Contoh Borang RS 3 Terbaru [PDF]

Citation preview

No.



1



Kode Sharing



Tanggal



Kode Kegiatan



Kategori Pasien



Data Dasar Pasien



26/8/20



Bedah



Anak



An. MIM, 6 th



-



-



2



26/8/20



Medik



Anak



An. SAW, 1



-



Penatalaksanaan/ Tindakan Medis MEDIK (+ 2x infus) Total : 10x infus ANAK Vulnus - Wound toilett laserasi di - Hecting ankle - DT inj 1x1 vial sinistra IM Vulnus - Ibuprofen syr ekskoriasi di 3x1 cth ankle - Cefadroxil syr sinistra 3x1 cth



Diagnosis



Ringkasan Penyakit



Bacterial



± 20 menit yang lalu, pasien jatuh dari sepeda. Jeruji sepeda mengenai kaki pasien. Nyeri di kaki kiri (+). Pingsan setelah jatuh (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). Pemeriksaan Fisik Status internus : Keadaan umum : composmentis Tanda vital : Nadi : 110 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu :37 oC BB : 15 kg Status generalis Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cowong (-/-) Pulmo : simetris saat statis dinamis Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (wheezing, ronkhi) (-/-) Jantung : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-) Abdomen : Bising usus (+) normal Timpani Supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas inferior : Edema -/Status lokalis di ankle sinistra: Look : tidak tampak deformitas (+), tampak VL 1x2 cm, VE 2x3 cm Feel : perabaan hangat (-), deformitas (-), krepitasi (-) Move : nyeri saat digerakkan ± 5 hari yang lalu, pasien demam. Demam terus – menerus, suhu



-



Ekacetol syrup



th



infection -



3



27/8/20



Medik



Anak



An.I, 3 th



-



Vomitus GEA dengan dehidrasi ringan sedang



4x1cth Azitromisin 85 gr 1x1 Tremenza ½ GG ½ Dexametason ½ Vit A ½ Mf pulv dtd No X S 2 dd pulv I



Infus KAEN 3A 15 tpm Paracetamol sup 125 gr 1,5 tablet



tidak diukur. Pasien sudah berobat ke dokter, demam turun namun demam naik lagi. Nafsu makan menurun, batuk (+), kadang – kadang, muntah (-). BAB BAK dbn. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) - Riwayat penyakit serupa sebelumnya (-) Pemeriksaan Fisik Status internus : Keadaan umum : composmentis Tanda vital : Nadi : 115 x/menit Pernapasan : 28 x/menit Suhu :39,2 oC SaO2 : 94 % BB : 8,3 kg Status generalis Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cowong (-/-) Pulmo : simetris saat statis dinamis Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (wheezing, ronkhi) (-/-) Jantung : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-) Abdomen : Datar Bising usus (+) normal Timpani Supel Ekstremitas inferior : Edema -/± 1 hari ini, pasien muntah. Muntah jika makan dan minum. 1 hari sebelumnya pasien diare, BAB cair (+), lendir (+), darah (-). Namun pagi ini diare sudah berhenti. Demam (+), suhu tidak diukur. Nafsu makan menurun (+), nyeri tenggorokan (-), batuk (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), nyeri kepala (-), sesak (-). Riwayat Penyakit Dahulu :



4



30/8/20



Medik



Anak



An. MIB, 3 bulan



Obs. Febris GEA tanpa dehidrasi



- Paracetamol syr 3x1/2 cth - Zinc syr 1x1/2 cth



- Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) Pemeriksaan Fisik Status internus : Keadaan umum : composmentis Tanda vital : Tekanan darah : Nadi : 100 x/menit Pernapasan : 24 x/menit Suhu :38,2 oC BB : 13,2 kg Status generalis Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cowong (-/-) Pulmo : simetris saat statis dinamis Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (wheezing, ronkhi) (-/-) Jantung : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-) Abdomen : Bising usus (+) normal Timpani Supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas inferior : Edema -/Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium (usul) : Darah rutin ± 3 hari yang lalu, pasien demam. Demam muncul saat malam hari atau waktu subuh. Demam naik turun. Demam turun saat diberikan paracetamol namun kemudian naik kembali. Diare (+) 2x, ampas (+), lendir (+), darah (-), batuk (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), nyeri kepala (-), sesak (-), bintikbintik kemerahan seperti digigit nyamuk di kulit (-). BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) - Riwayat penyakit serupa sebelumnya (-) Pemeriksaan Fisik



