Ceklist Bimtek [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF PUSKESMAS LEWA TINGKAT PUSTU / POLINDES : TANGGAL : NO



AKTUAL STRUKTUR FISIK RUANG PELAYANAN



1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci 2 Kebersihan ( tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba ) 3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 4 Ventialasi dengan sirkulasi udara baik 5 outlet listrik ( soket ) minmal 1 di ruangan 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir Nilai aktual Nilai harapan



1 2 3 4 5 6 7



PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN Meja denga laci ( penyimpanan catatan ) kursi ( minimal 4 kursi diruangan dan berfungsi dengan baik ) Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci Meja pemeriksaan / pelayanan Partisi /paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong/ sobek 1 kotak pengaman limbah jarum suntik ( safety box ) 2 tempat sampah medis dengan non medis dengan plastik didalamnya Nilai aktual Nilai harapan



YA



6



7



PELAYANAN IMUNISASI PROSEDUR IMUNISASI 1 Ada jadwal pelayanan imunisasi 2 pemberian imunisasi sesuai jadwal, dosis dan teknik ( HB, polio,DPT/HB campak,TT ) prosedur standar 3 Menggunakan kotak dingincair ( cool pack ) untuk membawa vaksin 4 Menggunaka ADS ( autodisable syringe ) untuk imunisasi suntikan 5 Tidak menutup kembali ( recaping ) jarum suntik setelah penyuntikan 6 Memasukan bekas alat suntik kedlam safety box 7 Ada penanganan limbah alat suntik yang aman ( ditimbun ) nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4



MANAJEMEN IMUNISASI Ada buku petunjuk imunisasi ( min 1 buku ) Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi sasaran dan cakupan imunisasi tercatat Ada bukti penyelian dari Puskesmas nilai aktual nilai harapan



7



4



PENYULUHAN 1 Poster imunisasi di tempel 2 Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien 3 Petugas sudah menjelaskankemungkinan reaksi imunisasi kepada ibu / keluarga nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4



PENCATATAN DAN PELAPORAN Ada informasi imunisasi tercatat dikohort bayi dan kohort ibu Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta logistik yang tepat nilai aktual nilai harapan



3



4



PELAYANAN ISPA 1 2 3 4



1 2 3 4 5



PERALATAN Otoscop yang berfungsi dengan baik arisound timer atau jam tangan senter spatel lidah nilai aktual nilai harapan



4



BAHAN - BAHAN Kotrimoksasol tablet 480mg / sirup 240 mg Amoksilin syrup 125 mg / 5ml paracetamol tablet 500mg / sirup 125 mg / 5 ml bronkhodilator ( salbutamol ) sabun cuci tangan nilai aktual nilai harapan



5



PROSEDUR KLINIK ISPA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Menanyakan umur anak menanyakan apakah anak batuk Menanyakan apakah anak dapat minum Menanyakan apakah anak demam Menanyakan apakah anak kejang Menghitung frekwensi napas memeriksa adanya tariakan dinding dada bagian bawah ke dalam Mendengar adanya stridor / weezing melihat apakah kesadran anak menurun memeriksa adanya demam atau hipotermi memeriksa adanya tanda - tanda gizi buruk menentukan adanya tanda bahaya



mampu menetukan klasifikasi ISPA : 13 pneumonia berat, Pneumonia dan bukan pnumonia



Memberikan tindakan pengobatan: a. Rujukan bila ada tanda bahaya atau pneumonia berat b. Antiobiotika untuk pneumonia c. Paracetamol untuk anak demam d. Salbutamol untuk Weezing e. Pelega tenggorokan yang aman untuk anak batuk 14 Memberi nasehat perawatan dirumah kepada ibu nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



14



MANAJEMEN KLINIK Ada buku pedoman tatalaksana kasus ISPA diruangan Ada bagan tatalaksana kasus ISPA ada stempel tatalaksana kasus ISPA / kartu penderita ada bukti penyeliaan dari Puskesmas nilai aktual nilai harapan



4



PENYULUHAN Ada poster ispa ditempel diruangan ada leaflet ispa ada lembar balik ISPA untuk kader ada Buku KIA nilai aktual nilai harapan



4



PENCATATAN DAN PELAPORAN ada regiaster harian pasien ( min 3 bulan ) ada rekap bulanan kasus ispa ada pencatatan persediaan obat ISPA ada pencatatan kasus rujukan ISPA nilai aktual nilai harapan



4



STANDAR PELAYANAN DIARE BAHAN DAN OBAT oralit tablet zink Kotrimoksasol talet / syrup infuset pediatrik , RL /NACL nilai aktual nilai harapan



