Contoh Formulir Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

RM RJ 01



RUMAH SAKIT JANNAH JL. SUKA JAJAN NO. 3 CILACAP, TELP (0123)456789 Email : [email protected]



FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN No. RM:



Nama : ____________________ Tempat/Tgl.Lahir : ______, ____ / ____ /____ (Tgl/Bln/Thn) Umur : ____ Jenis Kelamin: L/P Alamat : ___________________RT____ RW____ Kel/Desa _____________Kec. _________ Kota/Kab_____________Kode Pos _____ Telepon______________HP __________ Agama



:



Status Perkawinan :



1. Islam 4. Budha 1. Kawin



2. Katolik 5. Hindu



3.Protestan 6. ________ Lainnya 2. Tidak Kawin



Cara Kunjungan 1. Datang Sendiri 2. Rujukan Rumah Sakit Lain 3. Rujukan PUSKESMAS 4. Dikirim Dokter / Klinik 5. Kasus Polisi 6. __________________ Lainnya



Cara Pembayaran 1. Umum 2. Jasa Raharja 3. BPJS 4. Jamkesda 5. ______________ Lainnya Nama Penanggung Jawab : _______________________________________ Alamat Penanggung Jawab : ___________________________RT ___ RW___ Kel/Ds_______________ Kec ______________ Kota/Kab_____________ Kode Pos__________ Telepon______________HP _______________ Pekerjaan



Tanggal Berobat



:



Poliklinik



1. PNS 4. Mahasiswa 2. Swasta 5. Pelajar 3. Wiraswasta 6._________ Lainnya



Catatan: T, N, R, S, BB, Lab dan Anamnesa



Pemeriksaan Klinik & Diagnosa



Terapi dan Tindakan



TT dan Nama Jelas Dokter



*) Pilih salah satu dengan mengisikan angka pada kosong



Halaman 1 dari 1



RM RJ 01



RUMAH SAKIT JANNAH JL. SUKA JAJAN NO. 3 CILACAP, TELP (0123)456789 Email : [email protected]



Halaman 1 dari 1