Ceklis Fasiltas 2020 - 2022 [PDF]

Citation preview

CEKLIST TELUSUR FASILITAS UMUM RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU 2020 AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 1 NO UNIT



1



R. MKR. VIP 1



2



R. MKR. VIP 2



3



R. MKR. VIP 3



4



R. MKR. VIP 4



5



R. MKR. VIP 5



6



R. MKR. VIP 6



7



R. MKR. VIP 7



8



R. MKR. VIP 8



9



R. MKR. VIP 9



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



MEUBELER



CCTV



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



ALAT MEDIK



LANTAI



PROTEKSI KEBAKARAN



PLAFON



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



10 R. MKR. VIP 10 11 R. MKR. VIP 11 12 R. MKR. VIP 12 13 R. MKR. VIP 13 14 R. MKR. VIP 14 15 R. MKR. VIP 15 16 R. MKR. VIP 16 17 R. MKR. VIP 17 18 R. MKR. VIP 18 19 NURSE STATION



KETERANGAN : BAIK



Bumiayu, …………………..20… :√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Mengetahui, Wadir Umum dan Keuangan



Manager Umum dan SDI



Spv. IPSRS



Ir. Emmi F Mubarok



Andri Gunawan, ST



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



KET



15



CEKLIST TELUSUR FASILITAS UMUM RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU 2020 AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 1 NO UNIT



1



R. LINEN



2



R. DISKUSI



3



R. CU



4



R. PANTRY



5



R. DOKTER



6



R. STAFF



7



R. SERVER



8



R. KA



9



R. PANEL



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



MEUBELER



CCTV



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



ALAT MEDIK



LANTAI



PROTEKSI KEBAKARAN



PLAFON



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



10 R. ALAT MASAK 11 R. CUCI ALAT MASAK 12 R. SIMPAN ALAT MAKAN 13 R. CUCI TROLI 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36



R. CUCI ALAT MAKAN R. MASAK R. DISTRIBUS R. TROLI BERSIH R. FORMULA SUSU R. SIMPAN GAS R. RAPAT R. ADMIN R. GUDANG BASAH R. GUDANG KERING R. CUCI BAHAN R. PENERIMA PENIMBANG R. PENTRI LOUNDRY R. LOUNDRY R. KESLING & K3 R. GANTI R. SIMPAN LINEN R. ADMINISTRASI R. SETRIKA R. PENGERING R. CHEMIKAL R. CUCI INFEKSIUS DAN NON R. PENERIMAAN LINEN KOTOR



KETERANGAN : BAIK



Bumiayu, …………………..20… :√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Mengetahui, Wadir Umum dan Keuangan



Manager Umum dan SDI



Spv. IPSRS



Ir. Emmi F Mubarok



Andri Gunawan, ST



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



KET



15



CEKLIST TELUSUR FASILI RSU MUHAMMADIYAH SITI AM AREA : MULTAZAM Lt. 1



1



R. CSSD



2



R. IBS



3



R. ICU



4



R. REKAM MEDIK



5



R. BPJS



6



R. REHAB MEDIK



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



UNIT



LANTAI



NO



PLAFON



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



1



2



3



4



5



6



7 8 9 10 11 12 13 14 15 KETERANGAN : BAIK



:√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Mengetahui, Manager Umum dan SDI



Andri Gunawan, ST



CEKLIST TELUSUR FASILI RSU MUHAMMADIYAH SITI AM AREA : MULTAZAM Lt. 2



1



IGD



2



R. RADIOLOGI



3



R. LABORAT



4



R. APOTIK RAJAL



5



R. KASIR



6 7 8 9 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



R. FRONDESK R. MANAGER IP R. TPPRI R. ADM POLI R. POLI PARU R. POLI GIGI R. TUNGGU POLI 1 R. TUNGGU POLI 2 TOILET KARYAWAN TOILET PENGUNJUNG



KETERANGAN :



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



UNIT



LANTAI



NO



PLAFON



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



1



2



3



4



5



6



BAIK



Mengetahui, Manager Umum dan SDI



:√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Andri Gunawan, ST



CEKLIST TELUSUR FASILI RSU MUHAMMADIYAH SITI AM AREA : MULTAZAM Lt. 3



1



R. DIREKTUR UTAMA



2



R. AULA



3



R. DIREKTUR PELAYANAN



4



R. BPH



5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



R. MPKU R. TAMU DIREKSI R. PENTRI R. GUDANG R. AIK & LAZISMU R. SDI R. KEUANGAN R. PMKP / AKREDITASI R. ADMIN PEMASARAN R. MANAGER JANMED R. BPJS R. KOMITE PERAWATAN R. IT TOILET LAKI-LAKI TOILET PEREMPUAN