4



PROSEDUR KLINIS DIARE



1 Menanyakan frekwensi, lama diare, ada tidaknya darah, bisa minum, haus atau minum dengan lahap 2 Melihat apakah anak gelisah, rewel, mata cekung 3 Memeriksa apakah anak letargis, tidak sadar, turgor kulit jelek, kurang gizi 4 Menentukan derajat dehidrasi dan klasifikasi diare ( termasuk diare persisten dan disentri ) Memberikan terapie sesuai prosedur : a. Terapie A untuk pasien tanpa dehidrasi b. Terapie B untuk dehidrasi ringan/ sedang c. Terapie C untuk dehidrasi berat / dehidrasi persisten d. Antibiotika untuk disentri 5 Memberikan tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sesuai umur nilai aktual nilai harapan



5



MANAJEMEN KLINIK 1 Tersedia algoritma MTBS 2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik ( W2) 3 Kepala Puskesmas meneyelia penaganan kasus diare nilai aktual nilai harapan



3



KONSELING BAGI IBU / KELUARGA 1 Mengajari ibu / keluarga cara pemberian oralit dirumah 2 Menasihati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan minu man dan makanan 3 Menasehati ibu/keluarga kapan kunjungan ulang atau segera kembali ke petugas kesehatan nilai aktual nilai harapan



3



1 2 3 4



PENCATATAN DAN PELAPORAN Tersedia Formulir MTBS Ada pencatatan bulanan kasus diare Ada pencatatan persediaan obat diare ( stok 1 bulan ) Ada pencatatan kasus rujukan diare nilai aktual nilai harapan PELAYANAN ANTENATAL / POST NATAL/ANAK FASILITAS FISIK



1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci 2 Kebersihan ( tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba ) 3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 4 Ventialasi dengan sirkulasi udara baik 5 outlet listrik ( soket ) minmal 1 di ruangan 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir



4



nilai aktual nilai harapan



6 PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Meja pemeriksaan Meja dengan laci penyimpanan catatan ada 4 kursi diruangan - berfungsi baik Lemari instrumen dari kaca Laci lemari untuk penyimpanan obat Meja instrumen dengan roda Lampu periksa Obsgyn kursi Putar Bangku untuk pijakan Tirai penghalang ( privasi ) 2 tempat sampah medis dan non medis dengan plastik didalamnya 1 kotak safety box nilai aktual nilai harapan



12



PERALATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



PELAYANAN ANC/PNC/ANAK termometer bayi dan dewasa fetoscop stetoskop tensimeter air raksa timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan timbangan bayi dan pengukur panjang bayi nampan instrumen korentang dan tempatnya senter spatel lidah tampon tang IUD kit implant Kit nilai aktual nilai harapan BAHAN-BAHAN tersedia tablet tambah darah min untuk 3 bulan tersedia asam folat min untuk 3 bulan tersedia kapsul vit A merah dan biru ( 200.000 IU dan 100.000 IU ) tersedia kapsul yodium didaerah endemik sedang dan berat vitamin ( B-complek,B1, B6, B12, C ) alkohol 70% sabun cuci tangan tersedia pil KB AKDR ( IUD) suntik KB



13



11 implan 12 kondom nilai aktual nilai harapan



12



PROSEDUR ANC 1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan ( tw I 1x, tw II 1x, tw III 2x) 2 Bumil tercatat di kohort ibu dan regiater bumil dan buku KIA 3 Riwayat obstetri bumil tercatat Kunjungan pertama diperiksa : 1. keadaan umum 2. berat dan tinggi badan 3. tekanan darah 4. status gizi ( LILA ) 5. edema 6. fungsi jantung 7. pemeriksaan obstetri 8. HB 9. golongan darah 10. albumin dan gula urin 4 bumil mendapat TT ( sesuai status ) dan tablet tambah darah kunjungan berikutnya diperiksa : 1. berat badan 2. tekanan darah 3. tinggi fundus 4. albumin dan gula urin 5. tablet tambah darah 5 memeriksa kesejahteraan janin : berat janin, DJJ dan gerakan janin merespon baik: keluhan bumil, mual muntah, pusing, sakit kepala 6 bidan kontraksi uterus, keputihan , konstipasi, varices, haemoroid,keram kaki dll 7 bidan promosi : persalinan normal, persiapan kelahiran, menyusui segera menyusui secara ekslusif ( 0-6 bln ) 8 bidan menasehati : tentang senam hamil, KB, perawatan payudara, larangan merokok, kenaikan BB dan gizi, mengenali tanda bahaya dan rujukan 9 identifikasi bumil resti melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab sederhana 10 menjamin amanat persalinan ditanda tangani nilai aktual nilai harapan



10



PROGRAM KEMITRAAN DUKUN 1 ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program kemitraan bidan dan dukun 2 ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan 3 ada pertemuan min 1kl selama 3 bln terakhir nilai aktual nilai harapan



