Contoh Form Fmea Dan Rca [PDF]

Citation preview

ROOT CAUSE ANALYSIS UPTD PUSKESMAS JATINEGARA Analisis terhadap KTD: INFEKSI LUKA POST HECTING Ny. A Tim RCA: Ketua Anggota



: Dr. HILMI : MUHTAMAR



Diskripsi singkat kejadian: resep Ny. A tertukar dengan resep Ny. Ani Saputra sehingga menyebabkan infeksi pada luka post hecting Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. Hari kamis merupakan hari pasaran jadi kunjungan pasien banyak 2. Keluarga pasien yang terus menanyakan obat 3. Obat Ny. Ani Sutrisna tidak di siapkan oleh apoteker atau petugas yang kompeten 4. Pada pukul 12. 15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan konsetrasi petugas obat Kronologi kejadian: Pasien Ny. Ani Sutrisna datang ke puskesmas X hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, dengan diagnosa rhinitis alergi dan mendapatkan resep dari dr. Slamet obat prednisolon 5 mg tiga kali sehari. Pada hari yang sama ada 4 orang pasien dengan nama Ani yang berobat, dan pada resep terdapat 2 resep tertulis nama Ny. Ani S Obat Ny Ani Sutrisna di siapkan dan di serahkan oleh retno yaitu petugas cleaning service, karena tenaga tehnik kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan.



Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: - Pada resep tidak di tulis identitas secara lengkap - Kurang petugas kefarmasian yang kompeten b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: - Kunjungan pasien banyak - Keluarga pasien yang tidak sabar - Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien terpeleset dan mengurangi konsentrasi kerja petugas farmasi - Banyak kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)



Manusia



Biaya Kurang petugas kefarmasian yang kompeten



Kunjungan pasien banyak



Keluarga pasien yang tidak sabar



Kesalahan Pemberian Obat Kamar mandi yang licin



tidak di tulis identitas secara lengkap



kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan



Alat Metoda



Rencana solusi: 1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan 2. Indentitas pasien pada resep dilengkapi 3. Petugas farmasi harus yang kompeten 4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing 5. Obat di beri label secara jelas dan lengkap 6. Laksanakan sistem 5 B a. Benar orang b. Benar obat c. Benar dosis d. Benar rute e. Benar frekwensi dan obat tidak expire



Implementasi dan Tindak lanjut: - Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh kepala Puskesmas - Melengkapi format Resep - Penambahan tenaga Farmasi di puskesmas



-



Penberian label obat di Apotek Mengsosialisasikan 5B



Pelaporan: Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas Kesehatan di stempel Rahasia/



FMEA Unit kerja: Laboratorium Tim FMEA: 1. Dokter fungsional 2. Petugas laboratorium 3. Petugas BP 4. Petugas Rawat Inap Peran masing-masing ketua dan anggota Jadual kegiatan tim: Alur proses yang sekarang:



Identifikasi Failure modes: Contoh: pelayanan obat di Puskesmas No 1



Tahapan kegiatan pada alur proses Menerima resep



2



Membaca resep



Failure modes Salah identitas Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas



3



Telaah resep



Salah menghitung umur Salah menganalisis internaksi obat Dst



4



Menyiapkan obat



Salah mengambil obat



Matriks FMEA: N o



Failure modes



Penyeb Akibat ab



O (occu rrenc e)



S (sev erity )



Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:



Alur proses yang baru:



Pelaksanaan:



D RPN (dete (OxSx ctabili D) ty)



Solusi



Indikat or untuk validas i



Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan