ada atau tidak kontraindikasi persalinan per vaginam, usia kehamilan, perkiraan berat janin, dan persetujuan pasien. Apabila didapatkan presentasi kaki, hiperekstensi kepala janin, berat bayi > 3600 gram, tidak ada informed consent, dan penolong yang kurang berpengalaman, maka percobaan persalinan per vaginam tidak dianjurkan.1 Persalinan Pervaginam Menolong persalinan dengan Presentasi bokong memerlukan kesabaran yang lebih, sehingga tidak perlu dilakukan tindakan untuk mempercepat persalinan selama terjadi kemajuan persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam.3 Dalam menolong persalinan Presentasi bokong per vaginam terdapat prinsip tidak tergesa-gesa, tidak perlu tarikan, dan selalu menjaga agar punggung janin dalam posisi anterior.1 Apabila versi luar berhasil dilakukan, maka persalinan dilakukan seperti pada letak kepala. Namun, bila versi luar gagal dilakukan maka dilakukan persalinan per vaginam dengan mengutamakan persalinan spontan dengan cara Bracht, kemudian bila taksiran berat



janin besar digunakan cara Lovset-Mauriceau, kemudian bila tidak berhasil dilakukan cunam piper.4,6 Apabila ternyata partus kala II berlangsung lama, terdapat preeklampsi berat dan eklampsia, prolapsus funikuli, dan ibu dengan penyakit jantung atau pun paru sehingga tidak memungkinkan ibu untuk mengedan dilakukan ekstraksi total.7 Dalam menolong persalinan Presentasi bokong terdapat tiga tahap, yaitu: 1.



Tahap I : Fase lambat. Fase ini dimulai dari lahirnya bokong sampai umbilicus. Fase ini disebut fase lambat karena hanya untuk melahirkan bokong yang merupakan bagian janin yang tidak berbahaya.



2.



Tahap II : Fase cepat. Fase ini dimulai dari lahirnya umbilicus sampai mulut. Pada fase ini kepala telah masuk pintu atas panggul sehingga terdapat kemungkinan terjepitnya tali pusat. Oleh karena itu, fase ini harus dilakukan dengan segera dan tali pusat dilonggarkan.



3.



Fase III : Fase lambat. Fase ini berlangsung dari lahirnya mulut sampai kepala. Kepala akan keluar dari uterus yang memiliki tekanan tinggi menuju dunia luar yang memiliki tekanan lebih rendah. Untuk itu, fase ini harus berlangsung lambat untuk menghindari perdarahan intracranial yaitu rupture tentorium serebelli.7



Melahirkan secara Spontan a) Tanpa intervensi, persalinan dibiarkan berlangsung sendiri hingga tampak bokong di vulva b) Sebelum memperkenankan ibu mengejan, pastikan bahwa pembukaan sudah lengkap. c) Perhatikan sampai bokong membuka vulva d) Apabila diperlukan dapat dilakukan episiotomi. e) Biarkan bokong lahir, kemudian bila tali pusat tampak segera dikendorkan. Perhatikan hingga scapula janin tampak di vulva. Pada tahap ini jangan melakukan tarikan. f) Bokong dipegang dengan lembut oleh ibu jari penolong, sedangkan jari lainnya memegang belakang pinggul janin. Kedua ibu jari sejajar dengan sumbu panggul. g) Mengangkat kaki, bokong, dan badan janin dengan kedua tangan penolong sesuai dengan sumbu panggul ibu tanpa melakukan tarikan. Sehingga lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut, dan kepala. h) Bila tahap (g) tidak berasil atau tungkai tidak lahir secara spontan, maka kaki dikeluarkan satu demi satu dengan cara jari telunjuk dan tengah di belakang paha janin untuk bidai, lalu lakukan eksorotasi paha sampai tungkai lahir. Kemudian tentukan posisi lengan janin



dengan merabanya di depan dada, di belakang leher, atau di atas kepala. Kemudian melahirkan lengan dan kepala secara spontan.1 Pada perasat Bracht, bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir dipegang dengan dua jari penolong. Kemudian dibuat hiperlordosis terhadap perut ibu sehingga dapat lahir badan bagian atas, bahu, lengan, dan kepala janin. Pada perasat ini penolong hanya membantu proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan Presentasi bokong tanpa



