Ceklist Puskesmas [PDF]

Citation preview

POM-03.SOP.01.IK.13 (95)/F.04



Ceklist Pemeriksaan Puskesmas Data Umum Sarana a. Jenis Sarana



: PUSKESMAS



b. Nama Sarana



:.......................................................................................................................



c. NPWP



:.......................................................................................................................



d. Alamat



:.......................................................................................................................



e. Kab/ Kota



:.......................................................................................................................



f. Telp



:.......................................................................................................................



g. Nama Penanggungjawab



:.......................................................................................................................



h. Nama Pimpinan



:.......................................................................................................................



i.



No. Izin



:.......................................................................................................................



j.



Tanggal Izin



:.......................................................................................................................



k. No. SIK



:.......................................................................................................................



Checklist Aspek Penilaian 1. Profil Sarana ASPEK DAN DETAIL



TINGKAT KEKRITISAN



a.



Apakah selama jam buka puskesmas terdapat tenaga teknis kefarmasian?



Tingkat Kekritisan (M)



b.



Apakah memiliki buku standar dan peraturan perundangundangan (FI, UU Psikotropika, UU Narkotika, UU Kesehatan, Perundang-undangan di bidang obat) terbaru?



Tingkat Kekritisan (m)



YA



TIDAK



NA



YA



TIDAK



NA



YA



TIDAK



NA



YA



TIDAK



NA



2. Bangunan dan Peralatan ASPEK DAN DETAIL



TINGKAT KEKRITISAN



a.



Apakah mempunyai ruang penyimpanan yang memadai sesuai dengan kriteria penyimpanan obat?



Tingkat Kekritisan (M)



b.



Apakah kebersihan dan kerapian bangunan dijaga serta dipelihara?



Tingkat Kekritisan (m)



c.



Apakah ventilasi dan penerangan di ruangan memadai?



Tingkat Kekritisan (m)



d.



Apakah terdapat perlengkapan untuk sanitasi dan higinie?



Tingkat Kekritisan (m)



e.



Apakah mempunyai tempat khusus penyimpanan narkotika & psikotropika sesuai ketentuan?



Tingkat Kekritisan (M)



f.



Apakah penyimpanan obat menggunakan pallet?



Tingkat Kekritisan (M)



g.



Apakah memiliki ruang peracikan?



Tingkat Kekritisan (m)



h.



Apakah memiliki timbangan?



Tingkat Kekritisan (m)



i.



Apakah dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran?



Tingkat Kekritisan (M)



3. Pengadaan ASPEK DAN DETAIL



TINGKAT KEKRITISAN



a.



Apakah selain dari Gudang Farmasi Kabupaten/Kota pengadaan berasal dari sumber resmi?



Tingkat Kekritisan (C)



b.



Apakah surat pesanan/LPLPO ditandatangani oleh Penanggungjawab, mencantumkan nama jelas dan nomor SIK/SP dan distempel puskesmas?



Tingkat Kekritisan (M)



c.



Apakah surat pesanan/LPLPO diarsipkan berdasarkan nomor urut dan tanggal pemesanan?



Tingkat Kekritisan (M)



d.



Apakah faktur/Surat Penyerahan Barang (SPB), diarsipkan berdasarkan tanggal penerimaan oleh penanggung jawab dan atau bagian administrasi?



Tingkat Kekritisan (M)



4. Penerimaan dan Penyimpanan ASPEK DAN DETAIL



TINGKAT KEKRITISAN



a.



Apakah tenaga teknis kefarmasian menandatangani faktur/surat penyerahan barang pengadaan pada saat barang diterima?



Tingkat Kekritisan (M)



b.



Apakah setiap penerimaan barang dilakukan pemeriksaan dan penelitian terhadap barang tersebut meliputi : nomor izin edar, nomor bets, tanggal kadaluarsa, kebenaran kemasan, mutu produk secara fisik



Tingkat Kekritisan (M)



c.



