Contoh Form DD [PDF]

Citation preview

Ketentuan Pengisian Surat Pernyataan dalam rangka Registrasi Vendor PT Kimia Farma Tbk Provision of Filling Statement Letter for Vendor Registration of PT Kimia Farma Tbk 1.



Surat Pernyataan dan Form Uji Kelayakan diisi & ditandatangani oleh Direktur Utama/ / Penerima Kuasa dari Direktur Utama yang Namanya tercantum dalam Akta Perusahaan Statement letter and Due Dilligence must be filled and signed by the President Director of the Company who recorded in the lastest amendement, in addition to the President Director must attach a Power of Attorney



2.



Asli Surat Pernyataan dan Due Dilligence dikirimkan ke alamat sebagai berikut : PT Kimia Farma Tbk Jl. Veteran No. 9 Jakarta Pusat 10110 Unit Indirect Strategic / Direct Strategic Up. Bpk M. Ilham Pratama/ Yoga Syahrul R Penyampaian maksimal 1 minggu setelah pendaftaran dilakukan, apabila sampai dengan batas waktu tersebut belum mengirimkan dokumen maka vendor dianggap Tidak Aktif. Original Statement Letter and Due Dilligence is sent to the following address : PT Kimia Farma Tbk Veteran Street Number 9 Jakarta Pusat 10110 Unit Indirect Strategic / Direct Strategic To Ibu Meita Mega Dinar/ Yoga Syahrul R



3. LOKAL VENDOR : LANGUAGE BAHASA INDONESIA INTERNATIONAL VENDOR : LANGUAGE ENGLISH



KETERANGAN : HALAMAN INI TIDAK PERLU DILAMPIRKAN PADA SAAT UPLOAD DOKUMEN STATEMENT LETTER DAN DUE DILLIGENCE. NOTE : THIS PAGE DOES NOT NEED TO BE ATTACHED WHEN UPLOADING STATEMENT LETTER AND DUE DILLIGENCE DOCUMENT.



[LANGUAGE : BAHASA INDONESIA Kop perusahaan. SURAT PERNYATAAN   Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



__________[nama wakil sah badan usaha]



Jabatan



:



___________________________



No.Identitas



:



___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]



Bertindak untuk dan atas nama



:



____________[cantumkan nama Perusahaan]



Dalam rangka Registrasi Vendor PT Kimia Farma Tbk, dengan ini menyatakan sebagai berikut : A. Pernyataan Keaslian Dokumen Bahwa dokumen - dokumen kelengkapan aplikasi yang saya ajukan adalah BENAR dan ASLI. Adapun apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang kami sampaikan PALSU, maka kami bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. B. Pakta Integritas 1. Bahwa badan usaha kami tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). 2. Bahwa badan usaha kami akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN. 3. Bahwa badan usaha kami akan mengikuti semua proses secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. C. Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan Bahwa badan usaha kami dan manajemen tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usaha. D. Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam Bahwa badan usaha kami memiliki kinerja baik dan tidak masuk ke dalam Daftar Hitam Sanksi atau Daftar Hitam di suatu instansi manapun. E. Pernyataan Sanggup Dan Bersedia Melaksanakan Pekerjaan 1. Bahwa badan usaha kami sanggup dan bersedia untuk melaksanakan pekerjaan Pengadaan Fasilitas PT Kimia Farma Tbk, sesuai dengan jangka waktu penyelesaian yang telah disepakati bersama dengan pemberi pekerjaan dalam hal ini PT Kimia Farma Tbk. 2. Bahwa badan usaha kami sanggup dan bersedia untuk memenuhi segala kewajiban yang telah tercantum di dalam MoU/Surat Perjanjian pekerjaan Pengadaan dengan cara mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara maksimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan.