5



3/9/20



Medik



Anak



An. B, x bl



Abdominal pain dd/ Suspek Appendisitis -



Infus KAEN 10 tpm (mikro) TS set Ondansentron 1x1/2 ampul



Status internus : Keadaan umum : composmentis Tanda vital : Nadi : 142 x/menit Pernapasan : 32 x/menit Suhu :38,5 oC BB : 5,3 kg Status generalis Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cowong (-/-) Pulmo : simetris saat statis dinamis Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (wheezing, ronkhi) (-/-) Jantung : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-) Abdomen : Bising usus (+) normal Timpani Supel Ekstremitas inferior : Akral dingin (-) ± 3 hari yang lalu, pasien nyeri perut. Nyeri dirasakan terus – menerus. Mual (+), muntah (+), kepala pusing (+). Demam (-), batuk(-), diare (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), sesak (-), penurunan kesadaran (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) - Riwayat penyakit serupa sebelumnya (-) Pemeriksaan Fisik Status internus : Keadaan umum : composmentis Tanda vital : Nadi : 108 x/menit Pernapasan : 22 x/menit Suhu :36 oC SaO2: 98 %



6



4/9/20



Medik



Perinatal



An. ASF, 3 hari



Neonatal infection



-



Infus D10 10 tpm



BB : 25 kg Status generalis Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cowong (-/-) Thorax : retraksi intercostal (+) Pulmo : simetris saat statis dinamis Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-) Abdomen : Bising usus (+) normal Supel Nyeri tekan di regio iliaca dextra Ekstremitas inferior : Edema -/Pemeriksaan Penunjang : Usul USG Abdomen Sejak lahir pasien malas minum. Mata kiri menutup terus. Demam (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal Pemeriksaan Fisik : Status internus : Keadaan umum : composmentis Tanda vital : Nadi : 108 x/menit Pernapasan : 25 x/menit Suhu : 36,7 oC SaO2: 97 % BB : 2,8 kg Status generalis Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/-), hiperemis (-/+) Pulmo : simetris saat statis dinamis Suara dasar vesikuler (+/+)



7



7/9/20



Medik



Anak



An. P, 8 th



Ruptur cornea (endoftalmitis) ec trauma penetrans oculi



-



Infus KAEN 3A 10 tpm



Wheezing (-/-) Ronki (+/+) Jantung : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-) Abdomen : Bising usus (+) normal Timpani Supel Ekstremitas inferior : Edema -/-, Pemeriksaan Penunjang : Lab usul : cek CBC, bilirubin ± 1 hari yang lalu, pasien mengeluh nyeri pada mata kanan. Sebelumnya mata kanan pasien terkena pisau saat membuat layang – layang. Penglihatan menjadi buram, nerocos (+), pusing (-), mual (-), muntah (-), demam (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal Pemeriksaan Fisik Status internus : Keadaan umum : composmentis Tanda vital : Nadi : 100 x/menit Pernapasan : 22 x/menit Suhu :37 oC SaO2: 97 % BB : 25 kg Status generalis Mata : hiperemis (+/-), secret (+/-), laserasi di cornea (+/-), konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Pulmo : simetris saat statis dinamis Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (wheezing, ronkhi) (-/-) Jantung : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-) Abdomen :



8



7/9/20



Medik



Anak



An. YN, 2 th



Vomitus



-



Vometa 5mg/5mL 3x1/2 cth



8



12/9/20



Medik



Anak



An.FSP, 6 th



Vomitus frequent Low intake



-



Infus KAEN 3A 10 tpm Ondansentron inj 1x1/2 amp



-



Bising usus (+) normal Timpani Supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas inferior : Edema -/± 3 hari yang lalu, pasien muntah – muntah. Muntah tiap makan dan minum. Demam (-), batuk (-), pilek (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+) Pemeriksaan Fisik Status internus : Keadaan umum : composmentis Tanda vital : Nadi : 135 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu :36,7 oC BB : 15 kg Status generalis Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cowong (-/-) Pulmo : simetris saat statis dinamis Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (wheezing, ronkhi) (-/-) Jantung : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-) Abdomen : Bising usus (+) normal Timpani Supel Ekstremitas inferior : Akral hangat ± 1 hari yang lalu, pasien muntah – muntah. Muntah >8x. Muntah tiap makan. Minum pasien masih mau. Demam (-), batuk (-), pilek (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal



9



19/9/20



Medik



Anak



An. HNA, 6 th



GEA dengan dehidrasi ringan sedang Vomitus Low intake



Infus KAEN 3A 15 tpm Ondansentron inj 1x1/2 amp



Pemeriksaan Fisik Status internus : Keadaan umum : composmentis Tanda vital : Nadi : 121 x/menit Pernapasan : 22 x/menit Suhu :37 oC SaO2: 97 % BB : 22 kg Status generalis Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cowong (+/+) Pulmo : simetris saat statis dinamis Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (wheezing, ronkhi) (-/-) Jantung : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-) Abdomen : Bising usus (+) normal Timpani Supel Ekstremitas inferior : CRT