3



1 2 3 4



PROSEDUR PELAYANAN NIFAS ada bukti kunjungan nifas 1kl dalam minggu pertama setelah melahirkan ada bukti ibu mendapat pelayanan nifas dalam 6 minggu setelah melahirkan ada bukti ibu mendapat TTD 40 hari, kapsul vit A dosis 2kl dan kapsul iodiol ada rekman medis nifas diisi dengan baik



dalam pelayanan nifas bidan menyuluh : menyusui ASI secara ekslusif 5 makanan tambahan, pemantauan tumbang bayi, imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4 5



PELAYANAN KELUARGA BERENCANA tersedia lembar balik ABPK-KB memberikan konseling dengan menggunakan ABPK-KB tersedia buku pedoman pelayanan kontrasepsi memberikan pelayanan KB sesuai protab ada catatan bagi klien KB yang dirujuk nilai aktual nilai harapan



5



5



PELAYANAN KESEHATAN BALITA ( GIZI ) 1 ada protap tatalaksana gizi buruk dalam ruangan 2 menimbang anak dan mencatat hasilnya di buku KIA dan KMS 3 Mengidentifikasi gizi buruk sesuai pedoman.Rujuk jika perlu 3 Suplemen kapsul vit A sesuai umur-dosis ( warna biru 100.000 IU untuk anak 6-11 bulan dan warna merah 12 -59 bln ) 4 Memberi penyuluhan kepada ibu tentang imunisasi, PHBS, tumbang penyuluhan kepada ibu tentang menyusui ASI ekslusif selama 5 Memberi 6 bulan, makanan tambahan, penggunaan garam beryodium nilai aktual nilai harapan



5



MANAJEMEN PROGRAM KIA 1 ada buku pedoman / SOP klinik atau manajemen program KIA 2 ada organogram / uraian tugas pengelolaan program KIA 3 Ada penyajian cakupan KIA terkini ditempel dan mudah dibaca ( cakupan ANC , KF, KN, balita dan KB ) 4 Ada penyeliaan dari Puskesmas selama 3 bulan terakhir nilai aktual nilai harapan



4



PENYULUHAN 1 2 3 4



ada bukti poster KIA ditempel ada bukti poster KB ditempel ada bukti poster gizi ditempel ada leaflet KIA/KB /Gizi di Pustu dan polindes nilai aktual nilai harapan



4



PENCATATAN DAN PELAPORAN 1 Formulir PWS-KIA dan rekam medik tersedia untuk 3 bulan 2 Formulir KIA-KB dan rekam medik diisi dengan benar dan lengkap 3 Register kohort bayi dan balita diisi benar dan lengkap, dikirim tepat waktu nilai aktual nilai harapan



Mengetahui Kepala Puskesmas



Benyamin Leba Hiho, SKM NIP 19700207 199212 1 006



supervisor



3



AKTUAL TIDAK



REKAPAN HASIL MONITORING PUSKESMAS LEWA TINGKAT PUSTU / POLINDES : TANGGAL : 30 APRIL 2016 NO



AKTUAL STRUKTUR FISIK RUANG PELAYANAN



1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci 2 Kebersihan ( tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba ) 3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 4 Ventialasi dengan sirkulasi udara baik 5 outlet listrik ( soket ) minmal 1 di ruangan 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir Nilai aktual Nilai harapan



1 2 3 4 5 6 7



PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN Meja denga laci ( penyimpanan catatan ) kursi ( minimal 4 kursi diruangan dan berfungsi dengan baik ) Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci Meja pemeriksaan / pelayanan Partisi /paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong/ sobek 1 kotak pengaman limbah jarum suntik ( safety box ) 2 tempat sampah medis dengan non medis dengan plastik didalamnya Nilai aktual Nilai harapan



YA 6 6 6 6 1 5 6 83 6 6 6 6



6 5 7 71



PELAYANAN IMUNISASI PROSEDUR IMUNISASI 1 Ada jadwal pelayanan imunisasi 2 pemberian imunisasi sesuai jadwal, dosis dan teknik ( HB, polio,DPT/HB campak,TT ) prosedur standar 3 Menggunakan kotak dingincair ( cool pack ) untuk membawa vaksin 4 Menggunaka ADS ( autodisable syringe ) untuk imunisasi suntikan 5 Tidak menutup kembali ( recaping ) jarum suntik setelah penyuntikan 6 Memasukan bekas alat suntik kedlam safety box 7 Ada penanganan limbah alat suntik yang aman ( ditimbun ) nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4



MANAJEMEN IMUNISASI Ada buku petunjuk imunisasi ( min 1 buku ) Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi sasaran dan cakupan imunisasi tercatat Ada bukti penyelian dari Puskesmas nilai aktual nilai harapan