PARAF



F. Pernyataan Tidak Menuntut Secara Hukum Bahwa badan usaha kami dan manajemen serta secara pribadi tidak akan menuntut secara hukum kepada PT Kimia Farma Tbk atas segala kerugian yang timbul (materiil dan immaterial) baik dalam proses seleksi maupun pelaksanaan pekerjaan. G. Pernyataan Tidak Terkena Benturan Kepentingan (Conflict of Interest) Ceklis sesuai keterangan dibawah ini : No. Indikator/Indicator Ya/ Tidak/ Keterangan/ Ye No Information s 1 Kami memiliki komitmen pencegahan dan penanggulangan benturan kepentingan. 2 Pemilik dan/atau Pengurus merangkap jabatan di instansi Pemerintahan, pejabat/penyelenggara negara dan atau partai politik. 3 Pemilik dan/atau Pengurus menduduki atau menjabat dua atau lebih jabatan pada perusahaan yang sama. 4 Pimpinan puncak menduduki dua atau lebih jabatan manajemen di dua atau lebih perusahaan yang berbeda. 5 Pemilik dan/atau Pengurus memiliki hubungan keluarga inti (Ayah/Ibu, Suami/Istri, Saudara Kandung) dengan Pengurus PT Kimia Farma Tbk, dan/atau anak usahanya. 6 Pemilik dan/atau Pengurus memiliki hubungan keuangan (gaji, permodalan) dengan PT Kimia Farma Tbk dan/atau anak usahanya. 7 Kami memiliki media sistem pelaporan pengaduan pelanggaran atau Whistle Blowing System. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari siapapun juga. Apabila dikemudian hari pernyataan yang disampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana 



 __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]   [Nama Penyedia]  Meterai Rp. 10.000,-



[tanda tangan], ____________ [nama lengkap]



PARAF



[LANGUAGE : BAHASA INDONESIA]



NAMA KORPORASI CALON PENYEDIA/MITRA/PELANGGAN:



No. Form: Eff. Date:   …...........................................................



ALAMAT KORPORASI:



…...........................................................



FORM UJI KELAYAKAN (DUE DILIGENCE)



No Indikator Informasi Korporasi 1 Apakah Korporasi memiliki Anggaran Dasar? Apakah Korporasi memiliki Pengesahan dari Kementrian Hukum 2 dan HAM?



Ya    



Tidak    



Keterangan    



 



 



 



3



Apakah Korporasi memiliki Surat ijin Usaha dari instansi terkait?



 



 



 



4



Apabila korporasi bukan merupakan Persero Terbatas, Apakah memiliki Publikasi dalam Lembaran Negara?



 



 



 



5



Apakah Korporasi memiliki keterkaitan dengan Instansi Pemerintahan. pejabat/ penyelenggara negara dan/atau partai politik?



 



 



 



6 7



Apakah Korporasi memiliki dokumen Kepemilikan Saham? Siapa saja struktur Pemegang Saham pada Korporasi?



   



   



   



8



Apakah Pemegang Saham atau Pimpinan Korporasi merupakan pejabat/ penyelenggara negara dan/atau Pejabat/Pengurus partai politik



 



 



 



       



       



       



9



10



Apakah Korporasi memiliki Sistem Pengaturan Keuangan? a. Jelaskan jenis Penjualan b. Jelaskan Biaya-Biaya Penjualan c. Jelaskan metode Pembayaran yang diterapkan korporasi Sebutkan 5 Instansi yang pernah dan sedang bekerja sama dengan korporasi sebagai Penyedia



 



 



 



 



 



 



 



 



 



1



Apakah manajemen puncak korporasi seperti pemilik, direksi, dan komisaris memiliki komitmen anti Penyuapan dan Korupsi tertulis?



 



 



 



2



Apakah terdapat pernyataan anti Penyuapan dan Korupsi yang harus ditandatangani seluruh pegawai korporasi seperti tercantum dalam kontrak kerja atau formulir pernyataan lainnya? (pakta Integritas/Kontrak Kerja)



 



 



 



3



Apakah korporasi mempunyai unit atau individu tertentu yang memastikan upaya kontrol dalam mencegah penyuapan dan korupsi?



