![Contoh BLANKO 01-10-Pemeliharaan [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/contoh-blanko-01-10-pemeliharaan.jpg)
14 0 145 KB
LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI
BLANGKO BLANGKO01 01--PP
Tahun : . . . . . . . . DAERAH IRIGASI TOTAL LUAS AREAL DI Tingkatan DI: T/ST/Sd
:...................... : . . . . . . . Ha
KABUPATEN Perwakilan Balai/ UPTD Pengelola Irigasi/ Mantri Pengairan
Pintu Rusak (Bh)
Sedimen/ Waled (H)
Lain-lain
Dikerjakan
Usulan tindak lanjut
3
Retak (M')
Hm.. / Km....
2
Tersumbat (M')
Hm... / Km...
Longsoran/To njolan (M')
1
NAMA RUAS SALURAN
Rusak/Putus (M')
NO.
NAMA BANGUNAN DAN TYPENYA
TINDAKAN
Bocoran (M')
K EADAAN
: Wonogiri : :
AREAL LAYANAN DIBAWAHNYA (Ha)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
DESA/ KECAMATAN
15
JUMLAH
Penjelasan : 1. Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs. 2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).
……………... , TGL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 . . . Mantri Pengairan ...........................
S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri , perlu bantuan bahan ). B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ). dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau keruskan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi . 3. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi jenis kerusakan yang sudah dikerjakan dan yang diusulkan 4. Kolom 14 diisi luas areal layanan di bawah/ di hilir lokasi kerusakan yang menjadi oncorannya
: ____________________
5. Laporan Bulanan : Pengelola Irigasi/ mantri Pengairan ---------> Perwakilan Balai / UPTD
:
BLANGKO BLANGKO02 02--PP
LAPORAN PENELUSURAN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI Penelusuran tanggal ………….. Bulan ………………….Tahun : . . . . . . . . :...................... : . . . . . . . Ha
Sedimen/ Waled (H)
Lain-lain
3
Pintu Rusak (Buah)
Hm.. / Km…
2
Retak (M')
Hm.. s/d Hm…/ Km
Tersumbat (M')
NAMA BANGUNAN DAN TYPENYA
Longsoran/To njolan (M')
1
NAMA RUAS SALURAN
Rusak/Putus (M')
NO.
: Wonogiri :
PERKIRAAN BIAYA
Bocoran (M')
K EADAAN
KABUPATEN Perwakilan Balai/ UPTD
4
5
6
7
8
9
10
11
Kerugia n Rp. 1.000
12
Perbaik an Rp 1.000
13
Prioritas
DAERAH IRIGASI TOTAL LUAS AREAL DI Tingkatan DI: T/ST/Sd
Areal layanan dibawahnya
Desa Kecamatan
14
15
16
JUMLAH
Penjelasan : 1. Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs. 2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).
……………... , TGL . . . . . . . . . . . . . . . ..20 . . . Mantri Pengairan ...........................
S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri , perlu bantuan bahan ). B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ). dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau keruskan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi . 3. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi perkiraan kerugian dan perbaikkannya. 4. Kolom 14 diisi dengan skala prioritas 1,2 atau 3 ; ( 1 = segera ; 2 = perlu ; 3 = dapat ditangguhkan ). 5. Kolom 15 diisi luas areal layanan di bawah / dihilir lokasi kerusakan yang menjadi oncorannya. Laporan Bulanan :
Mantri Pengairan ---> Dinas PESDM ---> Balai PSDA Wilayah Bengawan Solo
Nama NIP.
LAPORAN KERUSAKAN BENCANA ALAM
BLANG BLAN
Disebabkan : …………………………………… DAERAH IRIGASI No. Kode DI. TOTAL LUAS AREAL DI
:................
KABUPATEN : Wonogiri Perwakilan Balai/ UPT : . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . Ha PERINCIAN KERUSAKAN
NAMA SALURAN / BANGUNAN DAN NO. LOKASI (HM , DESA DAN KECAMATAN) 1
2
TANGGAP DARURAT
PERBAIKAN YANG MASIH DI
Pasangan PENYEBAB KERUSAKAN
JENIS KERUSAKAN
3
4
Tanah Tangggul Batu belah ( m' ) ( m3 ) 5
6
Penjelasan : 1. Kolom 8 : b lebar pintu (m) ; jumlah (bh) 2. Kolom 9 : d diameter (m) , Panjang l (m) 3. Perlu dilampiri gambar sketsa. Dicatat di buku catatan pemeliharaan perwakilan balai Laporan Insidentil Perwakilan Balai/ UPTD ---> Balai PSDA
Beton ( m3 ) 7
Gorong Pintu Air -gorong ( b / bh ) ( d/I ) 8
9
Lain - lain
10
Luas Areal Tindakan Perbaikan terancam di yang telah dikerjakan bawahnya (Ha) 11
12
Yang akan dikerjakan oleh IP3A/GP3A dan Pekarya 13
……………………………...,tgl . . . . . . . . . . . . . . . . . Mantri Pengairan ...................
Nama NIP.
: ___________________
KERUSAKAN BENCANA ALAM
BLANGKO BLANGKO03 03--PP
an : ……………………………………
PERBAIKAN YANG MASIH DIPERLUKAN
Yang diminta untuk dikerjakan tingkat yang lebih atas 14
……………………………...,tgl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .
...................
: ___________________
Lampiran BLANGKO 03 - P Kepada Yth.: Kepala Dinas Pengairan, Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Wonogiri Di - Wonogiri
LAPORAN RINCIAN BENCANA ALAM 1.
Bencana a. b. c. d. e.
2.
3
4
5
Macam Kejadian/ Bencana Lokasi Tanggal Kejadian/ Bencana Jam Lama
: : : : :
Sungai / saluran Pembuang a. Nama
:
b. Desa
:
c. Lebar kira - kira
:
Keadaan Hidrologi a. Debit/tinggi pada mistar ukur terdekat
:
b. Stasiun hujan
:
c. Tinggi curah hujan
:
Kerusakan - kerusakan a. Luas kebanjiran / genangan / daerah
:
b. Luas sawah yang kebanjiran / tergenang / tertimbun
:
c. Tinggi dan luas genangan (diperkirakan)
:
d. Sarana/ Prasarana Irigasi
:
e. Bangunan
:
f. Lain - lain
:
g. Taksiran kerugian
:
Pilih yang benar diantara penyebab ini a. Banjir disebabkan tanggul sungai rusak / bobol
:
b. Banjir disebabkan air hujan / genangan
:
c. Longsoran besar-besaran
:
d. Banjir lahar disebabkan oleh gunung berapi
:
e. Lain - lain
:
6
Tindakan apa yang diambil sebelum terjadinya bencana
7
Tindakan darurat yang diambil untuk mengatasi akibat bencana
:
a. Macam pekerjaan
:
b. Taksiran biaya
:
c. Dapat dibiayai dari biaya pemeliharaan biasa : d. Bantuan lain - lain
8
:
Usul - usul untuk menghindarkan terulangnya bencana alam atau perbaikan lanjutan agar lebih sempurna a. Macam pekerjaan
:
b. Taksiran biaya
:
c. Dapat dibiayai dari biaya pemelihraan biasa
:
d. Bantuan lain - lain
:
e. Lama / waktu untuk perbaikan.
9
Catatan lain yang perlu
10
Lampiran : 1. Keterangan penjelasan uraian tersebut diatas 2. Peta situasi dan lokasi terjadinya bencana serta gambar sket 3. Foto - foto 4. Rencana Konstruksi.
……………...,tgl . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Mantri Pengairan ………………………………..
( ______________________ ) NIP. Tembusan : 1. Camat…………….. 2. …………………….. 3 Arsip.
PROGRAM PEKERJAAN SWAKELOLA Tahun Anggaran : ………………... / ………………… DAERAH IRIGASI TOTAL LUAS AREAL DI BAGIAN PELAKSANA KEGIATAN
:................ : . . . . . Ha : IRIGASI WILAYAH BENGAWAN SOLO
LOKASI NO.
DAERAH IRIGASI
Nama Saluran dan Bangunan
1
2
3
- Juru/ Mantri - CD/UPTD/Pgmt - Kecamatan - Kabupaten 4
Uraian Jenis Pekerjaan Pemeliharaan 5
Tolok Ukur Pekerjaan
(Bh/Km) 6
JUMLAH
Penjelasan : 1. Laporan tahunan : Balai PSDA --- > PSDA Propinsi Dikirim setiap akhir bulan Agustus tahun anggaran ybs. 2. Kolom 03 = Diisi dengan urutan DI. 3. Kolom 09 = Bila pelaksanaan dalam satu tahun lebih dari satu kali agar disebutkan semuanya.
