![Contoh ATK Untuk Puskesmas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/contoh-atk-untuk-puskesmas.jpg)
8 0 120 KB
Nomor
:
/2016.
Kode Rek
:
1.02.1.02.01.01.10.5.2.2.01.01
Tahun
:
2016
TANDA PENERIMAAN
Sudah terima dari
:
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur
Uang Banyaknya
:
Tujuh ratus empat puluh delapan ribu empat ratus delapan puluh rupiah,-
Yaitu Pembayaran
:
Harga Pengadaan Barang-barang Alat Tulis Kantor Program DAK Non Fisik Bidang Kesehatan ( BOK ) UPT.PKM ……………..Kabupaten Aceh Timur , Sesuai faktur terlampir.
Terbilang
:
Rp
748,480
Idi,
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima
Yang Menerima
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal.
Materai
Nama
PPTK DAK Non Fisik
Haris
Pekerjaan :
Pimp.Toko kharis'na
Alamat
Idi Rayeuk
Kepala UPT PKM…………….
Dinas Kesehatan Kab.Aceh Timur
Abdullah,SKM,MPH Nip. 19690712 199303 1 008
:
:
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Aceh Timur
Nama................ Nip. ..................
Setuju dibayar : Kuasa Pengguna Anggaran Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik Dinas Kesehatan Kab.Aceh Timur
dr. ZULFIKRY Nip: 19711026 200504 1 001
Aizul Azhar,SE Nip. 19760212 200901 1 004
Ket. Materai 6000
Pengadaan diatas 1 jt
Materai 3000
Pengadaan 250 rb sd 1 jt
Pajak Pengadaan Barang :
PPN 10% PPh Pengadaan 1.5%
Konsumsi
diatas 2 jt
: PPh Psl 23
2%
Konsumsi dibawah 2 jt tdk kena pajak atas nama pengadaan barang dan jasa diwajibkan pemilik usaha hrs memiliki NPWP.
Idi, 01 Juni 2016
Kepada Yth, Kepala UPT.PKM…………. Di.…………. Faktur No
Banyaknya
Nama Barang
1
1 Pcs
Kakulator
2
1 Pcs
Anak Staples No.10
3
1 Pcs
Buku Kas (Kwarto isi 100 lbr)
4
1 Pcs
Buku Kas (Folio isi 100 lbr)
5
1 Pcs
Staples Max no.10
6
1 Pcs
Buku Expedisi
7
1 Lusin
Pensil 2B/Steadler
8
1 Pcs
Tinta Stempel
Merk/Type
@
Citizen
Rp
60,160
Jumlah Harga Rp
60,160
Max no.10
Rp
2,880 Rp
2,880
Kwarto isi 100 lbr
Rp
7,680 Rp
7,680
Folio isi 100 lbr
Rp
15,360
Rp
15,360
Max No.10
Rp
19,200
Rp
19,200
Isi 100 lbr/Mirage
Rp
7,680 Rp
7,680
Steadler
Rp
51,200
Rp
51,200
Yamura
Rp
10,240
Rp
10,240
9
1 Kotak
Binder Klip no.155
Combo
Rp
10
1 Kotak
Binder Klip no.200
Combo
Rp
14,080
8,960 Rp Rp
14,080
11
1 Kotak
Binder Klip no.260
Combo
Rp
20,480 Rp
20,480
12
1 Pcs
Map Folio
Folio
Rp
6,400 Rp
6,400
13
1 Lusin
Map Plastik
Imco
Rp
41,600
Rp
41,600
14
1 Pcs
Map Gung Yu No.403
Pakar
Rp
21,760
Rp
21,760
15
1 Lusin
Ball Point Pilot BPT.P
Pilot BPT.P
Rp
33,280 Rp
33,280
16
1 Batang
Stabilo Boss
Boss
Rp
12,800
Rp
12,800
17
1 Rem
Kertas HVS 70 gram Folio
Mirage
Rp
44,800 Rp
44,800
18
1 Rem
Kertas HVS berwarna 70 gram Folio
Sinar Dunia
Rp
83,200 Rp
83,200
19
1 Kotak
Trigonal Clip No.3
Atom
Rp
3,840 Rp
3,840
20
1 Lusin
Tip Ex
Kenko
Rp
Rp
51,200
21
1 Pcs
Lem Stik UK.25 Gram
Kenko
Rp
8,960 Rp
8,960
22
1 Pad
Post It
Aopai
Rp
8,960 Rp
8,960
23
1 Pad
Battery
24
1 Pcs
Spidol
25
1 Roll
Kertas Fax
26
1 Botol
Tinta Printer (Refill Black)
27
1 Botol
28 29
51,200
17,920
8,960
Alkaline
Rp
Rp
17,920
Snowman
Rp
8,960 Rp
8,960
Uk. 210 - Oji
Rp
33,280 Rp
33,280
Aiflo
Rp
38,400 Rp
38,400
Tinta Komputer (Refill Yellow)
Aiflo
Rp
38,400 Rp
38,400
1 Botol
Tinta Komputer (Refill Magenta)
Aiflo
Rp
38,400 Rp
38,400
1 Botol
Tinta Komputer (Refill Cyan)
Aiflo
Rp
38,400 Rp
38,400
Rp
748,480
Jumlah
Diterima Oleh ( Sesuai Kegiatan )
Hormat Kami Toko Kharis'na
Nama .............. Nip. .................
