Contoh Kasus PTO 3 [PDF]

Citation preview

PEMANTAUAN TERAPI OBAT Nama Pasien : SM No. RM : 0006-70-xx Jenis Kelamin : Perempuan Umur / Tanggal Lahir: 23 Tahun / 23 November 1996 Diagnosa : Malignant neoplasm of brain, unspesified Berat badan : 60 Kg Langkah-Langkah PTO 1. Identifikasi mengapa pasien dirawat/berobat? Masalah kesehatan pasien: KELUHAN UTAMA Tidak ada keluhan (Operasi terjadwal CPA tumor pro CTR) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Operasi terjadwal CPA (cerebellopontine angle) tumor pro CTR, Malignant neoplasm of brain, unspesified RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT DAN ALERGI (Dari Rekonsiliasi 1) Nama Obat Aturan Lama Pemakaian Pakai Paracetamol Jika perlu Alergi Obat Nama Obat Tidak ada



Manifestasi Alergi -



2. Review riwayat pengobatan dan sosial lainnya(data diperoleh dari rekam medis atau wawancara pasien/keluarga pasien) RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU, KELUARGA, & SOSIAL Riwayat penyakit : operasi tumor CPA November 2019 di RS PON Terdahulu Perawatan di RS Operasi



: RS PON : Kraniotomi Removal Tumor > 4 jam (21-11-2019) Operasi Golongan Khusus 2 dengan penyulit, Variasi Anatomi yang Tidak lazim dan Sulit: Kasus Reoperasi (04-02-2020) Kraniotomi removal tumor < 6 jam (04-02-2020) Lepas jahitan panjang (> 5 / multipel di beberapa tempat) (13-02-2020) Kraniotomi removal tumor < 6 jam (16-07-2020) Operasi Golongan Khusus 1 dengan penyulit : Kasus Reoperasi (16-072020) Kraniotomi removal tumor < 6 jam (16-07-2020) Operasi Golongan Khusus 1 dengan penyulit : Kasus Reoperasi (16-072020) penyakit : -



Riwayat keluarga Riwayat sosial



Pekerjaan



: Pelajar/Mahasiswa



Kebiasaanmerokok



: Tidak dicantumkan



Konsumsialkohol Seks bebas Penyalahgunaanobat



: Tidak dicantumkan : Tidak dicantumkan : Tidak dicantumkan



3. Penilaian hasil tes (laboratorium, radiologi, fisik, EKG treadmill) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Tanggal Pemeriksaan TTV  Normal 14/07 15/07 16/07 17/07 18/07 19/07 35.9 (06:50) 36.536.3 36.7 37.1 36 Suhu 36.9 37.5 (20:19) (06:38) (06:42) (06:26) 37.6 (19:08) 90/64 97/70 127/85 129/81 110/70 TD 120/80 110/80 (20:19) (06:38) (06:50) (06:42) (06:26) 16 16 15 14 17 RR 12-20 16 (20:19) (06:38) (06:50) (06:42) (06:26) 89 (06:50) 82 105 93 (06:38) (11:27) (06:42) 88 70 Nadi 60-100 105 90 (20:19) 116 (06:26) 101 (14:01, (19:08) (12:56) 20:26) 108 (23:29)



20/07



21/07



22/07



35.7 (06:26)



36.3 (05:55)



36.5 (05:31)



120/80 (06:26) 16 (06:26)



100/70 (05:55) 16 (05:55)



110/70 (05:31) 16 (05:31)



64 (06:26)



80 (05:55)



62 (05:31)



Pemeriksaan Laboratorium Hasil Lab



Normal



Natrium Kalium Klorida Ureum Kreatinin eGFR Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Retikulosit Relatif Retikulosit Absolut



136–146 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L 98-106 mmol/L 16.6-48.5 mmol/L 0.76-1.17 mg/dL ≧ 90 13.0-16.0 g/dL 40-48% 4.5-5.5 juta/μL



MCV



82-92 fL



MCH MCHC RDW-CV Leukosit Basofil Eosinofil Neutrofil Batang



27-31 pg 31-36% 12.2-14.6% 5.0-10.0 10^3/μL 0-1% 1-3%



15/07 141 4.6 105 13.7 0.54 133.4 12.1 36 4.1



Tanggal Pemeriksaan 16/07 17/07 141 4.6 113 14.6 0.45 141.7 12.3 35 4.2



20/07



11.0 32 3.8



0.5-2.0%



3.0



2.8



2.1



2.4-11.0 x 10^4 /μL



12.5



11.5



8.0



2-6%



87



84



85



29 34 14.7 4.6 0 1



29 35 14.3 5.2 0 0



29 34 13.6 7.3 0 0



0



0



0



Neutrofil Segmen Limfosit Monosit Trombosit Absolute Lymphocyte Count Netrofil Limfosit Ratio pH darah pCO2 pO2



50-70%



62



92



82



20-40% 2-8%



29 8



11 7



150-400 ribu/μL



291



6 2 312 (1) 330 (2)



1.0-4.0 x10^3/μL



1.33



0.68



0.80



< 3.13



2.14



15.33



7.45



321



7.45 30 225



7.35-3.45 35.0-45.0 mmHg 83-108 mmHg



Bikarbonat (HCO3)



21.0-28.0 mmol/L



21



Total CO2 Saturasi O2 Kelebihan Basa



23.0-27.0 mmol/L 95.0-98.0% -2.0- +98.0 mEq/L



22 99.8 -1.5



PemeriksaanMikrobiologi Uji Nilai Normal -



Hasil



Interpretasi



4. Obat yang digunakan saat ini Penggunaan Obat Saat Ini Obat Ceftriaxon (RM) Powder, For Injection Solution Paracetamol (RM) 100 mL Infusion 1 Gm/100 Ml Ondansetron Solution, Injection 4 Mg Ketorolac Solution, Injection 30 mg/ mL Transamin (RM) Solution, Injection 500 Mg/5 mL Methylpredniso lone Powder, For Injection Solution 125 Mg



Regimen



15/07



16/07



Tanggal Pemberian 17/07 18/07 19/07 20/07 V



V



V



10:00, stop



3x1 bot IV



V



V



V



stop



Prn 1 amp



V



V



Pagi, stop



V



06:00, 14:00, stop



2x2 vial (ok)



3X1 amp (ok)



3x1 amp



3x1 vial



22:00



22:00



V



22:00



06:00, 14:00, STOP



mlm



V



V



V



V



21/07



03:00, 11:00, STOP



22/07



Paracetamol Tablet 500 Mg Omeprazol (Rm) Powder, For Injection Solution Sucralfate 100 Ml Suspension 500 Mg/5 mL Cefixime Capsule 200 Mg Ringer Laktat Sanbe 500 mL Infusion Lactulosa syrup 3.3355 g/60 ml



3x1 tab PO (5 hari)



V



V



V



V



2x1 vial



V



V



V



06.00 STOP



3x10 ml PO (ok)



V



V



V



V



V



V



V



V



Stop



2x1 cap PO 2x1 bag tiap 12 jam 3x15 ml



V



V