Mengetahui : Pelaksana OP ..........
Jabatan Dinas : ..........
Nama : ____________ NIP.
Biaya Upah ( Rp. 1.000)
Bahan ( Rp. 1.000)
Jumlah ( Rp. 1.000)
7
8
9
BLANGKO BLANGKO::04-P 04-P
GRAM PEKERJAAN SWAKELOLA
Anggaran : ………………... / ………………… Kabupaten :............................ Pembantu Pelaksana OP :............................ Luas Areal kerja Pembantu Pelaks. OP : . . . . . Ha
JADWAL PELAKSANAAN Tgl. …. ……………...S/D ………….... …………...HARI
KETERANGAN
10
11
Wonogiri . . . . . . . . . . . . 20 Pembantu Pelaksana OP ..........
Jabatan Dinas : .............
Nama : _______________ NIP.
PROGRAM PEKERJAAN KONTRAKTUAL Tahun Anggaran : ………………... / ………………… DAERAH IRIGASI TOTAL LUAS AREAL DI BAGIAN PELAKSANA KEGIATAN
NAMA NO.
PAKET DAERAH IRIGASI
1
2
SALURAN / BANGUNAN Lokasi (Hm ) 3
:................ : . . . . . Ha : IRIGASI WILAYAH BENGAWAN SOLO
Kabupaten Pembantu Pelaksana OP Luas Areal kerja Pembantu Pelaks.
Uraian 1. Jenis pekerjaan pemelliharaan 2. Kabupaten dan Kecamatan 4
Banyaknya Pekerjaan (Bh / Km ) 5
Biaya ( Rp. 1.000) 6
JADWAL PELAKSANAAN Tgl. …. S/D .... HARI 7
JUMLAH
Penjelasan : 1. Laporan tahunan : Balai PSDA --- > PSDA Propinsi Dikirim setiap akhir bulan Agustus tahun anggaran ybs. 2. Kolom 03 = Diisi dengan urutan DI. 3. Kolom 09 = Bila pelaksanaan dalam satu tahun lebih dari satu kali agar disebutkan semuanya.
Wonogiri . . . . . . . . . . . . 20 Mengetahui : Pelaksana OP ..........
Pembantu Pelaksana OP ..........
Jabatan Dinas : ..........
Jabatan Dinas : .............
Nama : ____________ NIP.
Nama : _______________ NIP.
KERJAAN KONTRAKTUAL
BLANGKO BLANGKO::05 05 --PP
: ………………... / ………………… :............................ :............................ : . . . . . Ha
KETERANGAN 8
BL BL
DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA Tahun : . . . . . . . . . . . . . DAERAH IRIGASI
:..............
Kabupaten
TOTAL LUAS AREAL DI
: . . . . . Ha
Kecamatan
BAGIAN PELAKSANA KEGIATAN
: IRIGASI WILAYAH BENGAWAN SOLO
Dimensi Bangunan
Dimensi Saluran
Hm../Hm..
Nomenklatur
m
m
m
m
m
m
m
bh
Solar ( Ltr. )
Oli Sae 20 ( Ltr. )
Oli Sae 90 ( Ltr. )
Amplas (lbr)
Semen (zak)
Pasir (m3)
Batu belah (m3)
Kerikil (m3)
Pasir urug(m3)
Paku (kg)
Sikat baja (bh)
Lap pel (bh)
Nama Bangunan
Paslin ( Kg )
1
Nama Saluran
Teer ( Kg )
NO.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Panjang
lebar bawah
Tinggi
Total Jumlah lebar Panjang lebar Tinggi pintu tanggul
Penjelasan : 1. Pintu Besar bila B > 60 Cm Pintu Kecil bila B < 60 Cm 2. Drat Stang Besar bila Panjang Drat Stang > 2 m Drat Stang Sedang bila Panjang Drat Stang > 1 s/d 2 m Drat Stang Kecil bila Panjang Drat Stang < 1 m 3. Jenis Cat dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom 33 ( Keterangan )
……………………………...,tgl . . . . . . . . . . . . Mantri Pengairan ...................
