Check List Pengawasan Pelaksanaan Kawasan Dilarang Merokok [PDF]

Citation preview

PENGAWASAN PELAKSANAAN KAWASAN DILARANG MEROKOK Instansi



: ………………………………………………………..



Nama Pengawas



: .....................................................................................



Tanggal dan Waktu Pengawasan : .......,.......,20.........



Jam : ......................................



NO



Cat: sebutkan lokasi (lobi, ruang tunggu halaman, wc, dll)



INDIKATOR



1.



Peraturan Kawasan dilarang merokok



2. 3.



Tanda dilarang merokok disetiap tempat Petugas Pengawas



4.



Sarana Pengaduan



5.



Ditemukan orang merokok



6.



Ditemukan puntung rokok



7.



Ditemukan bau asap rokok



8.



Ditemukan asbak didalam gedung



1.



Hambatan yang dihadapi



2.



Solusi yang telah dilakukan



ada



tidak



Petugas Pengawas,



Ketua Komite K3RS



( ............................................. )



( ............................................... )