8 8 8 8 8 8 8 7 7 100 8 8 8 8 4 4



100 PENYULUHAN 1 Poster imunisasi di tempel 2 Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien 3 Petugas sudah menjelaskankemungkinan reaksi imunisasi kepada ibu / keluarga nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4



PENCATATAN DAN PELAPORAN Ada informasi imunisasi tercatat dikohort bayi dan kohort ibu Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta logistik yang tepat nilai aktual nilai harapan



8 8 2 3 67 8 8 8 8 4 4 100



PELAYANAN ISPA 1 2 3 4



1 2 3 4 5



PERALATAN Otoscop yang berfungsi dengan baik arisound timer atau jam tangan senter spatel lidah nilai aktual nilai harapan BAHAN - BAHAN Kotrimoksasol tablet 480mg / sirup 240 mg Amoksilin syrup 125 mg / 5ml paracetamol tablet 500mg / sirup 125 mg / 5 ml bronkhodilator ( salbutamol ) sabun cuci tangan nilai aktual nilai harapan



8 8 8 3 4 75 8 8 8 8 4 5 80



PROSEDUR KLINIK ISPA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Menanyakan umur anak menanyakan apakah anak batuk Menanyakan apakah anak dapat minum Menanyakan apakah anak demam Menanyakan apakah anak kejang Menghitung frekwensi napas memeriksa adanya tariakan dinding dada bagian bawah ke dalam Mendengar adanya stridor / weezing melihat apakah kesadran anak menurun memeriksa adanya demam atau hipotermi memeriksa adanya tanda - tanda gizi buruk menentukan adanya tanda bahaya



8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8



mampu menetukan klasifikasi ISPA : 13 pneumonia berat, Pneumonia dan bukan pnumonia



Memberikan tindakan pengobatan: a. Rujukan bila ada tanda bahaya atau pneumonia berat b. Antiobiotika untuk pneumonia c. Paracetamol untuk anak demam d. Salbutamol untuk Weezing e. Pelega tenggorokan yang aman untuk anak batuk 14 Memberi nasehat perawatan dirumah kepada ibu nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



MANAJEMEN KLINIK Ada buku pedoman tatalaksana kasus ISPA diruangan Ada bagan tatalaksana kasus ISPA ada stempel tatalaksana kasus ISPA / kartu penderita ada bukti penyeliaan dari Puskesmas nilai aktual nilai harapan PENYULUHAN Ada poster ispa ditempel diruangan ada leaflet ispa ada lembar balik ISPA untuk kader ada Buku KIA nilai aktual nilai harapan PENCATATAN DAN PELAPORAN ada regiaster harian pasien ( min 3 bulan ) ada rekap bulanan kasus ispa ada pencatatan persediaan obat ISPA ada pencatatan kasus rujukan ISPA nilai aktual nilai harapan STANDAR PELAYANAN DIARE BAHAN DAN OBAT oralit tablet zink Kotrimoksasol talet / syrup infuset pediatrik , RL /NACL nilai aktual nilai harapan PROSEDUR KLINIS DIARE



8



8 8 14 14 100



0 4 0



8 1 4 25 8 8 8 3 4 75



8 8 8 8 4 4 100



1 Menanyakan frekwensi, lama diare, ada tidaknya darah, bisa minum, haus atau minum dengan lahap 2 Melihat apakah anak gelisah, rewel, mata cekung 3 Memeriksa apakah anak letargis, tidak sadar, turgor kulit jelek, kurang gizi



8 8 8



4 Menentukan derajat dehidrasi dan klasifikasi diare ( termasuk diare persisten dan disentri )



8



Memberikan terapie sesuai prosedur : a. Terapie A untuk pasien tanpa dehidrasi b. Terapie B untuk dehidrasi ringan/ sedang c. Terapie C untuk dehidrasi berat / dehidrasi persisten d. Antibiotika untuk disentri 5 Memberikan tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sesuai umur nilai aktual nilai harapan MANAJEMEN KLINIK 1 Tersedia algoritma MTBS 2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik ( W2) 3 Kepala Puskesmas meneyelia penaganan kasus diare nilai aktual nilai harapan KONSELING BAGI IBU / KELUARGA 1 Mengajari ibu / keluarga cara pemberian oralit dirumah 2 Menasihati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan minu man dan makanan 3 Menasehati ibu/keluarga kapan kunjungan ulang atau segera kembali ke petugas kesehatan nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4



PENCATATAN DAN PELAPORAN Tersedia Formulir MTBS Ada pencatatan bulanan kasus diare Ada pencatatan persediaan obat diare ( stok 1 bulan ) Ada pencatatan kasus rujukan diare nilai aktual nilai harapan