melakukan tarikan.3



Gambar 3.1 Perasat Bracht Melahirkan Lengan di Depan Dada a) Bokong ditarik kearah posterior sehingga bahu dan lengan anterior lahir dapat lahir dengan sendirinya. Bila tidak bisa, usap lengan atas janin dengan 2 jari penolong sebagai bidai. b) Melahirkan bahu dan lengan posterior dengan mengangkat bokong janin kearah perut ibu. Apabila gagal, dapat dilakukan seperti cara (a). c) Apabila sukar dalam melahirkan bahu dan lengan anterior maka dapat melahirkan bahu dan lengan posterior lebih dahulu.1 Manuver Lovset a) Pegang pinggul janin b) Putar badan bayi setengah lingakaran dengan mengutamakan sebisa mungkin punggung berada di atas (anterior). c) Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi ke bawah sehingga lengan posterior berubah menjadi anterior. Kemudian melahirkan lengan tersebut dengan dua jari penolong di lengan atas bayi.



d) Memutar kembali tubuh bayi ke arah sebaliknya dengan punggung tetap berada di atas (anterior), kemudian lengan anterior dilahirkan dengan cara yang sama seperti cara (c).



Gambar 3.2 Manuver Loevset



Manuver Mauriceau-Smellie-Veit a) Pastikan tidak ada lilitan tali pusat, bila ada talipusat dipotong terlebih dahulu dekat pusar janin. b) Janin dalam posisi telungkup ke bawah dan tubuhnya diletakkan pada tangan dan lengan penolong. c) Jari telunjuk dan jari manis tangan kiri penolong berada di tulang pipi bayi, sedangkan jari tengah dimasukkan ke dalam mulut bayi untuk mempertahankan posisi fleksi kepala bayi. d) Tangan kanan penolong memegang bahu dari arah punggung bayi dengan jari telunjuk dan tengah berada di kiri dan kanan leher. e) Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan hingga suboksiput atau batas rambut berada di bawah simpisis. f) Tubuh janin diangkat ke atas dengan tetap mempertahankan posisi fleksi pada kepala janin, sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, dan seluruh kepala.



Gambar 3.3 Manuver Mauriceau-Smellie-Veit



Cara cunam Piper Apabila penolong mengalami kesukaran dalam melahirkan kepala dengan maneuver Maurice-Smellie-Veit dapat dilakukan cara cunam piper. 1. Kedua kaki bayi dipegang oleh seorang asisten dan diangkat ke atas 2. Cunam dipasang melintang terhadap kepala dan panggul bayi. 3. Cunam ditarik ke bawah sanpai batas rambut dan suboksiput di bawah simpisis. 4. Cunam diarahkan mendatar dan ke atas dengan suboksiput sebagai titik pusat pemutaran, sehingga muka lahir kemudian disusul kepala.3



Gambar 3.4 Cara cunam piper Ekstraksi Ekstraksi terdiri dari dari ekstraksi kaki dan bokong. Ekstraksi kaki lebih mudah dikerjakan dibandingkan ekstraksi bokong, sehingga biasanya diusahakan untuk dilakukan ekstraksi kaki sedapat mungkin.5 Teknik Ekstraksi Kaki 1.



Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin



dimasukkan secara obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.



2.



Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di



belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir. 3.



Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi muingkin dengan kedua ibu jari di



belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha. 4.



Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokanter depan lahir. Kemudian pangkal



paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokanter belakang lahir. Bila kedua trokanter telah lahir berarti bokong telah lahir. 5.



Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih



dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah. 6.



Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan



femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.8



Teknik Ekstraksi Bokong Ekstraksi bokong dilakukan apabila dengan presentasi bokong murni (frank breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki. 1. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencengkeram pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke bawah. 2. Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. 3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.8 Persalinan Perabdominam Indikasi dilakukannya persalinan perabdominam adalah primigravida tua, janin dengan nilai sosial yang tinggi, riwayat persalinan yang buruk, taksiran berat janin lebih dari 3500 gram atau kurang dari 2000 gram, disproporsi, plasenta previa, kepala hiperekstensi, presentasi



kaki, premature, ketuban pecah dini, bokong belum masuk panggul pada akhir kehamilan nullipara, bokong belum masuk panggul pada inpartu multipara, diameter biparietal > 9,5 cm, indeks Zatuchni Andros ≤ 3, dan prolapsus funikuli disertai gawat janin.7 Tabel 3.1 Skor Zachtuni Andros Parameter Paritas Pernah Presentasi bokong TBJ Usia kehamilan Station Pembukaan serviks



0 Primi Tidak



Nilai 1 multi 1 kali



2 2 kali



> 3650 g > 39 minggu < -3 2 cm



3649-3176 g 38 minggu -2 3 cm



< 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm



Arti nilai:  ≤ 3: persalinan perabdominam  4 : evaluasi kembali secara cermat  >5 : dilahirkan pervaginam.



3.1.6 Prognosis Prognosis pada ibu tidak terlalu dipengaruhi pada Presentasi bokong, hanya saja kemungkinan terjadinya ruptur perineum lebih besar. Sedangkan pada bayi, Presentasi bokong memiliki prognosis yang buruk.4 Kematian bayi pada Presentasi bokong lebih tinggi daripada letak kepala. Angka kematian bayi pada Presentasi bokong sebesar 14%.3 Kematian bayi disebabkan karena prematuritas serta penanganan persalinan yang kurang sempurna sehingga terjadi hipoksia dan perdarahan intracranial.3 Kepala bayi akan masuk rongga panggul setelah tali pusat lahir sehingga tali pusat dapat tertekan antara kepala dan rongga pangul. Sesudah tali pusat lahir, kepala harus lahir paling tidak dalam 8 menit agar bayi dapat selamat.4 Perdarahan intrakranial disebabkan kepala lahir terlalu cepat, padahal kepala berasal uterus dengan tekanan yang tinggi menuju dunia luar dengan tekanan yang lebih rendah.4,7 Selain itu, kematian bayi juga dapat disebabkan oleh prolapsus funikuli dan kerusakan tulang belakang karena tarikan



PENDAHULUAN Kehamilan dan persalinan merupakan proses alami, tetapi bukannya tanpa resiko, yang merupakan beban bagi seorang wanita. Pada persalinan tiap ibu hamil akan menghadapi kegawatan baik ringan atau berat yang dapat memberikan bahaya terjadinya kematian atau kesakitan bagi ibu dan atau bayi. Sebagian besar dari kehamilan mempunyai hasil menggembirakan dengan ibi dan bayi hidup sehat. Si ibu dapat mengalami beberapa keluhan fisik atau mental, sebagian kecil mempunyai kesukaran selama kehamilan dan persalinan, tetapi kebanyakan ibu tersebut pulih sehat kembali sepenuhnya dengan mempunyai bayi yang