 



 



 



Sebutkan 5 Instansi yang pernah dan sedang bekerja sama dengan korporasi sebagai Pelanggan Komitmen Anti Penyuapan dan Korupsi 11



PARAF



4



apakah korporasi telah mengidentifikasi risiko penyuapan secara terdokumentasi?



 



 



 



5



apakah korporasi memiliki dokumen kode etik korporasi yg memuat ketentuan tentang perilaku pencegahan penyuapan dan korupsi?



 



 



 



6



apakah korporasi memiliki ketentuan tentang gratifikasi?



 



 



 



7



apakah korporasi memiliki mekanisme pelaporan terhadap dugaan pelanggaran kode etik, penyuapan dan korupsi (whistle blowing system)?



 



 



 



   



   



   



 



 



 



Riwayat Korporasi 1 Apakah Korporasi pernah tersangkut pidana Tipikor? Apakah Pemegang Saham atau Pimpinan Korporasi pernah 2 tersangkut Pidana Tipikor? 3



Apakah pernah ada Laporan Penyuapan atau Korupsi melalui Whistle Blowing System, call centre atau crisis centre..?



 



 



 



4



Apakah pernah ada feedback dari pemangku kepentingan (stakeholder) korporasi terkait Penyuapan atau korupsi melalui sosial media.



 



 



 



 



 



 



 



 



 



Sistem Manajemen 1 2 3



Apakah Korporasi Menerapkan Sistem Manajemen:A. Sistem Manajemen Mutu ISO 9001B. Sistem Manajemen Keberlangsungan Bisnis ISO 22301C. Sistem Manajemen Anti Penyuapan ISO 37001



Apakah Korporasi menerapkan sistem manajemen risiko       Sebutkan sistem manajemen lain yang diterapkan       PERNYATAAN: Dengan ini Kami mengkonfirmasi bahwa semua Keterangan yang diberikan adalah benar: TTD: NAMA REPRESENTATIVE VENDOR/MITRA/PELANGGAN



[LANGUAGE : ENGLISH] PARAF



[Company letterhead] STATEMENT LETTER The undersigned below: Name



:



__________[name of legal entity representative]



Position



: __________



Identity Card Number



: __________[filled with number of NIK on KTP /SIM / Passport / other legal ID Card]



Act and on behalf : _____________________[Select Accordingly specify company name] of In the order to fullfill Vendor Registration of E - Procurement PT Kimia Farma Tbk, I hereby state statement as follows : A. Statement of The Authenticity of Documents The application documents that I submit are TRUE and ORIGINAL. If, in the future, it is found that the documents we submitted are FALSE, then we are willing to accept administrative sanctions, Blacklist sanctions according company rules, be sued civilly and / or be criminally reported. B. Statement Integrity Pact 1. Will not practice Corruption, Collusion and Nepotism. 2. Will report to the authorities if they know there are indications of Corruption, Collusion and Nepotism. 3. Will follow all processes in a clean, transparent and professional manner to provide the best work results in accordance with statutory provisions C. Statement Not In Supervision of Court Our business entity and management are not under court supervision, are not bankrupt, and are not being terminated business activities D. Statement Non Blacklisting Declaration Our business entity has good performance and is not included Black List in any institution. E. Statement of Capability And Willingness to Carry Out Work 1. Able and willing to carry out the work of the PT Kimia Farma Tbk procurement facility, in accordance with the settlement period agreed upon with the employer, in this case PT Kimia Farma Tbk. 2. Able and willing to fulfill all the obligations stated in the MoU / Agreement on Procurement work by maximizing all abilities and resources to provide the best work results from preparation, implementation and completion of work F. Statement Will Not Intent to Sue Our business entity and management as well as personally will not sue PT Kimia FarmaTbk for any losses incurred (material and immaterial) both in the selection process and in the implementation of work



G. Conflict Of Interest Statement PARAF



No . 1 2 3 4 5



6 7



Indicator We are committed to preventing and overcoming conflicts of interest. Owner and/or top management concurrently holding positions in Government agencies, state officials/state organizers, or political parties. Owner and/or top management occupy or hold two or more positions in the same company. Top management holds two or more management positions in two or more different companies Owners and/or top management have a family relationship (Father/Mother, Husband/Wife, Siblings) with the management of PT Kimia Farma Tbk, and/or its subsidiaries. Owners and/or Management have a financial relationship (salary, capital) with PT Kimia Farma Tbk and/or its subsidiaries. We have a Whistle Blowing System.