8 8 5 5 100



0 3 0 8 8 8 3 3 100



8 8 2 4 50



PELAYANAN ANTENATAL / POST NATAL/ANAK FASILITAS FISIK 1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci 2 Kebersihan ( tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba ) 3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 4 Ventialasi dengan sirkulasi udara baik 5 outlet listrik ( soket ) minmal 1 di ruangan 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir



6 6 6 6 6



nilai aktual nilai harapan



5 6 83 PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Meja pemeriksaan Meja dengan laci penyimpanan catatan ada 4 kursi diruangan - berfungsi baik Lemari instrumen dari kaca Laci lemari untuk penyimpanan obat Meja instrumen dengan roda Lampu periksa Obsgyn kursi Putar Bangku untuk pijakan Tirai penghalang ( privasi ) 2 tempat sampah medis dan non medis dengan plastik didalamnya 1 kotak safety box nilai aktual nilai harapan



6 6 6 6 6



6 12 50



PERALATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



PELAYANAN ANC/PNC/ANAK termometer bayi dan dewasa fetoscop stetoskop tensimeter air raksa timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan timbangan bayi dan pengukur panjang bayi nampan instrumen korentang dan tempatnya senter spatel lidah tampon tang IUD kit implant Kit nilai aktual nilai harapan BAHAN-BAHAN tersedia tablet tambah darah min untuk 3 bulan tersedia asam folat min untuk 3 bulan tersedia kapsul vit A merah dan biru ( 200.000 IU dan 100.000 IU ) tersedia kapsul yodium didaerah endemik sedang dan berat vitamin ( B-complek,B1, B6, B12, C ) alkohol 70% sabun cuci tangan tersedia pil KB AKDR ( IUD) suntik KB



8 8 8 8 6



8 8



7 13 54



8



8 8



11 implan 12 kondom nilai aktual nilai harapan



3 12 25



PROSEDUR ANC 1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan ( tw I 1x, tw II 1x, tw III 2x) 2 Bumil tercatat di kohort ibu dan regiater bumil dan buku KIA 3 Riwayat obstetri bumil tercatat



8 8



Kunjungan pertama diperiksa : 1. keadaan umum 2. berat dan tinggi badan 3. tekanan darah 4. status gizi ( LILA ) 5. edema 6. fungsi jantung 7. pemeriksaan obstetri 8. HB 9. golongan darah 10. albumin dan gula urin 4 bumil mendapat TT ( sesuai status ) dan tablet tambah darah kunjungan berikutnya diperiksa : 1. berat badan 2. tekanan darah 3. tinggi fundus 4. albumin dan gula urin 5. tablet tambah darah



8 8



5 memeriksa kesejahteraan janin : berat janin, DJJ dan gerakan janin



8 8



merespon baik: keluhan bumil, mual muntah, pusing, sakit kepala 6 bidan kontraksi uterus, keputihan , konstipasi, varices, haemoroid,keram kaki dll



8



7 bidan promosi : persalinan normal, persiapan kelahiran, menyusui segera menyusui secara ekslusif ( 0-6 bln )



8



8 bidan menasehati : tentang senam hamil, KB, perawatan payudara, larangan merokok, kenaikan BB dan gizi, mengenali tanda bahaya dan rujukan



8



9 identifikasi bumil resti melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab sederhana 10 menjamin amanat persalinan ditanda tangani nilai aktual nilai harapan



8 8 10 10 100



PROGRAM KEMITRAAN DUKUN 1 ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program kemitraan bidan dan dukun 2 ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan 3 ada pertemuan min 1kl selama 3 bln terakhir nilai aktual nilai harapan



8 8 2 3 67



1 2 3 4



PROSEDUR PELAYANAN NIFAS ada bukti kunjungan nifas 1kl dalam minggu pertama setelah melahirkan ada bukti ibu mendapat pelayanan nifas dalam 6 minggu setelah melahirkan ada bukti ibu mendapat TTD 40 hari, kapsul vit A dosis 2kl dan kapsul iodiol ada rekman medis nifas diisi dengan baik



dalam pelayanan nifas bidan menyuluh : menyusui ASI secara ekslusif 5 makanan tambahan, pemantauan tumbang bayi, imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4 5



PELAYANAN KELUARGA BERENCANA tersedia lembar balik ABPK-KB memberikan konseling dengan menggunakan ABPK-KB tersedia buku pedoman pelayanan kontrasepsi memberikan pelayanan KB sesuai protab ada catatan bagi klien KB yang dirujuk nilai aktual nilai harapan