: ____________
BLANGKO BLANGKO06 06--PP
UHAN BAHAN SWAKELOLA :............. Kabupaten Kecamatan
Kuas (bh)
Lain-lain
KETERANGAN
26
27
28
……………………………...,tgl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .
...................
: ___________________
BLANGKO BLANGKO07 07--
DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA DAN TENAGA KERJA Untuk Pemeliharaan berkala Tahun : . . . . . . . . . . . . . DAERAH IRIGASI
:..............
Kabupaten
TOTAL LUAS AREAL DI
: . . . . . Ha
Kecamatan
BAGIAN PELAKSANA KEGIATAN
: IRIGASI WILAYAH BENGAWA SOLO
Dimensi Bangunan
Dimensi Saluran
Hm../Hm..
Nomenklatur
m
m
m
m
m
m
m
bh
Amplas (lbr)
Semen (zak)
Pasir (m3)
Batu belah (m3)
Kerikil (m3)
Tanah urug (m3)
Pasir urug (m3)
Paku (kg)
lain-lain
Tukang (OH)
Nama Bangunan
Teer ( Kg )
1
Nama Saluran
KEBUTUHAN TENA
Cat (Kg)
NO.
KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Panjang
lebar bawah
Tinggi
Total Jumlah lebar Panjang lebar Tinggi pintu tanggul
Penjelasan 1 Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya jenis cat, ukuran kayu dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom keterangan 2 Laporan dikirim setelah pengisian blangko 02-P Kolom 2 dan 3 : Nama Saluran / Bangunan yang diprioritaskan
……………………………...,tgl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . Mantri Pengairan ...................
: ___________________
AN SWAKELOLA DAN TENAGA KERJA berkala Tahun : . . . . . . . . . . . . .
BLANGKO BLANGKO07 07--PP
KEBUTUHAN TENAGA
Pekerja (OH)
KETERANGAN
24
……………………………...,tgl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .
25
LAPORAN BULANAN : PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAERAH IRIGASI Pelaksana GP3A/ IP3A Nama Pekerjaan Periode Laporan
No 1
Uraian 2 1 Upah tenaga harian 2 Kebutuhan Bahan a. Semen (PC) b. Pasir c. Batu kali d. Sub jumlah (Rp) Jumlah bahan dan upah (Rp) Dana tersedia untuk bahan (Rp) Jumlah (Rp)
: : :
Target Fisik/ Plafond Biaya Volume Rp 3 4
Progres bulan yang lalu Progres dalam bulan ini Volume 5
Rp 6
Volume 7
Rp 8
Progres sampai dengan bulan ini Volume 9
Rp 10
% 11
Pelaksanaan fisik
JUMLAH
……………..., tgl . . . . . . . . . . . . 20 Penjelasan Laporan dikirim pada tanggal 16 & awal bulan berikutnya Laporan bulanan Balai PSDA --------> Dinas Pengairan Provinsi
Mantri Pengairan ...................
: ___________________
Blangko 08-P
ELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAERAH IRIGASI
Keterangan 12
……………..., tgl . . . . . . . . . . . . 20 . . . Mantri Pengairan ...................
: ___________________
LAPORAN BULANAN : REALISASI PEKERJAAN KONTRAKTUAL LAPORAN PERIODE BULAN ………………………….……. 20……. DINAS PESDM KABUPATEN WONOGIRI Biaya Menurut DIPA/DASK No
Paket Pekerjaan
1
2
Biaya (Rp 1.000)
Nilai Bobot (%)
3
4
Realisasi menurut kontrak Prosentase thd Biaya (Rp 1.000) Progres Fisik (%) biaya DIPA/DASK (%) 5 6 7
JUMLAH ……………..., tgl . . . . Penjelasan Laporan dikirim pada awal bulan berikutnya Laporan bulanan Balai PSDA --------> Dinas Pengairan Provinsi
Blangko 09-P
NAN : REALISASI PEKERJAAN KONTRAKTUAL ODE BULAN ………………………….……. 20…….
Progres tertimbang (%) Rp
Keterangan
8=(4)x(6)x(7)
……………..., tgl . . . . . . . . . . . . 20 . . . Mantri Pengairan ...................