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



UNIT



LANTAI



NO



PLAFON



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



1



2



3



4



5



6



20 R. YANMED 21 R. JANITOR 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KETERANGAN : BAIK



Mengetahui, Manager Umum dan SDI



:√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Andri Gunawan, ST



CEKLIST TELUSUR FASILI RSU MUHAMMADIYAH SITI AM AREA : MADINAH & HEMODIALISA



1 2 3 4



LOBBY PERINATAL R. PERAWAT R.DOKTER R. TINDAKAN KEBIDAN



LANTAI



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



PLAFON



NO UNIT



1



2



3



4



5



6



5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



R. TINDAKAN BAYI R. BERSALIN R. PASCA BERSALIN R. INKUBATOR R. NON INFEKSIUS R. INFEKSIUS R. PENTRI R. MANDI BAYI R. IBU R. OBAT & ALAT GUDANG BERSIH JANITOR, SPOOLHOOK ADM HEMODIALISA R.KONSULTASI DOKTER R. KA. INSTALASI R. PASIEN 1 & 2 R. REUSE R. RO K. MANDI PETUGAS K. MANDI PASIEN R. TINDAKAN



KETERANGAN : BAIK



:√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Mengetahui, Manager Umum dan SDI



Andri Gunawan, ST



CEKLIST TELUSUR FASILI RSU MUHAMMADIYAH SITI AM AREA : MUZDALIFAH NO UNIT



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



PLAFON



LANTAI



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



1



2



3



4



5



6



R. MUZDALIFAH 1 R. MUZDALIFAH 2 R. MUZDALIFAH 3 R. MUZDALIFAH 4 R. MUZDALIFAH 5 R. MUZDALIFAH 6 R. MUZDALIFAH 7 R. MUZDALIFAH 8 R. MUZDALIFAH 9 R. MUZDALIFAH 10 R. PERAWAT



KETERANGAN : BAIK



:√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Mengetahui, Manager Umum dan SDI



Andri Gunawan, ST



CEKLIST TELUSUR FASILI RSU MUHAMMADIYAH SITI AM AREA : MINA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24



R. MINA PEREMPUAN R. MINA ISOLASI 1 R. MINA ISOLASI 2 R. MINA 4 R. MINA 5 R. MINA LAKI-LAKI R. JANITOR



LANTAI



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



PLAFON



NO UNIT



1



2



3



4



5



6



25 26 27 28 29 30 KETERANGAN : BAIK



Mengetahui, Manager Umum dan SDI



:√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Andri Gunawan, ST



CEKLIST TELUSUR FASILI RSU MUHAMMADIYAH SITI AM AREA : MARWAH



1



R. KEBIDANAN



2



R. OBAT DAN RACIK



3



R. VK



4



R. BAYI



5



R. MARWAH 1



6



R. MARWAH 2



7



R. MARWAH 3



8



R. MARWAH 4



LANTAI



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



PLAFON



NO UNIT



1



2



3



4



5



6



9 NURSTATION MARWAH 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KETERANGAN : BAIK



:√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Mengetahui, Manager Umum dan SDI



Andri Gunawan, ST



CEKLIST TELUSUR FASILI RSU MUHAMMADIYAH SITI AM AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 1 NO UNIT



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



1



R. 101



2



R. 102



3



R. 103



4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



R. 104 R. 105 R. 106 R. 107 R. 108 R. 109 R. 110 R. 111 R. 112 R. 113 R. 114 R. 115 R. 116 R. 117 R. 118 NURSE STATION



KETERANGAN : BAIK



:√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



PLAFON



LANTAI



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



1



2



3



4



5



6



Mengetahui, Manager Umum dan SDI



Andri Gunawan, ST



CEKLIST TELUSUR FASILI RSU MUHAMMADIYAH SITI AM AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 2 NO UNIT



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



PLAFON



LANTAI



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



1



2



3



4



5



6



R. 201 R. 202 R. 203 R. 204 R. 205 R. 206 R. 207 R. 208 R. 209 R. 210 R. 211 R. 212 R. 213 R. 214 R. 215 R. 216 R. 217 R. 218 R. 219 NURSE STATION 1 R. PERAWAT JAGA



KETERANGAN : BAIK



:√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Mengetahui, Manager Umum dan SDI



Andri Gunawan, ST



CEKLIST TELUSUR FASILI RSU MUHAMMADIYAH SITI AM AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 1



1



R. LINEN



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22



R. DISKUSI R. CU R. PANTRY R. DOKTER R. STAFF R. SERVER R. KA R. PANEL R. ALAT MASAK R. CUCI ALAT MASAK R. SIMPAN ALAT MAKAN R. CUCI TROLI R. CUCI ALAT MAKAN R. MASAK R. DISTRIBUS R. TROLI BERSIH R. FORMULA SUSU R. SIMPAN GAS R. RAPAT R. ADMIN R. GUDANG BASAH