PELAYANAN KESEHATAN BALITA ( GIZI ) 1 ada protap tatalaksana gizi buruk dalam ruangan 2 menimbang anak dan mencatat hasilnya di buku KIA dan KMS 3 Mengidentifikasi gizi buruk sesuai pedoman.Rujuk jika perlu 3 Suplemen kapsul vit A sesuai umur-dosis ( warna biru 100.000 IU untuk anak 6-11 bulan dan warna merah 12 -59 bln ) 4 Memberi penyuluhan kepada ibu tentang imunisasi, PHBS, tumbang penyuluhan kepada ibu tentang menyusui ASI ekslusif selama 5 Memberi 6 bulan, makanan tambahan, penggunaan garam beryodium nilai aktual nilai harapan MANAJEMEN PROGRAM KIA 1 ada buku pedoman / SOP klinik atau manajemen program KIA 2 ada organogram / uraian tugas pengelolaan program KIA 3 Ada penyajian cakupan KIA terkini ditempel dan mudah dibaca ( cakupan ANC , KF, KN, balita dan KB ) 4 Ada penyeliaan dari Puskesmas selama 3 bulan terakhir nilai aktual nilai harapan



8 8 8 8



8 5 5 100



6 8 2 5 40



8 8 8 8 8 4 5 80 1



8 2 4 50



PENYULUHAN 1 2 3 4



ada bukti poster KIA ditempel ada bukti poster KB ditempel ada bukti poster gizi ditempel ada leaflet KIA/KB /Gizi di Pustu dan polindes nilai aktual nilai harapan



0 4 0



PENCATATAN DAN PELAPORAN 1 Formulir PWS-KIA dan rekam medik tersedia untuk 3 bulan 2 Formulir KIA-KB dan rekam medik diisi dengan benar dan lengkap 3 Register kohort bayi dan balita diisi benar dan lengkap, dikirim tepat waktu nilai aktual nilai harapan



Mengetahui Kepala Puskesmas



Benyamin Leba Hiho, SKM NIP 19700207 199212 1 006



supervisor



8 8 8 3 3 100



AKTUAL TIDAK



6



5



6 6



8



8



8



8 8 8 8



8 8 8



8



8 8 8



8



8



6



6 6 6 6 6 6 6



8 8



8 8 8 8



8 8 8 8 8 8 8



8 8



8



8 8



8



8



8



8



8 8 8 8



DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF PUSKESMAS LEWA TINGKAT PUSTU / POLINDES : TANGGAL : NO



AKTUAL STRUKTUR FISIK RUANG PELAYANAN



1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci 2 Kebersihan ( tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba ) 3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 4 Ventialasi dengan sirkulasi udara baik 5 outlet listrik ( soket ) minmal 1 di ruangan 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir Nilai aktual Nilai harapan



1 2 3 4 5 6 7



PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN Meja denga laci ( penyimpanan catatan ) kursi ( minimal 4 kursi diruangan dan berfungsi dengan baik ) Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci Meja pemeriksaan / pelayanan Partisi /paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong/ sobek 1 kotak pengaman limbah jarum suntik ( safety box ) 2 tempat sampah medis dengan non medis dengan plastik didalamnya Nilai aktual Nilai harapan



YA



6



7



PELAYANAN IMUNISASI PROSEDUR IMUNISASI 1 Ada jadwal pelayanan imunisasi 2 pemberian imunisasi sesuai jadwal, dosis dan teknik ( HB, polio,DPT/HB campak,TT ) prosedur standar 3 Menggunakan kotak dingincair ( cool pack ) untuk membawa vaksin 4 Menggunaka ADS ( autodisable syringe ) untuk imunisasi suntikan 5 Tidak menutup kembali ( recaping ) jarum suntik setelah penyuntikan 6 Memasukan bekas alat suntik kedlam safety box 7 Ada penanganan limbah alat suntik yang aman ( ditimbun ) nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4



MANAJEMEN IMUNISASI Ada buku petunjuk imunisasi ( min 1 buku ) Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi sasaran dan cakupan imunisasi tercatat Ada bukti penyelian dari Puskesmas nilai aktual nilai harapan



7



4



PENYULUHAN 1 Poster imunisasi di tempel 2 Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien 3 Petugas sudah menjelaskankemungkinan reaksi imunisasi kepada ibu / keluarga nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4



PENCATATAN DAN PELAPORAN Ada informasi imunisasi tercatat dikohort bayi dan kohort ibu Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta logistik yang tepat nilai aktual nilai harapan



3



4



PELAYANAN ISPA 1 2 3 4



1 2 3 4 5



PERALATAN Otoscop yang berfungsi dengan baik arisound timer atau jam tangan senter spatel lidah nilai aktual nilai harapan



4



BAHAN - BAHAN Kotrimoksasol tablet 480mg / sirup 240 mg Amoksilin syrup 125 mg / 5ml paracetamol tablet 500mg / sirup 125 mg / 5 ml bronkhodilator ( salbutamol ) sabun cuci tangan nilai aktual nilai harapan