normal dan sehat. Hasil yang mengembirakan tersebut tidak selalu terjadi, ada persalinan yang berakhir dengan ibu dan atau bayi mati atau sakit. Keadaan ini dapat terjadi pada Resiko Tinggi Ibu Hamil Pada saat ini masih banyak terjadi Rujukan Terlambat, dimana kasus Resiko Tinggi Ibu Hamil yang dikirim dan datang di Rumah Sakit dalam keadaan amat jelek, sehingga kesempatan untuk menyelamatkan nyawa ibu dan bayinya sering sangat terbatas. Pemeliharaan Kesehatan Ibu Hamil Pendekatan pemeliharaan pada ibu hamil merupakan upaya kesehatan yang pari purna dan berkesinambungan melalui upaya peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan (preventif), dimulai sejak awal kehamilan sampai dekat persalinan, deteruskan oleh upaya penyembuhan (kuratif) sebagai pertolongan persalinan yang memadai seswuia dengan tingkat resikonya, dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) dengan masa nifas, laktasi / pemberian ASI dan Keluarga Berencana. Upaya pemeliharaan kesehatan ibu hamil dilakukan berbasis keluarga, sejak awal kepada suami dan keluarga perlu diberikan informasi mengenai kondisi ibu hamil. STRATEGI PENDEKATAN RESIKO UNTUK IBU HAMIL Dalam obstetric modern terdapat pengertian POTENSI RESIKO, dimana suatu kehamilan dan persalinan selalu dapat menyebabkan kemungkinan adanya resiko rendah maupun resiko tinggi akan terjadinya kematian. Pendekatan resiko domulai dengan gagasan bahwa ukuran resiko adalah gambaran adanya kebutuhan pelayanan yang lebih intensif, dimana kebutuhan ini sebetulnya sudah ada sebelum kejadian yang diramlkan itu terjadi. Pada tahun 1978 oleh WHO dikembangkan konsep „Risk Approach Strategy For Maternal Child Health Care, dengan slogan {1} : “sometjing for all but more for those in need in proportion to that need.” Artinya “ sesuatu untuk semuanya, tetapi lebih untuk yang membutuhkan sesuai dengan kebutuhannya.” Pendekatan Resiko pada ibu Hamil merupakan strategi operasional dalam upaya pencegahan terhadap kemungkinan kesakitan atau kematian melalui peningkatan efektifitas dan efisiensi dengan memberikan pelayanan yang lebih intensif kepada Resiko Ibu Hamil denga cepat serta tepat, agar keadaan gawat ibu maupun bayi dapat dicegah. Resiko Resiko dalah suatu ukuran statistic dari peluang atau kemungkinan untuk terjadinyan suatu keadaan gawat yang tidak diinginkan dikemudian hari, misalnya terjadinya kematian, kesakitan atau cacad pada ibu dan bayinya. Faktor Resiko Faktor resiko adalah karasteristik atau kondisi pada seseorang atau sekelompok ibu hamil yang dapat menyebabkan peluang atau kemungkinan terjadinya kesakitan atau kematian pada ibu dan atau bayinya. Untuk itu dibutuhkan sekali kegiatan skrining adanya faktor resiko pada semua ibu hamil sebagai kom ponen penting dalam perawtan kehamilan. SKRINING/ DETEKSI DINI RESIKO TINGGI IBU HAMIL BERBASIS KELUARGA DI MASYARAKAT Pengenalan adanya Resiko Tinggi Ibu Hamil dilakukan melalui skrining/deteksi dini adanya faktor resiko secara pro/aktif pada semua ibu hamil, sedini mungkin pada awal kehamilan oleh petugas kesehatan atau nonkesehatan yang terlatih di masyarakat, misalnya ibu-ibu PKK, Kader Karang Truna, ibu hamil sendiri, suami atau keluarga. Kegiatan skrining antenatal, melalui kunjungan rumah merupakan langkah awal dari pemeliharaan kesehatan ibu hamil dan termasuk salah satu upaya antisipasi untuk mencegah terjadinya kematian ibu {2}. Skrining pertama dilakukan untuk memisahkan kelompok ibu hamil tanpa resiko dari kelompok dengan faktor resiko. Resiko Tinggi Ibu hamil dengan faktor resikonya dapat diamati dan ditemukan sedini mungkin pada awal kehamilan pada ibu hamil yang masih sehat dan merasa sehat. Kemudian pada setiap kontak dilakukan skrining berulang, secara