: ___________________
9
LAPORAN TAHUNAN : REALISASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN TAHUN ANGGARAN : DINAS PESDM KABUPATEN WONOGIRI
No
SWAKELOLA
JARINGAN IRIGASI/ PAKET PEKERJAAN
1
2
3
TARGET FISIK (BH/M3/KM)
BIAYA (Rp 1.000)
4
5
NO & TANGGAL SURAT PENUGASAN 6
URAIAN PEKERJAAN TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
REALISASI FISIK (Bh/M3/Km))
Biaya (Rp)
7
8
9
10
JUMLAH ……………..., tgl . . . Penjelasan 1 Laporan dikirim setiap awal bulan Januari Tahun Anggaran Berikutnya 2 Blangko ini diisi dengan urutan : Pertama untuk pekerjaan swakelola lalu diikuti paket-paket pekerjaan borongan dan check sub total masing-masing Laporan Tahunan Dinas PESDM --------> Balai PSDA
..........
: __________
Blangko 10-P
REALISASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN AHUN ANGGARAN :
Surat Pertangungjawa ban (SPJ)
Keterangan
11
12
……………..., tgl . . . . . . . . . . . . 20 . . . Mantri Pengairan ...................
: ___________________
DAFTAR RENCANA PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN DILUAR PENGECATAN DAN PELUMASAN Tahun : …………
BLANGKO BLANGKO07C 07C--PP((3/3 3/3))
DAERAH IRIGASI
:................
Kabupaten
:............................
TOTAL LUAS AREAL DI
: . . . . . Ha
Pembantu Pelaksana OP
:............................
BAGIAN PELAKSANA KEGIATAN
: IRIGASI WILAYAH BENGAWAN SOLO
Luas Areal kerja Pembantu Pelaks. OP
: . . . . . Ha
SALURAN ( M ) ( Rp. 1.000,- ) Nama Ruas Saluran Sal. Induk
NO.
1
Sal. Sekunder
Sal. Suplesi
Sal. Pembuang
JUMLAH
Hm../Hm..
M
Upah
Bahan
M
Upah
Bahan
M
Upah
Bahan
M
Upah
Bahan
Bh
Upah
2
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
Penjelasan : Pemeliharaan Rutin pada Bangunan Utama, Bangunan Pelengkap dan Saluran adalah :
Bahan
65 ###
( YANG DIHITUNG UNTUK 1 TAHUN ) Pengangkatan sedimen / waled, Pembersihan rumput, semak, tanaman keras, Pemeliharaan tanggul tanah, Tambal sulam pasangan yang bukan pekerjaan perbaikan berat, e. Pembersihan sampah, f. Pekerjaan pemeliharaan lainnya. a. b. c. d.
Pemeliharaan Rutin bukan Pemeliharaan Berat atau Rehabilitasi. Pemeliharaan Berat dan Rehabilitasi direncanakan dari Laporan Kerusakan (Blangko 01 - P ) dan Hasil Detail Desain Perencanaan. Jumlah biaya ( Rp. 1.000,- ) : - Bangunan Utama - Bangunan Pelengkap - Saluran
Upah ......
Bahan ......
Total Biaya Pemeliharaan Rutin
......
......
Jumlah
Sukoharjo, . . . . . . . . . . . . 20 Laporan Tahunan : Pembantu Pelaksana OP ---> Pelaksana OP (setelah Pengeringan) ---> Koord. OP Irig. Wil. Kabupaten ---> Koord. OP Irig. Wil. Sungai ---> Bag. Pel. Kegiatan Irig. Wil. 1. 2. 3. 4. 5.
Lembar 1 warna putih Lembar 2 warna merah Lembar 3 warna hijau Lembar 4 warna biru Lembar 5 warna kuning
: BPKIWBS : Koord. OP Wil. Sungai. : Koord. OP Wil. Kabupaten. : Pelaksana OP. : Pembantu Pelaksana OP.
Mengetahui : Pelaksana OP ..........
Pembantu Pelaksana OP ..........
Jabatan Dinas : ..........
Jabatan Dinas : ............. `
Nama : ____________
Nama : _______________
NIP.
NIP.
BLANGKO BLANGKO15 15--PP
PEMANTAUAN TIGA BULANAN PENGGUNAAN CAT DAN PELUMAS Tahun Anggaran : ………….
DITERIMA
DIGUNAKAN
SISA
DITERIMA
DIGUNAKAN
SISA
5
SISA
4
DIGUNAKAN
3
DITERIMA
2
SISA
( BH )
PASLIN (Kg)
DIGUNAKAN
( BH )
TEER (Kg) DITERIMA
( BH )
CAT (Kg)
SISA
(HM S/D HM)
: . . . . . Ha
BAHAN YANG DIPAKAI & SISANYA SOLAR OLIE (Lt) SAE 20 (LT)
DIGUNAKAN
1
JUMLAH DRAT STANG
:...................
Luas Areal kerja Pembantu Pelaks. OP
DITERIMA
NAMA RUAS SALURAN NO.
JUMLAH JUMLAH BANGUNAN PINTU
:...................
Pembantu Pelaksana OP
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OLIE SAE 90(Lt)
LAIN - LAIN
SISA
: IRIGASI WILAYAH BENGAWAN SOLO.
Kabupaten
DIGUNAKAN
BAGIAN PELAKSANA KEGIATAN
PERIODE TRIWULAN : . . . . . . . . . . S/D . . . . . . . . . . . . .
DITERIMA
: . . . . . . . Ha
SISA
TOTAL LUAS AREAL DI
DIGUNAKAN
:...................
DITERIMA
DAERAH IRIGASI
21
22
23
24
25
26
KETERANGAN
27
JUMLAH
Laporan 3 Bulanan :
1. 2. 3. 4. 5.
Lembar 1 warna putih Lembar 2 warna merah Lembar 3 warna hijau Lembar 4 warna biru Lembar 5 warna kuning
Pembantu Pelaksana OP ----> Pelaksana OP ----> Koord. OP Irg. Wil. Kabupaten ---> Koord. OP Irig. Wil. Sungai ---> Bagian Pelaks. Kegiatan Irig. Wil. : BPKIWBS : Koord. OP Wil. Sungai. : Koord. OP Wil. Kabupaten. : Pelaksana OP. : Pembantu Pelaksana OP.
Sukoharjo, . . . . . . . . . . . . 20 Mengetahui : Pelaksana OP ..........
Pembantu Pelaksana OP ..........
Jabatan Dinas : ..........
Jabatan Dinas : .............
Nama : ____________ NIP.
Nama : _______________ NIP.
BAGAN ALIR DAN DAFTAR SIMAK BLANGKO PEMELIHARAAN ......... Pengisian Periode Awal Bulan :
No. Blangko
Jadwal Penyelesaian Blangko Judul Blangko Periode
Waktu
Penyampaian Blangko : kirim (X1) ---> terima (X2) Pembantu Pelaksana OP
Pelaksana OP
Koor OP Wil Kab
Koor OP Wil Sungai
Bag.Pelaks Keg.Irg Wil
Koor OP Irig Prop JT
Ass OP SKS IAJT
(Eks Mantri)
(Eks Ranting)
Kasi P
Kasi PP Balai PSDA
Sub Din EP DPSDA Kasi Pemel DPSDA
SKS IAJT
PU Kab
Ass OP Bag Pel
X2 01 - P Laporan kerusakan jaringan irigasi
B
Akhir Bulan
X1
X2
X2
X2
X2 03 - P + Laporan Kerusakan Bencana Lamp. Alam
X2 Ins
insidentil
X1
X2
X2 X2
X2 04 - P Daftar Kebutuhan Cat dan Pelumas pintu air Daftar Rencana Pekerjaan 07 - P Pemeliharaan Rutin Diluar (3 Lbr ) Pengecatan dan Pelumasan
09 - P Program pekerjaan pemeliharaan rutin yang diswakelola 15 - P Pemantauan tiga bulanan penggunaan cat dan pelumas
Catatan :
T
Sept
X1
T
Setelah Pengeringan
X1
T
Agustus
3B
Maret Juni Sept Des
X2
X2
X2
X2
X2
X2
X2
X2
X2
X1
X2
X2 X1
Untuk diberi tanda V bila telah diterima
X2
X2
X2
Auditor
Sukoharjo, . . . . . . . . 20 . . Auditee
……………………….
……………………….
X2