5



PROSEDUR KLINIK ISPA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Menanyakan umur anak menanyakan apakah anak batuk Menanyakan apakah anak dapat minum Menanyakan apakah anak demam Menanyakan apakah anak kejang Menghitung frekwensi napas memeriksa adanya tariakan dinding dada bagian bawah ke dalam Mendengar adanya stridor / weezing melihat apakah kesadran anak menurun memeriksa adanya demam atau hipotermi memeriksa adanya tanda - tanda gizi buruk menentukan adanya tanda bahaya



mampu menetukan klasifikasi ISPA : 13 pneumonia berat, Pneumonia dan bukan pnumonia



Memberikan tindakan pengobatan: a. Rujukan bila ada tanda bahaya atau pneumonia berat b. Antiobiotika untuk pneumonia c. Paracetamol untuk anak demam d. Salbutamol untuk Weezing e. Pelega tenggorokan yang aman untuk anak batuk 14 Memberi nasehat perawatan dirumah kepada ibu nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



14



MANAJEMEN KLINIK Ada buku pedoman tatalaksana kasus ISPA diruangan Ada bagan tatalaksana kasus ISPA ada stempel tatalaksana kasus ISPA / kartu penderita ada bukti penyeliaan dari Puskesmas nilai aktual nilai harapan



4



PENYULUHAN Ada poster ispa ditempel diruangan ada leaflet ispa ada lembar balik ISPA untuk kader ada Buku KIA nilai aktual nilai harapan



4



PENCATATAN DAN PELAPORAN ada regiaster harian pasien ( min 3 bulan ) ada rekap bulanan kasus ispa ada pencatatan persediaan obat ISPA ada pencatatan kasus rujukan ISPA nilai aktual nilai harapan



4



STANDAR PELAYANAN DIARE BAHAN DAN OBAT oralit tablet zink Kotrimoksasol talet / syrup infuset pediatrik , RL /NACL nilai aktual nilai harapan



4



PROSEDUR KLINIS DIARE



1 Menanyakan frekwensi, lama diare, ada tidaknya darah, bisa minum, haus atau minum dengan lahap 2 Melihat apakah anak gelisah, rewel, mata cekung 3 Memeriksa apakah anak letargis, tidak sadar, turgor kulit jelek, kurang gizi 4 Menentukan derajat dehidrasi dan klasifikasi diare ( termasuk diare persisten dan disentri ) Memberikan terapie sesuai prosedur : a. Terapie A untuk pasien tanpa dehidrasi b. Terapie B untuk dehidrasi ringan/ sedang c. Terapie C untuk dehidrasi berat / dehidrasi persisten d. Antibiotika untuk disentri 5 Memberikan tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sesuai umur nilai aktual nilai harapan



5



MANAJEMEN KLINIK 1 Tersedia algoritma MTBS 2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik ( W2) 3 Kepala Puskesmas meneyelia penaganan kasus diare nilai aktual nilai harapan



3



KONSELING BAGI IBU / KELUARGA 1 Mengajari ibu / keluarga cara pemberian oralit dirumah 2 Menasihati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan minu man dan makanan 3 Menasehati ibu/keluarga kapan kunjungan ulang atau segera kembali ke petugas kesehatan nilai aktual nilai harapan



3



1 2 3 4



PENCATATAN DAN PELAPORAN Tersedia Formulir MTBS Ada pencatatan bulanan kasus diare Ada pencatatan persediaan obat diare ( stok 1 bulan ) Ada pencatatan kasus rujukan diare nilai aktual nilai harapan PELAYANAN ANTENATAL / POST NATAL/ANAK FASILITAS FISIK



1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci 2 Kebersihan ( tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba ) 3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 4 Ventialasi dengan sirkulasi udara baik 5 outlet listrik ( soket ) minmal 1 di ruangan 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir



4



nilai aktual nilai harapan



6 PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Meja pemeriksaan Meja dengan laci penyimpanan catatan ada 4 kursi diruangan - berfungsi baik Lemari instrumen dari kaca Laci lemari untuk penyimpanan obat Meja instrumen dengan roda Lampu periksa Obsgyn kursi Putar Bangku untuk pijakan Tirai penghalang ( privasi ) 2 tempat sampah medis dan non medis dengan plastik didalamnya 1 kotak safety box nilai aktual nilai harapan



12



PERALATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



PELAYANAN ANC/PNC/ANAK termometer bayi dan dewasa fetoscop stetoskop tensimeter air raksa timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan timbangan bayi dan pengukur panjang bayi nampan instrumen korentang dan tempatnya senter spatel lidah tampon tang IUD kit implant Kit nilai aktual nilai harapan BAHAN-BAHAN tersedia tablet tambah darah min untuk 3 bulan tersedia asam folat min untuk 3 bulan tersedia kapsul vit A merah dan biru ( 200.000 IU dan 100.000 IU ) tersedia kapsul yodium didaerah endemik sedang dan berat vitamin ( B-complek,B1, B6, B12, C ) alkohol 70% sabun cuci tangan tersedia pil KB AKDR ( IUD) suntik KB



