Contoh Informed Consent PKM [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN



KECAMATAN BACAN TIMUR TENGAH UPTD PUSKESMAS BIBINOI Jln. Supanji Desa Bibinoi Kode Pos 97791 Telpn ( 0927 ) 0000 Faks ( 0927 ) 0000



PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



:......................................................... Umur



Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan



Pekerjaan



No. KTP/ SIM :......................................................... No. Telp Alamat



:............... tahun :......................... :.........................



:.............................................................................................................



Dengan ini menyatakan -PENOLAKAN- untuk dilakukan tindakan kedokteran : ............................................................................................................................., terhadap : Nama Pasien



:..............................................................................................



Jenis kelamin



: Laki-laki/ Perempuan



Alamat



:................................................................................................



No. Rekam medis



:..............................................



Umur



:............... tahun



Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/ Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Anak/ Lain-lain Saya telah menerima penjelasan dan informasi tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan termasuk indikasi tindakan, tata cara, tujuan, manfaat, resiko dan komplikasi yang mungkin akan timbul. Atas penolakan saya terhadap tindakan kedokteran ini, jika terjadi sesuatu hal yang tidak diharapkan pada pasien, saya tidak akan menuntut pihak puskesmas termasuk dokter/ petugas kesehatan. Bibinoi, Tanggal ........................................, Pukul..................... Yang menyatakan,



Dokter Pelaksana Tindakan,



Tanda tangan & Nama Jelas



Tanda tangan & Nama Jelas



Saksi : 1. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas) 2. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas)



NOTE : Coret yang tidak perlu



PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN



KECAMATAN BACAN TIMUR TENGAH UPTD PUSKESMAS BIBINOI Jln. Supanji Desa Bibinoi Kode Pos 97791 Telpn ( 0927 ) 0000 Faks ( 0927 ) 0000



PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



:......................................................... Umur



Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan



Pekerjaan



No. KTP/ SIM :......................................................... No. Telp Alamat



:............... tahun :......................... :.........................



:.............................................................................................................



Dengan ini menyatakan -PERSETUJUAN- untuk dilakukan tindakan kedokteran : ............................................................................................................................., terhadap : Nama Pasien



:..............................................................................................



Jenis kelamin



: Laki-laki/ Perempuan



Alamat



:................................................................................................



No. Rekam medis



:..............................................



Umur



:............... tahun



Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/ Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Anak/ Lain-lain Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin akan timbul. Saya juga memahami bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Bibinoi, Tanggal ........................................, Pukul..................... Yang menyatakan,



Dokter Pelaksana Tindakan,



Tanda tangan & Nama Jelas



Tanda tangan & Nama Jelas



Saksi : 1. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas) 2. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas)



NOTE : Coret yang tidak perlu



PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN



KECAMATAN BACAN TIMUR TENGAH UPTD PUSKESMAS BIBINOI Jln. Supanji Desa Bibinoi Kode Pos 97791 Telpn ( 0927 ) 0000 Faks ( 0927 ) 0000



PERSETUJUAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



:.........................................................



Umur



:............... tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki/ Perempuan



Pekerjaan



:.........................



No. Telp



:.........................



No. KTP/ SIM :......................................................... Alamat



:....................................................................................................................



Adalah bertindak sebagai diri saya sendiri/ Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Anak/ Lain-lain dari pasien: Nama



:..............................................................................................



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



:........................................................................................................



No. Rekam medis



:..............................................



Umur



:............... tahun



Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KELUARGA BERENCANA dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan tindakan keluarga berencana yaitu: Suntik KB/ Pemasangan Implant/ Pelepasan Implant/ Pemasangan IUD/ Pelapasan IUD/ ................................................................................... Pernyataan ini kami buat dengan sepenuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya. Bibinoi, Tanggal ........................................, Pukul..................... Yang menyatakan,



Bidan Pelaksana Tindakan,



Tanda tangan & Nama Jelas



Tanda tangan & Nama Jelas



Saksi : 1. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas) 2. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas)



NOTE : Coret yang tidak perlu