periodic berulang 6 kali selama kehamilan sampai hamil genap enam bulan. Tujuan Skrining Antenetal Melakukan Deteksi dini Resiko Tinggi ibu hamil dengan macam faktor resikonya. Menemukan Ibu Resiko Tinggi dengan pengertian kemungkinan terjadinya resiko kematian / kesakitan pada ibu dan atau bayinya. Memberi penyuluhan dalam bentuk Komunikasi Informasi Edukasi (KIE), mengenai kondisi ibu dan janin kepada ibu hamil, suami dam keluarga, agar tahu, peduli dan patuh untukpersiapan mental, biaya dan transportasi dalam pengambialan keputusan untuk perencanaan tempat dan penolong munuju persalinan aman. membantu untuk memecahkan permasalahan yang ada dengan cara memberi informasi, adanya faktor resiko dan kelompok resiko pada ibu hamil. Menentukan pengambilan keputusan oleh ibu hamil dan keluarganya. BATASAN PENGISIAN SKRINING ANTENATAL DETEKSI DINI IBU HAMIL RESIKO TINGGI DENGAN MENGGUNAKAN KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI Berupa kartu skor untuk digunakan sebagai alat skrening ANTENATAL berbasis keluarga guna menemukan faktor resiko ibuhamil, yang selanjutnya dilakukan upaya terpadu untuk menghindari dan mencegah kemungkinan terjadinya upaya komplikasi obtetrik pada saat persalinan → dengan Kertu Skor Poedji Rachjati. Manfaat KSPR untuk : Menemukan faktor resiko Bumil Menentukan Kelompok Resiko Bumil Alat pencatat Kondisi Bumil Setiap ibu hamil mempunyai : Satu Kartu Skor / Buku KIA Dipantau ole Ibu PKK, Kader Posyandu, Tenaga Kesehatan Alat Skrening / Deteksi Dini Rersiko Ibu Hamil berupa : ► Alat untuk melakukan skrining adalah Kartu Skor Poedji Rochjati Format : kartu skor disusun dengan format kombinasi antara cecklis dan system skor. Cecklis dari 19 faktor resiko dengan skor untuk masing-masing tenaga kesehatan maupun non kesehatan PKK (termasuk ibu hamil, suami dan keluarganya) mendapat pelathan dapat menggunakan dan mengisinya. Fungsi : 1. melakukan skrining / deteksi dini Resiko Tinggi Ibu Hamil 2. memantau kondisi ibu dan janin selama kehamilan 3. mencatat dan melapor keadaan kehamilan, persalinan, nifas 4. memberi pedoman penyuluhan untuk persalinan aman berencana 5. validasi dat mengenai perawatan ibu selama kehamilan, persalinan,nifas dengan kondisi ibu dan bayinya. SISTIM SKOR Sistim skor digunakan untuk lebih memudahkan meneruskan aspek edukasinya mengenai berat ringannya resiko kepada ibu hamil, suami dan keluarga. Skor dengan nilai 2,4 dan 8 merupakan ukuran / bobot resiko dari tiap faktor resiko. Sedangkan jumlah skor yang dibuat pada setiap melakukan kontak merupakan prakiraan besarnya resiko persalinan dengan perencanaan pencegahan. Alat yang digunakan adalah Kartu Skor sebagai gabungan antara checklist dari kondisi ibu hamil / faktor resiko dengan masing-masing skornya, dikembangkan sebagai suatu teknologi sederhana, mudah, dapat diterima, cepat digunakan oleh tenaga non professional PKK/ Dukun/ guru dll, dengan biaya yang terjangkau oelh masyarakat dan pemerintah. Cara pemberian skor : Skor awal X, sama untuk semua ibu hamil Skor awal X+Y, nilai Y adalah skor dari faktor resiko kel. I ditemukan pada kontak pertama,



misalnya bebas seksio atau faktor resiko lain berasal dari kelompok faktor resiko I, II, dan III Jumlah skor tetap atau bertambah, bila timbul faktor resiko lain, tetapi tidak menjadi berkurang. Contoh pemberian/ menghitung skor dan jumlah skor : Jumlah skor tidak akan berkutang walaupun gejala klinis dari faktor resiko tersebut tidak ada, karena resiko dari faktor resiko tersebut tetap ada dan gejalanya setiap saat dapat timbul kembali. Deng jumlah skor tidak diturunkan akan mempengaruhi kepedulian dan kewaspadaan untuk tetap ada pada ibu hamil keluarganya, PKK, Dukun, dan tenaga kesehatan. BATASAN FAKTOR RESIKO PADA IBU HAMIL KELOMPOK FR I/ Ada potensi resiko 1. Primi Muda : Terlalu Muda hamil pertma umur 16 tahun atu kurang 2. Primi Tua : a. Terlalu tua, hamil pertama umur 35 tahun atau lebih b. Terlalu lambat hamil. Setelah kawin 4 tahun lebih 3. Primi Tua : Terlalu lama punya anak lagi, terkecil 10 tahun lebih Sekunder 4. Anak Terkecil : Terlau cepat punya anak lagi, kurang 2 tahun