Haris Pimpinan
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG Pada hari ini Rabu tanggal satu bulan Juni tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : .................................................. Jabatan : ........................................................ ....................................................... Alamat : ....................................................... Selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini disebut pihak pertama (yang menerima) 2.
Nama Jabatan Alamat
: : :
Haris Pimpinan Toko Kharis'na Idi Rayeuk
Selanjutnya dalam Berita Acara Serah Terima Barang ini disebut pihak kedua (yang menyerahkan) Pihak Pertama dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari Pihak Kedua atas barang-barang : Penyediaan Alat Tulis Kantor (Belanja ATK) program DAK Non Fisik Bidang Kesehatan ( BOK ) Kab.Aceh Timur TA.2016,Dengan rincian sebagai berikut :
Nomor Nama Barang Merk/Type Banyak Keterangan 1 Kakulator Citizen 1 Pcs Baik/lengkap 2 Anak Staples No.10 Max no.10 1 Pcs Baik/lengkap 3 Buku Kas (Kwarto isi 100 lbr) Kwarto isi 100 lbr 1 Pcs Baik/lengkap 4 Buku Kas (Folio isi 100 lbr) Folio isi 100 lbr 1 Pcs Baik/lengkap 5 Staples Max no.10 Max No.10 1 Pcs Baik/lengkap 6 Buku Expedisi Isi 100 lbr/Mirage 1 Pcs Baik/lengkap 7 Pensil 2B/Steadler Steadler 1 Lusin Baik/lengkap 8 Tinta Stempel Yamura 1 Pcs Baik/lengkap 9 Binder Klip no.155 Combo 1 Kotak Baik/lengkap 10 Binder Klip no.200 Combo 1 Kotak Baik/lengkap 11 Binder Klip no.260 Combo 1 Kotak Baik/lengkap 12 Map Folio Folio 1 Pcs Baik/lengkap 13 Map Plastik Imco 1 Lusin Baik/lengkap 14 Map Gung Yu No.403 Pakar 1 Pcs Baik/lengkap 15 Ball Point Pilot BPT.P Pilot BPT.P 1 Lusin Baik/lengkap 16 Stabilo Boss Boss 1 Batang Baik/lengkap 17 Kertas HVS 70 gram Folio Mirage 1 Rem Baik/lengkap 18 Kertas HVS berwarna 70 gram Folio Sinar Dunia 1 Rem Baik/lengkap 19 Trigonal Clip No.3 Atom 1 Kotak Baik/lengkap 20 Tip Ex Kenko 1 Lusin Baik/lengkap 21 Lem Stik UK.25 Gram Kenko 1 Pcs Baik/lengkap 22 Post It Aopai 1 Pad Baik/lengkap 23 Battery Alkaline 1 Pad Baik/lengkap 24 Spidol Snowman 1 Pcs Baik/lengkap 25 Kertas Fax Uk. 210 - Oji 1 Roll Baik/lengkap 26 Tinta Printer (Refill Black) Aiflo 1 Botol Baik/lengkap 27 Tinta Komputer (Refill Yellow) Aiflo 1 Botol Baik/lengkap 28 Tinta Komputer (Refill Magenta) Aiflo 1 Botol Baik/lengkap 29 Tinta Komputer (Refill Cyan) Aiflo 1 Botol Baik/lengkap Pihak Kedua telah menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Pertama atas Penyediaan Barang-barang seperti tersebut diatas sesuai dengan surat Pesanan Barang :Tgl 01 Juni 2016 dan Pihak Pertama telah menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya Berita Acara Serah Terima Barang ini maka Pihak Kedua telah berhak menerima dari Pihak Pertama melalui Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan sejumlah Uang : Rp 748,480 ( Tujuh ratus empat puluh delapan ribu empat ratus delapan puluh rupiah,) Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini kami perbuat pada hari,tanggal,bulan dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan seperlunya. Pihak Kedua
Pihak Pertama
Toko Kharis'na
Pengurus Barang
Haris
Nama ............