LANTAI



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



PLAFON



NO UNIT



1



2



3



4



5



6



23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36



R. GUDANG KERING R. CUCI BAHAN R. PENERIMA PENIMBANG R. PENTRI LOUNDRY R. LOUNDRY R. KESLING & K3 R. GANTI R. SIMPAN LINEN R. ADMINISTRASI R. SETRIKA R. PENGERING R. CHEMIKAL R. CUCI INFEKSIUS DAN NON R. PENERIMAAN LINEN KOTOR



KETERANGAN : BAIK



Mengetahui, Manager Umum dan SDI



:√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Andri Gunawan, ST



CEKLIST TELUSUR FASILI RSU MUHAMMADIYAH SITI AM AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 2



1



R. 220



LANTAI



DINDING



PINTU / AKSES



TANGGA



KAMAR MANDI



KESELAMATAN DAN KEAMANAN



PLAFON



NO UNIT



1



2



3



4



5



6



2



R. 221



3



R. 222



4



R. 223



5



R. 224



6



R. 225



7



R. 226



8



R. 227



9



R. 228



10 R. 229 11 R. 230 12 R. 231 13 R. 232 14 R. 233 15 NURSE STATION 2 16 R. PERAWAT JAGA 17 18 19 20 21 22 23 24 25



KETERANGAN : BAIK



:√



TIDAK BAIK/RUSAK : X



Mengetahui, Manager Umum dan SDI



Andri Gunawan, ST



IST TELUSUR FASILITAS UMUM AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



ALAT MEDIK



CCTV



PROTEKSI KEBAKARAN



MEUBELER



MANAN



7



8



9



10



11



12



13



14



Bumiayu, …………………..20… Spv. IPSRS



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



IST TELUSUR FASILITAS UMUM AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



ALAT MEDIK



CCTV



PROTEKSI KEBAKARAN



MEUBELER



MANAN



7



8



9



10



11



12



13



14



Bumiayu, …………………..20…



Spv. IPSRS



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



IST TELUSUR FASILITAS UMUM AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



ALAT MEDIK



CCTV



PROTEKSI KEBAKARAN



MEUBELER



MANAN



7



8



9



10



11



12



13



14



Bumiayu, …………………..20… Spv. IPSRS



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



IST TELUSUR FASILITAS UMUM AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



CCTV



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



ALAT MEDIK



MEUBELER



PROTEKSI KEBAKARAN



7



8



9



10



11



12



13



14



Bumiayu, …………………..20… Spv. IPSRS



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



IST TELUSUR FASILITAS UMUM AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



PROTEKSI KEBAKARAN



ALAT MEDIK



MEUBELER



CCTV



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



7 8 9 10 11 12 13 14



Bumiayu, …………………..20…



Spv. IPSRS



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



IST TELUSUR FASILITAS UMUM AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



CCTV



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



ALAT MEDIK



MEUBELER



PROTEKSI KEBAKARAN



7



8



9



10



11



12



13



14



Bumiayu, …………………..20… Spv. IPSRS



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



IST TELUSUR FASILITAS UMUM AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



CCTV



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



ALAT MEDIK



MEUBELER



PROTEKSI KEBAKARAN



7



8



9



10



11



12



13



14



Bumiayu, …………………..20… Spv. IPSRS



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



IST TELUSUR FASILITAS UMUM AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



PROTEKSI KEBAKARAN



ALAT MEDIK



MEUBELER



CCTV



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



7 8 9 10 11 12 13 14



Bumiayu, …………………..20…



Spv. IPSRS



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



IST TELUSUR FASILITAS UMUM AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



CCTV



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



ALAT MEDIK



MEUBELER



PROTEKSI KEBAKARAN



7



8



9



10



11



12



13



14



Bumiayu, …………………..20… Spv. IPSRS



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



IST TELUSUR FASILITAS UMUM AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



CCTV



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



ALAT MEDIK



MEUBELER



PROTEKSI KEBAKARAN



7



8



9



10



11



12



13



14



Bumiayu, …………………..20… Spv. IPSRS



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



IST TELUSUR FASILITAS UMUM AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



CCTV



SMOKE DETECTOR



SPRINKLE



APAR



JALUR EVAKUASI



PEMELIHARAAN



KALIBRASI



ALAT MEDIK



MEUBELER



PROTEKSI KEBAKARAN



7



8



9



10



11



12



13



14



Bumiayu, …………………..20… Spv. IPSRS



M. Khanif AL Fadilah, S. Pd



………..20…



KET



15



………..20…



KET



15



KET



15



………..20…



KET



15



………..20…



KET



………..20…



KET



15



KET



15



………..20…



KET



15



………..20…



KET



………..20…



KET



15



………..20…



KET



15



KET



15



………..20…



KET



15



………..20…