Chek List Audit Internal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor



: :



Departemen : Poli Gigi Ruang lingkup : Dokumen dan



Tanggal :



Pelayanan NO



DAFTAR PERTANYAAN



SESUAI YA



1.



Apakah di ruang Poli Gigi terpampang SOP dengan lengkap dan dapat di baca



2.



dengan mudah oleh petugas. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien :



3.



- Keluhan pasien. - Hasil pemeriksaan. - Diagnosa. - Terapi. - Tanda tangan. Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang dating pada register rawat jalan dengan lengkap.



4.



- Tanggal - Nama pasien. - Nama KK. - Umur. - Jenis Kelamin. Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap:



5.



- Nama pasien. - Umur. - Alamat. - Tanggal resep. - Aturan pakai. - Nama petugas dan tanda tangan Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan



6.



lengkap. Apakah petugas mencatat pasien yang di rujuk pada register rujukan dengan



7.



lengkap. Apakah di ruang poli gigi terpampang :



8.



- Daftar inventaris barang. - Struktur organisasi poli gigi. Apakah petugas di Poli Gigi melakukan tindakan sesuai dengan SOP .



KETERANGAN TIDAK



Auditee



Auditor



( Hajirah )



(



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor



: :



Departemen : Laboratorium Ruang lingkup : Dokumen dan Pelayanan



Tanggal :



)



NO



DAFTAR PERTANYAAN



SESUAI YA



1.



KETERANGAN TIDAK



Apakah di ruang Laboratorium terpampang SOP dengan lengkap dan



2.



mudah di baca Apakah di ruang laborat terpampang



3.



daftar inventaris barang Apakah petugas laboratorium mencatat semua pasien pada register laborat dengan lengkap : - Tanggal pemeriksaan - Nama pasien - Umur. - Hasil pemeriksaan Apakah petugas laboratorium menulis



4.



hasil pemeriksaan pada format yang 5.



telah di bakukan dan rangkap 2 Apakah petugas laboratorium memakai



6.



APD pada saat pemeriksaan Apakah petugas laboratorium menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan di lakukan Apakah petugas laboratorium



7.



memberikan inform consent pada pasien sebelum di lakukan pemeriksaan



Auditee (



Auditor )



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor



: :



Departemen : UGD Ruang lingkup : Dokumen dan



Tanggal :



Pelayanan NO



DAFTAR PERTANYAAN



SESUAI YA



1.



Apakah di ruang UGD terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas serta



KETERANGAN TIDAK



2.



terdapat struktur organisasi Apakag di ruang UGD terpampang jadwal piket petugas dan di



3.



dokumentasikan dengan rapi Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan, rawat inap dan



4.



register gawat darurat dengan lengkap. Apakah setiap pergantian dinas petugas membuat laporan dengan lengkap :



5.



-



Nama pasien Umur Alamat Diagnosa Keadaan pasien ,hasil



-



pemeriksaan, terapi Petugas yang bertugas dan tanda



tangan Apakah buku obat tertulis dengan lengkap :



6.



- Jenis obat - Jumlah obat yang di keluarkan. Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap untuk pasien UGD :



7.



- Nama pasien - Umur - Tanggal resep - Aturan pakai - Tanda tangan petugas Apakah petugas memakai APD pada



8.



saat melakukan tindakan Apakah petugas melakukan recapping



9.



setelah melaukan tindakan injeksi. Apakah petugas memberikan inform consent sebelum melakukan tindakan medis



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit



:



Departemen : Poli KIA /KB



Auditor



:



dan MTBS Ruang lingkup : Dokumen dan



Tanggal :



Pelayanan NO



DAFTAR PERTANYAAN



SESUAI YA



1.



Apakah di Ruang KIA terpampang SOP dan mudah dibaca oleh petugas dan



2.



struktur organisasi KIA. Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal piket petugas dan didokumentasikan



3.



dengan rapi Apakah semua pasien tercatat pada



4.



register rawat jalan . Apakah petugas menulis dengan lengkap ststus pasien rawat jalan:



KETERANGAN TIDAK



5.



- Tanggal periksa - Keluhan paasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama Petugas dan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan pada lembar status yang sesuai dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi:



6.



