Contoh Form Rekam Medik [PDF]

Citation preview

LEMBARAN RAWAT INAP



Ruan g Nam a Umur



Tanggal



:



Tensi



:



mmH g



Tinggi Badan : cm  Berdiri



No. RM Kelamin tahun



:



Keluhan Utama



:



Perempu an



bulan hari DATA UMUM Jam :



Nadi :



X/mn Respirasi : t Berat Badan : Kg  Tidur



Kondisi Pasien saat masuk :  Mandiri Dipapah  Lainnya sal Pasien :  Praktek dokter Operasi  Lainnya Dokter Pemeriksa : Diagnosis Masuk



Laki-laki



X/mn Suhu : t



° C



SpO2 :



%



 Duduk  Tempat Tidur



 IGD



 Klinik Rawat Jalan Kamar Dokter keluarga DPJP



:



:



Alergi :  Tidak Ada  Ada................. Jenis Reaksi :............................. Alat Bantu Yang digunakan :  kacamata  Lensa Kontak  Gigi Palsu  Alat bantu dengar  Lainnya RIWAYAT PASIEN ( Penyakit Utama / Cedera / Mayor )  Hipertensi  PPOK  Infark Miokard  Asma  Stroke  TB  Penyakit parul Lainnya lainnya............................... Alkohol :  Tidak  Ada,  Berhenti Merokok :  Tidak  Berhenti Vaksinasi :  Ada,



 Ada,



 Diabetes  Kanker  Hepatitis  Kejang  Ulkus  Gangguan Jiwa  Jantung  Penyakit Ginjal  Jenis:………………………. Jumlah/ hari : …………. Jenis:………………………. Jumlah/ hari : ………….



Jenis:………………………. RIWAYAT KELUARGA  Hipertensi  Stroke



 Penyakit Jantung  gangguan Jiwa  Ginjal  Kanker gangguan Hematologi  Diabetes  lainnya



 Kejang



 TB



 Asma 



PSIKOSOSIAL Status Pernikahan :  Menikah  Belum Menikah  Duda Janda Tempat Tinggal :  Tinggal Sendiri  Tinggal Serumah  Lainnya....... Keluarga Terdekat : .......................................... Hubungan : ......................... Telp..................... Pekerjaan :  Purna waktu  Paruh waktu  Pensiun  Lainnya......... Aktivitas :  Mandiri  Tongkat  kursi roda  Tirah Baring Status Emosional :  Kooperatif  Cemas  Depresi  Ingin mengakhiri hidup ASESMEN AWAL RAWAT INAP



R ev :1 Th : 2016 ASESMEN AWAL RAWAT INAP (LANJUTAN) Ruan No. RM g LEMBARAN Nam Kelamin Laki-laki RAWAT INAP a Umur tahun bulan hari  Kesadaran  Kompos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor Koma  Koma Glasgow Coma Scale Dewasa Mata : Terbuka Spontan 4 Terbuka saat dipanggil/diperintah 3 Terbuka terhadap rangsang nyeri 2 Tidak merespon 1 Verbal : Orientasi baik 5 Disorientasi / Bingung 4 Jawaban tidak sesuai 3 Suara yang tidak dapat dimengerti 2 (erangan,teriakan) Tidak merespon 1 Pergerakan : Mengikuti perintah 6 Melokalisasi nyeri 5 Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 3 rangsang Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap 2 rangsang Tidak merespon 1 Total skor : Mata + Verbal + Pergerakan = 3 - 15 Skor :  13 -15 Ringan  9 -12 Sedang  3 -8 Berat



Perempua n  Sopor



Pemeriksaan Muskuloskeletal dan kulit (Mobilitas, Fungsi Sendi, Warna Kulit, Turgor ) Mobilitas Fungsi Sendi Extremitas Warna Kulit Turgor Permukaan kulit Kondisi Luka



Kondisi Fisik Kondisi Mental Aktivitas Mobilitas



: : : : : : :



 Normal  Normal  Normal  Normal  Normal  Normal  Ada  Tidak ada



 Dibantu :  Deformitas/atrofil  Oedemia  Pucat  Kemerahan  Buruk  Lembab  Luka  Luka  jahitan Bersih Kotor Luka



Pemeriksaan Norton Scale (resiko kulit) : 1.Sangat 2. Buruk 3. Cukup 4. Baik Buruk : 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatis 4. Kompos Mentis : 1.Tirah 2. Kursi Roda 3. Dipapah 4. mandiri Baring : 1.Imobilisas 2. Sangat 3. Agak 4. Baik