Yes No



Informatio n



Thus this statement letter is made truthfully, in a conscious state without pressure from anyone. If in the future the statement submitted is not true, then we are willing to accept administrative sanctions, receive sanctions on the Black List, be sued civilly and / or be criminally reported. [place], __ [day] __________ [month] 20 __ [year] [Provider Name]  [Sign and stamp] [Full Name ]



PARAF



[LANGUAGE : ENGLISH] No. Form: Eff. Date:  



FEASIBILITY TEST FORM (DUE DILIGENCE) CORPORATE CANDIDATE PROVIDER / PARTNER / CUSTOMER NAME:



….............................................................



CORPORATE ADDRESS:



….............................................................



No Indikacator Corporate Information 1 Does the Corporation have a Articles of Association? Does the Corporation have Endorsement from the Ministry of 2 Law and Human Rights?



Yes    



No    



Explanation    



 



 



 



3



Does the Corporation have a business permit from the relevant agency?



 



 



 



4



If the corporation is not a Limited Liability Company, does it have a publication in the State Gazette?



 



 



 



5



Does Corporations have links with Government Agencies. state officials / administrators and / or political parties?



 



 



 



6 7



Does the Corporation have a Share Ownership document? Who are the shareholders structure in a corporation?



   



   



   



8



Are the Shareholders or Corporate Leaders an official / organizer of the state and / or an official / official of a political party



 



 



 



       



       



       



 



 



 



 



 



 



 



 



 



9



10



Does the Corporation have a Financial Management System? a. Explain the type of Sales b. Explain Sales Costs c. Explain the Payment method applied by the corporation Mention 5 Agencies that have worked with corporations as providers



Mention 5 Agencies that have worked with corporations as customers Anti-Bribery and Corruption Commitment 11



1



Does the top management of the corporation such as owners, directors, and commissioners have a commitment against written Bribery and Corruption?



 



 



 



2



Is there an anti-Bribery and Corruption statement that must be signed by all corporate employees as stated in the employment contract or other statement forms? (Integrity pact / Employment Contract)



 



 



 



3



Does the corporation have certain units or individuals that ensure control efforts in preventing bribery and corruption?



 



 



 



4



Has the corporation identified the risk of bribery documented?



 



 



 



PARAF



5



Does the corporation have a corporation code of ethics document that contains provisions regarding the prevention of bribery and corruption?



 



 



 



6



Does the corporation have provisions regarding gratuities?



 



 



 



7



Does the corporation have a reporting mechanism for alleged violations of the code of ethics, bribery and corruption (whistle blowing system)?



 



 



 



   



   



   



 



 



 



Corporate History 1 Has the Corporation ever been involved in criminal Corruption? Have Shareholders or Corporate Leaders ever been involved in 2 Corruption Crimes? 3



Have there been reports of bribery or corruption through the Whistle Blowing System, call center or crisis center?



 



 



 



4



Has there ever been feedback from corporate stakeholders regarding bribery or corruption through social media.



 



 



 



 



 



 



 



 



 



Management System 1 2 3



Does the Corporation Implement a Management System: A. ISO 9001B Quality Management System. ISO 22301C Business Continuity Management System. ISO 37001 Anti-Bribery Management System



Does the Corporation implement a risk management system       Mention other management systems that are implemented       STATEMENT: We hereby confirm that all information provided is correct: [Sign] VENDOR / PARTNER / CUSTOMER REPRESENTATIVE REPRESENTATIVE NAME



PARAF