7 0 132 KB
RS. BUDI KEMULIAAN BATAM Jl. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. Seraya Batam – Kepulauan Riau
CHECKLIST KEAMANAN PEMBEDAHAN KAMAR OPERASI INSTALASI BEDAH SENTRAL RS BUDI KEMULIAAN BATAM
Nama Pasien
:
Diagnosis
:
Umur/Tanggal Lahir
:
Jenis Operasi
:
No RM/ No Reg
:
DPJP
:
DPJP Anestesi : SIGN IN Sebelum Induksi Anestesi Pukul:
TIME OUT Sebelum Insisi Kulit Pukul:
Apakah pasien sudah dikonfirmasi Identitasnya Lokasi Operasi Prosedur Operasi Persetujuan Operasi/Informed consent
Konfirmasi semua anggota tim untuk memperkenalkan nama dan perannya: Operator Asisten Operator Anestesi Perawat Sirkuler Perawat Instrumentator
Apakah Lokasi Operasi Ditandai Ya Tidak
Konfirmasi Nama Pasien Lokasi Operasi Prosedur Operasi Antisipasi kejadian kritis Untuk ahli bedah Apakah ada antisipasi terhadap kejadian tidak diharapkan selama operasi, durasi operasi, dan kemungkinan kehilangan darah
Apakah dilakukan pemeriksaan kesiapan dan kelengkapan Mesin Anestesi Obat Anestesi Apakah Pulse Oksimeter terpasang pada pasien dan berfungsi Ya Apakah pasien memiliki riwayat alergi? Ya Tidak Kesulitan jalan nafas/resiko aspirasi? Ya, dan peralatan/asisten tersedia Tidak Resiko kehilangan darah ≥ 500 cc ( 7cc/kg berat badan pada anak?) Ya dan akses IV / sentral dan cairan direncanakan TidakObat Anestesi
Untuk ahli anestesi Apakah ada perhatian khusus terhadap kondisi pasien yang spesifik? (asma, penyakit yang memperberat jalannya operasi)
Untuk Tim perawat Apakah sterilitas (termasuk hasil indikator) sudah dikonfirmasi? Adakah masalah pada peralatan?
SIGN OUT Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi Pukul: Konfirmasi oleh perawat sirkuler secara lisan: Apakah nama prosedur tindakan sudah ditulis Kelengkapan instrumen dan peralatan sebelum dan sesudah operasi sesuai Instrumen Jarum Kasa Apakah spesimen sudah diberi label (identitas, No register)
Adakah masalah pada peralatan yang perlu diselesaikan Ahli bedah, ahli anestesi, dan perawat membahas hal-hal penting yang diperlukan untuk pemulihan dan manajemen pasien ini.
Verifikasi Tanda tangan: Anestesi ................. Perawat Sirkuler .................
Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan? Ya Tidak Tidak perlu antibiotik profilaksis Apakah Rontgen perlu ditampilkan? Ya Tidak Verifikasi Tanda tangan: Perawat Sirkuler
.................
Verifikasi Tanda tangan: Operator ................. Anestesi ................. Perawat Instrumen ................. Perawat Sirkuler ................