Contoh Form Fmea Dan Rca [PDF]

Citation preview

ROOT CAUSE ANALYSIS Analisisterhadap KTD:…………………. Tim RCA: Ketua Anggota Diskripsisingkatkejadian:



Faktor yang menjadipencetus (trigger):



Kronologikejadian:



Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian: a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:



b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:



Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)



Rencanasolusi:



ImplementasidanTindaklanjut:



Pelaporan:



FMEA Unit kerja : Puskesmas Pusian



Tim FMEA : 1. Dr. I Wayan P Wiryawan ( Ketua ) 2. Ns. Linda L. Mongkau, S.Kep (UKP) 3. Susi Yohanis (Pendaftaran) 4. Hendri Kosegeran (Apoteker) 5. CS 6. KTU (Notulis)



Peran masing-masing ketua dan anggota : Ketua : Memimpin proses FMEA dari setiap anggotanya Anggota : Sesuai dengan tupoksinya Jadual kegiatan tim : NO KEGIATAN 1 Membentuk Tim 2 Mempelajari Kejadian 3 Menganalisa Sebab 4 Menyusun Rencana tindakan 5 Melaporkan Proses Analisis dan temuan I. Alur proses yang sekarang : 1. Dokter menulis resep



WAKTU 1 Hari 5 Hari 14 Hari 5 Hari 20 Hari



KETERANGAN



2. resep diterima pasien/keluarga pasien 3. resep 4. petugas ruang farmasi a. mempersiapkan obat b. membuat Etiket c. Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket 5. Pasien/Keluarga pasien menerima obat



II. dentifikasi Failure modes: Pelayanan obat di Puskesmas No



Failure modes



1



Tahapan kegiatan pada alur proses Dokter menulis resep



2



Petugas farmasi screening resep



3.



Validasi resep



4.



Konfirmasi dengan dokter penulis resep Penyerahan obat



Petugas apoteker gagal mendeteksi kelengkapan resep Kegagalan dalam cara penggunaan obat Kegagalan komunikasi dengan dokter



5.



Penulisan nama tidak lengkap



Kegagalan dalam penyerahan resep Petugas yang menyerahkan obat tidak kompeten



III. Tujuan melakukan alnalisis FMEA Untuk Perbaikan pelayanan Farmasi



IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap- tiap failure mode No 1.



3.



Penyebab - tidak diberikan skrining identitas, resep langsung diletakan di kotak, tidak ada komunikasi - tidak ada petugas jaga di loket penerimaan - tidak dilakukan skrining resep - tidak ada petugas jaga di loket penerimaan -Dokter salah menulis identitas pasien



4.



Beban keerja yang terlalu tinggi, tidak teliti



5.



Kurang teliti , nama yang mirip, beban kerja yang tinggi



2.



Akibat - kelengkapan resep kurang



- kelengkapan resep kurang - waktu tunggu pasien lama - akan terjadi salah interpertasi resep sehingga mengakibatkan salah dosis, salah obat, salah aturan pakai - terjadi salah pasien, tertukar obat - kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak sembuh, tidak mendapatkaninformasi



V. Identifikasi penyebab dari tiap failure mode dan upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi failure mode No Tahapan Failures Modes Penyebab Akibat Solusi proses



Indikator Mengukur keberhasialn solusi



1.



Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien



-kegagalan dalam memberikan obat - kegagalan dalam penyerahan keada pasien



Kurang teliti, nama, yang mirip, beban kerja yang tinggi



Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak sembuh, tidak mendapatkan informasi



Adanya SOP pemberian resep



Kepatuhan terhadap SOP



2.



Konfirmasi dengan doter penulis resep



Kegagalan komunikasi dengan dokter



- adanya rasa sungkan untuk adu argument dengan dokter - dokter lupa karena banyak sekali pasien



Akan terjadi salah interpretasi resep, sehingga mengakibatkan salahdosis, salah obat, salah aturan pakai



Komunikasi yang baik dengan dokter penulis resep



Kepatuhan terhadap SOP



3.



Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat



Tidak dilakukan koreksi



Kelelahan karena proses yang cukup panjang, pasien terlalu banyak



Dapat terjadi salahvobat, salah pasien, salah etiket, salah pembrian obat



Dibuatkan buku pencatatan pasien beserta tanda terima penyerahan obat



Kepatuhan terhadap SOP



VI. Matriks FMEA: No



Failure modes



Penyebab



Akibat



O S (occurr (seve ence) rity)



Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:



Alur proses yang baru:



D RPN (dete (OxSx ctabili D) ty)



Solusi



Indikator untuk validasi



Pelaksanaan:



Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi, danpelaporan