- MTBS - MTBM - Kartu Ibu - Kartu K1 daan K4 KB Apakah petugas menulis pasien rujukan pada surat rujukan dan register rujukan



7.



dengan lengkap. Apakah petugas menulis kohort bayi, balita,ibu hami, dan KB dengaan lengkap



8.



dan benar. Apakah di ruang KIA terpampang daftar



9.



inventaris barang Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengaakp untuk pasien rawat jalan



9.



- Nama pasien - Umur - Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai - Tanda tangan petugas Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengakap sesuai jumlah sisa



10.



bumil yang ada saat ini / bulan terakir Apakah petugas di Ruang KIA melaksanaan tindakan sesuai dengan



11.



SOP Apakah petugas menggunakan APD



12.



pada saat melaksanakan tindakan Apakah alat –alat steril sudah tertata



13.



dengan rapi dan di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum



14.



melakukan tindakan . Apakah petugas melakukan recaping



15.



setelah melakukan tindakan KB suntik Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini



Auditee



Auditor



(



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor



: :



Departemen : Farmasi Ruang lingkup : Dokumen dan



Tanggal :



Pelayanan NO



DAFTAR PERTANYAAN



SESUAI YA



1.



Apakah petugas menuliskan aturan minum obat dengan jelas dan lengkap pada etiket :



2.



- Nama pasien - Umur - Alamat - Aturan pakai yang jelas - Tanggal pemberian obat Apakah petugas mengarsipkan resep dari Poli sesuai dengan jenis resep



3.



(Umum, JKD, BPJS,gratis ) Apakah petugas merekap pemakaian



4.



obat pada register obat setiap hari Apakah petugas mengarsip dengan rapi lembar penerimaan obat dari GFLK



5.



denagn rapid an lengkap Apakah petugas mengarsip lembar permintaan obat dengan rapid an



6.



lengkap Apakah petugas menulis dengan



7.



lengkap kartu stok barang setiap hari Apakah di ruang apotik terpampang SOP yang mudah di baca



KETERANGAN TIDAK



8.



Apakah ada catatanurutan obat sesuai



9.



tanggal kadaluwarsa Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU , Polindes dan Ponkesdes tersimpan



9.



dengan rapi dan lengkap Apakah di ruang Apotik terpampang Struktur



10.



Struktur Organisasi Apakah petugas menjelaskan tentang obat yang di terima pasien termasuk cara minum dan efek samping



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor



: :



Departemen : Poli Umum Ruang lingkup : Dokumen



Tanggal :



dan Pelayanan NO



DAFTAR PERTANYAAN



SESUAI YA



1.



Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien :



2.



- Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Diagnosa - Terapi - Tanda tangan Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap :



3.



- Tanggal - Nama pasien - Nama KK - Umur - Jenis Kelamin Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap:



4.



- Nama pasien - Umur - Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai - Nama petugas dan tanda tangan Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan



5.



lengkap Apakah di ruangan terdapat SOP yang terdokumentasi dengan rapi dan mudah



6.



di baca Apakah di ruangan terdapat struktur



7.



organisasi yang terpampang dengan rapi Apakah di ruangan terdapat daftar barang inventaris



KETERANGAN TIDAK



9.



Apakah petugas memberikan penjelasan dari hasil pemeriksaan yang telah di



9.



lakukan Apakah di ruangan terdapat jadwal petugas jaga



Auditee



(



Auditor



)



(



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



)



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor



: :



NO



Departemen : TU Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN



Tanggal :



SESUAI YA



1.



Apakah dokumen kepegawaian tertata



2.



dengan rapi dan lengkap Apakah surat keluar dan surat masuk



3.



terdokumen dan tercatat dengan lengkap Apakah SK kepala Puskesmas tercatat



KETERANGAN TIDAK



dan terdokumen dengan lengkap pada 4.



buku register Apakah SOP terdokumen daan tercatat



5.



dengan lengakap pada buku register Apakah notulen semua kegiatan



6.



Puskesmas tercatat Apakah di ruang TU terpampang data



7.



kepegawaian Apakah data struktur organisasi



8.



Puskesmas Apakah ada buku penjagaan pangkat



9.



dan berkala yang tertulis lengkap Apakah ada uraian tugas masing-masing



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor



: :



Departemen : TPP Ruang lingkup : Dokumen



Tanggal :



NO



DAFTAR PERTANYAAN



SESUAI YA



1.



Apakah di TPP terdapat no antrian untuk



2.



pendaftaran Apakah petugas menuliskan dengan



KETERANGAN TIDAK



lengkap Pada lembar status pasien :



3.



- Nama pasien - Jenis Kelamin - Tanggal Lahir - Alamat - Nama KK Apakah petugas loket memberikan form sesuai dengan kebutuhan pasien



4.



- Status pasien rawat jalan - Inform konsen Apakh petugas TPP menuliskan register pendaftaran dengan lengkap dan



5.



merekap register setiap akir pelayanan Apakah di TPP terpasang SOP dengan



6.



lengkap dan mudah di baca oleh petugas Apakah di TPP terpampang struktur



7.



organisasi Apakah di TPP terpampang jadwal pelayanan pasien rawat jalan



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor



: :



Departemen : Klinik Imunisasi Ruang lingkup : Dokumen dan



Tanggal :



pelayanan NO



DAFTAR PERTANYAAN



SESUAI YA



1.



Apakah di Klinik Imunisasi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca



KETERANGAN TIDAK



2.



oleh petugas Apakah di ruang Imunisasi terdapat



3.



struktur Organisasi Apakah di ruang imunisasi terdaftar



4.



daftar inventaris barang Apakah setiap pasien tercatat dengan



5.



rapi pada buku kunjungan Imunisasi Apakah penataan Vaksin sudah sesuai



6.



dengan jenis vaksin Apakah sebelum melakukan imunisasi petugas memberikan infom konsen pada



7.



keluarga Apakah petugas menjelaskan jenis imunisasi , efek samping , kontra indikasi



8.



dari vaksin yang akan di berikan Apakah petugas menginfentaris semua



9.



jenis vaksin setiap akir pelayanan Apakah petugas melakukan recaping setelah memberikan pelayanan imunisasi



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor



: :



Departemen : Klinik Gizi Ruang lingkup : Dokumen dan



Tanggal :



pelayanan NO



DAFTAR PERTANYAAN



SESUAI YA



1.



Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca oleh



2.



petugas Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien pada buku register kunjungan klinik Gizi



KETERANGAN TIDAK



3.



Apakah petugas menulis hasil konsultasi



4.



Gizi pada status pasien ( Asuhan Gizi ) Apakah petugas membuat jadwal kunjungan ulang pada pasien penyakit kronis ( DM , HT, dll ) tentang pemberian



5.



menu diet Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan menggunakan



6.



lembar balik / model boneka Apakah petugas selalu memberikan laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten tentang kunjungan Pojok Gizi



Auditee



Auditor



( Wikhdatul Ifakh, Amd.Keb )



( Titik Nurjatiningsih, SST )



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor



: :



Departemen : Klinik Sanitasi Ruang lingkup : Dokumen dan



Tanggal :



pelayanan NO



DAFTAR PERTANYAAN YA



1.



Apakah di Klinik Sanitasi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca



2.



oleh petugas Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien pada buku register



3.



kunjungan klinik Sanitasi Apakah petugas menulis hasil konsultasi sanitasi pada status pasien ( Asuhan



SESUAI TIDAK



KETERANGAN



5.



Sanitasi ) Apakah petugas memberikan penyuluhan



6.



dengan menggunakan lembar balik Apakah petugas selalu memberikan laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten tentang kunjungan sanitasii



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor NO



: :



Departemen : Bendahara Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN YA



1.



Apakah petugas mempunyai SOP yang



2.



terdokumentasi dengan rapi Apakah petugas membuat Pembukuan Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku



3.



Pajak Apakah petugas membuat Surat pertanggung jawaban atas dana yang



5.



telah di cairkan Apakah petugas melakukan pembayaran



6.



pajak atas dana yang telah di cairkan Apakah petugas Melaporkan hasil pembayaran pajak kepada kantor pajak



Tanggal :



SESUAI TIDAK



KETERANGAN



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor NO



: :



Departemen : Rekam Medik Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN YA



1.



Tanggal :



SESUAI TIDAK



KETERANGAN



Apakah petugas mempunyai SOP yang terdokumentasi dengan rapi Apakah petugas melakukan penilaian terhadap kelengkapan rekam medik Apakah petugas menjaga kerahasiaan rekam medik Apakah petugas menyimpan rekam medic secara rapi daan teratur Apakah petugas melakukan pengkodean penyimpanan dokumen rekam medik



2. 3. 5. 6.