13



11 implan 12 kondom nilai aktual nilai harapan



12



PROSEDUR ANC 1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan ( tw I 1x, tw II 1x, tw III 2x) 2 Bumil tercatat di kohort ibu dan regiater bumil dan buku KIA 3 Riwayat obstetri bumil tercatat Kunjungan pertama diperiksa : 1. keadaan umum 2. berat dan tinggi badan 3. tekanan darah 4. status gizi ( LILA ) 5. edema 6. fungsi jantung 7. pemeriksaan obstetri 8. HB 9. golongan darah 10. albumin dan gula urin 4 bumil mendapat TT ( sesuai status ) dan tablet tambah darah kunjungan berikutnya diperiksa : 1. berat badan 2. tekanan darah 3. tinggi fundus 4. albumin dan gula urin 5. tablet tambah darah 5 memeriksa kesejahteraan janin : berat janin, DJJ dan gerakan janin merespon baik: keluhan bumil, mual muntah, pusing, sakit kepala 6 bidan kontraksi uterus, keputihan , konstipasi, varices, haemoroid,keram kaki dll 7 bidan promosi : persalinan normal, persiapan kelahiran, menyusui segera menyusui secara ekslusif ( 0-6 bln ) 8 bidan menasehati : tentang senam hamil, KB, perawatan payudara, larangan merokok, kenaikan BB dan gizi, mengenali tanda bahaya dan rujukan 9 identifikasi bumil resti melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab sederhana 10 menjamin amanat persalinan ditanda tangani nilai aktual nilai harapan



10



PROGRAM KEMITRAAN DUKUN 1 ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program kemitraan bidan dan dukun 2 ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan 3 ada pertemuan min 1kl selama 3 bln terakhir nilai aktual nilai harapan



3



1 2 3 4



PROSEDUR PELAYANAN NIFAS ada bukti kunjungan nifas 1kl dalam minggu pertama setelah melahirkan ada bukti ibu mendapat pelayanan nifas dalam 6 minggu setelah melahirkan ada bukti ibu mendapat TTD 40 hari, kapsul vit A dosis 2kl dan kapsul iodiol ada rekman medis nifas diisi dengan baik



dalam pelayanan nifas bidan menyuluh : menyusui ASI secara ekslusif 5 makanan tambahan, pemantauan tumbang bayi, imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB nilai aktual nilai harapan



1 2 3 4 5



PELAYANAN KELUARGA BERENCANA tersedia lembar balik ABPK-KB memberikan konseling dengan menggunakan ABPK-KB tersedia buku pedoman pelayanan kontrasepsi memberikan pelayanan KB sesuai protab ada catatan bagi klien KB yang dirujuk nilai aktual nilai harapan



5



5



PELAYANAN KESEHATAN BALITA ( GIZI ) 1 ada protap tatalaksana gizi buruk dalam ruangan 2 menimbang anak dan mencatat hasilnya di buku KIA dan KMS 3 Mengidentifikasi gizi buruk sesuai pedoman.Rujuk jika perlu 3 Suplemen kapsul vit A sesuai umur-dosis ( warna biru 100.000 IU untuk anak 6-11 bulan dan warna merah 12 -59 bln ) 4 Memberi penyuluhan kepada ibu tentang imunisasi, PHBS, tumbang penyuluhan kepada ibu tentang menyusui ASI ekslusif selama 5 Memberi 6 bulan, makanan tambahan, penggunaan garam beryodium nilai aktual nilai harapan



5



MANAJEMEN PROGRAM KIA 1 ada buku pedoman / SOP klinik atau manajemen program KIA 2 ada organogram / uraian tugas pengelolaan program KIA 3 Ada penyajian cakupan KIA terkini ditempel dan mudah dibaca ( cakupan ANC , KF, KN, balita dan KB ) 4 Ada penyeliaan dari Puskesmas selama 3 bulan terakhir nilai aktual nilai harapan



4



PENYULUHAN 1 2 3 4



ada bukti poster KIA ditempel ada bukti poster KB ditempel ada bukti poster gizi ditempel ada leaflet KIA/KB /Gizi di Pustu dan polindes nilai aktual nilai harapan



4



PENCATATAN DAN PELAPORAN 1 Formulir PWS-KIA dan rekam medik tersedia untuk 3 bulan 2 Formulir KIA-KB dan rekam medik diisi dengan benar dan lengkap 3 Register kohort bayi dan balita diisi benar dan lengkap, dikirim tepat waktu nilai aktual nilai harapan



Mengetahui Kepala Puskesmas



Benyamin Leba Hiho, SKM NIP 19700207 199212 1 006



supervisor



3



AKTUAL TIDAK