12 0 81 KB
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I Jalan Tanjung no 6 Wanareja- 53265
Telp. ( 0280 ) 6260312 fax 6260111 Email : [email protected] CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS WANAREJA I TAHUN 2017 BULAN: Lokasi:
NO.
URAIAN PERAWATAN
PERIODE
Gedung 1 Kebersihan* - Dinding - Lantai - Langit-langit - Jendela 2 Pengecatan 3 Kondisi/Fungsi Kelistrikan Tempat Sampah 1 Pembersihan 2 Pembuangan Meubelair 1 Pembersihan 2 Kondisi/Fungsi Kipas Angin 1 Pembersihan 2 Kondisi/Fungsi Komputer Unit 1 Pembersihan
Harian Harian Harian Harian Tahunan Harian Mingguan Harian Harian Bulanan Semesteran Penggunaan Harian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TANGGAL 15 16 17
18
19
20
21
22
23
24
2 Kondisi/Fungsi Penggunaan Dirawat Oleh Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen * termasuk plafond dan sawang-sawang
25
26
27
28
29
30
31