 Balutan Utuh  Ganti Balutan



i Inkontinensi a Catatan



: 1.Selalu



Terbatas



terbatas



2. Sering



3. Terkadang



4. Tidak



:



Total Skor : Pemeriksaan Aktivitas harian Dasar (ADL)



Makan/Memakan Baju Berjalan Mandi/Buang Air



: 0= Mandiri : 0= Mandiri : 0= Mandiri



1 = 25 % dibantu 1 = 25 % dibantu 1 = 25 % dibantu



2 = 50% dibantu 2 = 50% dibantu 2 = 50% dibantu



3 = 75% dibantu 3 = 75% dibantu 3 = 75% dibantu Total Skor Bagian Rehabilitasi Medis



R ev :1 Th : 2016



RSUD SULTAN IMANUDDIN, Pangkalan Bun Ruan g LEMBARAN Nam RAWAT INAP a Umur tahun bulan



No. RM Kelamin hari



ASESMEN AWAL RAWAT INAP (lanjutan)



Laki-laki



Perempu an



 Kesadaran  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Koma



Sopor



 Sopor koma



R ev :1 Th : 2016



RSUD SULTAN IMANUDDIN, Pangkalan Bun Ruan g LEMBARAN Nam RAWAT INAP a Umur tahun bulan



No. RM Kelamin hari



ASESMEN AWAL RAWAT INAP (lanjutan)



Laki-laki



Perempua n



RSUD SULTAN IMANUDDIN, Pangkalan Bun Ruan g LEMBARAN Nam RAWAT INAP a Umur tahun bulan



No. RM Kelamin



Laki-laki



Perempu an



hari



ASESMEN AWAL RAWAT INAP (lanjutan)



ASESMEN RISIKO JATUH MORSE faktor risiko



skala



poin



skor



pasien riwayat jatuh



ya



25



tidak



0



diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)



ya



alat bantu



Berpegangan pada perabot



30



tongkat/alat penopang



15



15



tidak



0



tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring terpasang infus



ya tidak



gaya berjalan



0



terganggu



20



lemah



10



normal/tirah baring/imobilisasi status mental



0 20



0



sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki sadar akan kemampuan diri sendiri



15 0 Total



Kategori: Risiko tinggi ≥ 45



Risiko sedang 0 – 24



RSUD SULTAN IMANUDDIN, Pangkalan Bun Ruan g FORMULIR Nam TRANSFER PASIEN INTRA RS a Umur tahun bulan



25 – 44



Risiko rendah



No. RM Kelamin



Laki-laki



hari



Tanggal Masuk : _______________________________ Jam : _________________ DPJP : ___________________________________________________________ Diagnosis Masuk : _____________________________________________________



Perempua n



I. PEMERIKSAAN FISIK



Keadaan Umum : ………………………………………………………………………………………. Kesadaran : ……………………………………………………………………………………….. Tanda Vital : Tensi : …… mmHg Nadi : … x/ menit Respirasi : …… x/menit Suhu : …. 0C Keluhan : ……………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………… Alasan Pindah Ruangan : ………………………………………………………………………………



II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS YANG SUDAH DILAKUKAN



Laboratorium : ………………………………………………………………………………………….. EKG Foto Cranium Foto Toraks Foto Abdomen Lain-lain



III.TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN



…………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….



IV. PEMBERIAN TERAPI



Infus : …………………………………………………………………………………………………………. Obat Injeksi : 1. ………………………………………………… 2. ………………………………………………… 3. ………………………………………………… Obat Oral : 1. ………………………………………………… 2. ………………………………………………… 3. …………………………………………………



4. ……………………………………………………….. 5. ………………………………………………………. 6. ………………………………………………………. 4. ……………………………………………………….. 5. ………………………………………………………. 6. ……………………………………………………….



Lain-lainnya : ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. Yang Menyerahkan Menerima



(__________________________)



Mengetahui



Yang



(___________________________) (_______________________)



RSUD SULTAN IMANUDDIN, Pangkalan Bun Ruan g LEMBARAN Nam RAWAT INAP a Umur tahun bulan



No. RM Kelamin



Laki-laki



Perempua n



hari



CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Tangga l



Jam



Profesi



Catatan



Nama dan Tanda Tangan