Pimpinan
Nip. .................. Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik Dinas Kesehatan Kab.Aceh Timur
Burhanuddin,SKM Nip. 19670111 199203 1 007
PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH TIMUR DINAS KESEHATAN Jalan Medan-B.Aceh KM.377,Idi Rayeuk kab.Aceh Timur Kode Pos 24454
Idi, 01 Juni 2016 Kepada Yth. Pimpinan Toko Kharis'na di. Idi Rayeuk
SURAT PESANAN BARANG Dh. Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor (Belanja ATK) program pelayanan administrasi perkantoran untuk Keperluan Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur Triwulan II (dua) Tahun 2016 seperti tersebut dibawah ini : Nomor
Nama Barang
1 2
Kakulator Anak Staples No.10
3 4 5
Merk / Type
Banyak
Citizen Max no.10
1 Pcs 1 Pcs
Buku Kas (Kwarto isi 100 lbr) Buku Kas (Folio isi 100 lbr) Staples Max no.10
Kwarto isi 100 lbr Folio isi 100 lbr Max No.10
1 Pcs 1 Pcs 1 Pcs
6 7 8
Buku Expedisi Pensil 2B/Steadler Tinta Stempel
Isi 100 lbr/Mirage Steadler Yamura
1 Pcs 1 Lusin 1 Pcs
9 10 11
Binder Klip no.155 Binder Klip no.200 Binder Klip no.260
Combo Combo Combo
1 Kotak 1 Kotak 1 Kotak
12 13 14
Map Folio Map Plastik Map Gung Yu No.403
Folio Imco Pakar
1 Pcs 1 Lusin 1 Pcs
15 16 17
Ball Point Pilot BPT.P Stabilo Boss Kertas HVS 70 gram Folio
Pilot BPT.P Boss Mirage
1 Lusin 1 Batang 1 Rem
18 19 20
Kertas HVS berwarna 70 gram Folio Trigonal Clip No.3 Tip Ex
Sinar Dunia Atom Kenko
1 Rem 1 Kotak 1 Lusin
21 22 23
Lem Stik UK.25 Gram Post It Battery
24 25 26
Spidol Kertas Fax Tinta Printer (Refill Black)
27 28 29
Tinta Komputer (Refill Yellow) Tinta Komputer (Refill Magenta) Tinta Komputer (Refill Cyan)
Kenko Aopai Alkaline
1 Pcs 1 Pad 1 Pad
Snowman Uk. 210 - Oji Aiflo
1 Pcs 1 Roll 1 Botol
Aiflo Aiflo Aiflo
1 Botol 1 Botol 1 Botol
Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur di Idi setelah barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.
Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Nama Puskesmas
Nama ............... Nip.............
Keterangan
REKAP SPJ RUTIN KESEHATAN KABUPATEN ACEH T TAHUN ANGGARAN 2015
No
Nama
1
ATK Dinas
2
Cetak Dinas
3
Cetak Umbul-Umbul
4
Cetak Penggandaan/ Fotocopy Dinas
5
Alat-alat Listrik
6
Perbaikan Komputer
7
Pemeliharan AC JUMLAH TOTAL
AMPRAHA
Jumlah Anggaran
Rp
28,050,000
Rp
28,050,000
TRI I
Rp
TRI II
-
Rp
-
KABUPATEN ACEH TIMUR
ARAN 2015 AMPRAHAN TRI III
Rp
TRI IV
-
Rp
Jumlah Total
GU NIHIL
-
Rp
-
Rp
28,050,000
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
28,050,000
Hasil rapat pertanggung jawaban 1 kelengkapan pertanggung jawaban a. Spu b.sptjb{rekapan amprahan, spt,daptar pembayaran penggaanti transport, laporan kegiatan)
Daftar Pembayaran biaya pengganti transport kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Sumber dana DAK non FisikKabupaten Aceh timur tahun 2016 No Kode Rekening Tahun
No
Nama /NIP
: :1.02.1.02.01.16.23 :
Jabatan
UPT PKM Bulan
Tempat Tujuan( Desa )
Kegiatan
Tanggal
Jumlah diterima
Jumlah
PPTK DAK Non Fisik Tahun 2016 Dinkes Kabupaten Aceh Timur
Kepala UPT PKM…………..
Abdullah SKM, MPH Nip.19690712 1993 1 008
Nama.... Nip ..................
Setuju dibayar Kuasa Pengguna Anggaran Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik
dr. Zulfikry Nip:19711026 200504 1 001
Lunas di bayar.......................... Bendahara Pengeluaran Kanto Kabupaten Aceh Timur
Aizul Azhar, SE Nip/19760212 200901 1 004
ional Kesehatan 16
: :
Tanda Tangan 1 2
di bayar............................................ ahara Pengeluaran Kantor Dinas Kesehatan paten Aceh Timur
9760212 200901 1 004
Daftar Pembayaran Honorarium Pengelola Program Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Sumber dana DAK non Fisik Kabupaten Aceh Timur tahun 2016 No Kode Rekening Tahun
No
Nama /NIP
: /2016 :1.02.1.02.01.16.23 : 2016
Jabatan
UPT PKM Bulan
Gol/Ruang
Honor per bulan
PPh 5%
Jumlah diterima
Jumlah
PPTK DAK Non Fisik Tahun 2016 Dinkes Kabupaten Aceh Timur
Kepala UPT PKM…………..
Abdullah SKM, MPH Nip.19690712 1993 1 008
Nama.... Nip ..................
Setuju dibayar Kuasa Pengguna Anggaran Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik
dr. Zulfikry Nip:19711026 200504 1 001
Lunas di bayar......................... Bendahara Pengeluaran Kantor D Kabupaten Aceh Tim
Aizul Azhar, SE Nip/19760212 200901 1
Kesehatan ( BOK ) 6
: :
Tanda Tangan 1 2
as di bayar............................................ ara Pengeluaran Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur
Aizul Azhar, SE Nip/19760212 200901 1 004