Apakah setiap penerimaan barang dicatat pada kartu stok dan catatan penerimaan? (manual atau elektronik)



Tingkat Kekritisan (M)



d.



Apakah pengisian kartu stok dan catatan penerimaan sesuai dengan ketentuan CDOB? (manual atau elektronik)



Tingkat Kekritisan (M)



e.



Apakah pengeluaran obat berdasarkan sistem first in first out / first exp first out ?



Tingkat Kekritisan (M)



f.



Apakah obat disimpan pada kondisi sesuai dengan yang tercantum dalam kemasan obat serta terpisah dari komoditi lainnya? Apakah Vaksin/CCP disimpan pada tempat yang sesuai dengan persyaratan penandaan, dilengkapi termometer dan dilakukan pencatatan monitoring suhu minimal dua kali sehari?



Tingkat Kekritisan (M)



h.



Apakah penyimpanan vaksin dilengkapi dengan generator otomatis yang berfungsi dengan baik? Atau Apakah mempunyai petugas yang dapat menjamin generator yang tidak otomatis berfungsi dengan baik selama 24 jam?



Tingkat Kekritisan (C)



i.



Apakah obat yang mendekati kadaluarsa, telah kadaluarsa, mengalami kerusakan kemasan, tutup atau yang diduga kemungkinan mengalami kontaminasi dan yang akan dimusnahkan diinventarisir, dipisahkan penyimpanannya dan terkunci?



Tingkat Kekritisan (M)



j.



Apakah jumlah dalam kartu stok sesuai dengan jumlah fisik?



Tingkat Kekritisan (M)



g.



Tingkat Kekritisan (C)



5. Penyaluran ASPEK DAN DETAIL



TINGKAT KEKRITISAN



a.



Apakah setiap penyaluran obat berdasarkan resep dari dalam puskesmas tersebut?



Tingkat Kekritisan (M)



b.



Apakah resep diarsipkan berdasarkan nomor urut dan tanggal pengeluaran?



Tingkat Kekritisan (M)



c.



Apakah obat yang disalurkan dikontrol oleh tenaga teknis kefarmasian?



Tingkat Kekritisan (M)



d.



Apakah obat-obat yang disalurkan adalah obat-obat yang terdaftar?



Tingkat Kekritisan (C)



YA



TIDAK



NA



YA



TIDAK



NA



YA



TIDAK



NA



YA



TIDAK



NA



6. Penanganan Produk Kembalian dan Kadaluarsa



ASPEK DAN DETAIL



TINGKAT KEKRITISAN



a.



Apakah setelah menerima informasi recall dari sumber pengadaan, puskesmas segera menghentikan penjualan dan mengembalikan ke sumber pengadaan?



Tingkat Kekritisan (M)



b.



Apakah pengembalian obat ke sumber pengadaan disertai dengan faktur pembelian/Surat Penyerahan Barang?



Tingkat Kekritisan (M)



c.



Apakah obat yang telah kadaluarsa disimpan terpisah dengan obat layak pakai?



Tingkat Kekritisan (M)



7. Pemusnahan ASPEK DAN DETAIL



TINGKAT KEKRITISAN



a.



Apakah pemusnahan obat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan?



Tingkat Kekritisan (M)



b.



Apakah perencanaan dan pelaksanaan pemusnahan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota?



Tingkat Kekritisan (M)



c.



Apakah untuk tiap pemusnahan obat dibuatkan Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan yang ditandatangani oleh pelaksana pemusnahan dan saksi dari Balai Besar/Balai POM atau Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota?



Tingkat Kekritisan (M)



8. Lain - Lain ASPEK DAN DETAIL



TINGKAT KEKRITISAN



Apakah dilakukan pelaporan narkotika dan psikotropika setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota?



Tingkat Kekritisan (M)



....................................,............................. Mengetahui Pimpinan/ Penanggung Jawab Puskesmas



Petugas Pemeriksa 1....................................... [ NIP.



]



2....................................... [ NIP.



]



3....................................... [ NIP.



]



4....................................... [ NIP.



]