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL



No Audit



:



Auditor



:



NO 1. 2. 3. 5.



Departemen : PUSTU KAWATUNA Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan



DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



- Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan



6.



7.



8. 9.



10. 11. 12. 13.



14.



15.



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL



No Audit



:



Auditor



:



NO 1. 2. 3. 5.



Departemen : PUSTU TANAMODINDI Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan



DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



6.



7.



8. 9.



10. 11. 12. 13.



14.



15.



- Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL



No Audit



:



Auditor



:



NO 1. 2. 3. 5.



Departemen : POSKESDES SINTUVU Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan



DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



6.



7.



8. 9.



10. 11. 12. 13.



14.



15.



- Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL



No Audit



:



Departemen : POSKESDES BELOSANGGANI



Auditor



:



Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan



NO 1. 2. 3. 5.



DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Polindes terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di Polindes terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



6.



7.



8. 9.



10. 11. 12. 13.



14.



15.



- Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Polindes terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL



No Audit



:



Departemen : Polindes Sumberdukun



Auditor



:



Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan



NO 1. 2. 3. 5.



DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Polindes terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di Polindes terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal periksaa



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



- Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Polindes terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan



6.



7.



8. 9.



10. 11. 12. 13.



14.



15.



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit



:



Auditor



:



NO



Departemen : Pengelola Program Kesling Ruang lingkup : Dokumen



DAFTAR PERTANYAAN YA



1. 2. 3. 5.



6.



Apakah pemegang program mempunyai SOP yang terarsip dengan rapi Apakah pemegang program mempunyai arsip bulanan Apakah pemegang program membuat POA Program Apakah pemegang program selalu melaksanakan pembinaan pada pelaksana program Apakah pemegang program selalu melaksanakan evaluasi dan Rencana tindak lanjut untuk perbaikan program



Tanggal :



SESUAI TIDAK



KETERANGAN



7.



Apakah pemegang program selalu mebuat laporan bulanan rangkap 3 Apakah pemegang program mempunyai rencana kerja harian



8.



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit



:



Auditor



:



NO 1.



2.



3.



Departemen : Pengelola Keuangan BOK Ruang lingkup : Dokumen



DAFTAR PERTANYAAN Apakah petugas membukukan semua penerimaan dan pengeluaran terhadap uang yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai. Apakah petugas mempertanggung jawabkan dalam bentuk dokumen pengeluaran (kwitansi ) atas pelaksanaan kegiatan Apakah petugas melaporakan pertanggungjawaban keuangan kepada bendahara pengeluaran Satker BOK Dinkes Kab.Magetan.



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



4.



Apakah petugas mngembalikan sisa uang yang tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada Bendahara pengeluaran pada akhir tahun anggaran. Apakah petugas memungut dan menyetorkan pajak sesuai pembentukanya. Menyimpan dengan baik dan aman , seluruh bukti asli pertanggungjawaban keuangan



5.



7.



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit



:



Auditor



:



NO 1.



2.



3.



Departemen : Bendahara dana Kapitasi JKN Ruang lingkup : Dokumen



DAFTAR PERTANYAAN Apakah petugas membukukan semua penerimaan dan pengeluaran terhadap uang yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai. Apakah petugas melaksanakan pencatatan dan pelaporan terkait program JKN Apakah petugas mempunyai SOP terkait program JKN



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



4.



Apakah petugas selalu mengarsipkan rekening Koran terkait dengan dan kapitasi JKN



Auditee



(



Auditor



)



(



)



PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit Auditor



NO



: :



Departemen : Pengelola Barang Ruang lingkup : Dokumen



DAFTAR PERTANYAAN YA



1. 2. 3. 4. 5.



Apakah petugas mempunyai SOP terkait dengan pengelolaan barang Apakah petugas mempunyai jadwal pemeliharaan barang Apakah petugas mempunyai jadwal kalibrasi Apakah SBBK tersimpan dengan rapi Apakah petugas mempunyai buku tentang



Tanggal :



SESUAI TIDAK



KETERANGAN



6.



alat – alat yang sudah rusak Apakah petugas mempunyai buku inventaris seluruh barang yang ada di UPTD Puskemas Ngariboyo



Auditee



(



Auditor



)



(



)